E-post: oyvind.stople.sivertsen@tidsskriftet.no
Øyvind Stople Sivertsen er allmennlege i spesialisering og medisinsk redaktør i Tidsskriftet.
Lettvintlegene
01.02.2020
Splittelsen mellom legene som jobber på i det private og de som ikke gjør det, er noe jeg ikke hadde sett for meg da jeg startet i en dropin klinikk for et år siden. Jeg hadde heller ikke sett for meg at redaktøren for det mest respekterte medisinske tidsskriftet i Norge skulle bruke tid og ressurser på å dele til alle leger i Norge følgende:
"Det er lett å henfalle til moralisering over kollegers bruk av legetittelen og utnyttelse av pasienters betalingsvillighet. Men det er vanskelig å se noe reelt høyere edlere motiv hos tilbyderne av visse typer private helsetjenester."
Jeg forstår at det ikke er lett å se rollen en person har på sin arbeidsplass når man ikke har vært der selv. At de som ikke har vært der, ikke kan se for seg hvor takknemlig en pasient kan være for å bli behandlet uten å måtte bytte fastlege. Hvor mye de har på hjertet som ikke kan vente i 2-3 uker på å snakke om noe de allerede har kviet seg for å ta det opp med en lege over lengre tid. Det er heller ikke lett å se for seg den utenlandske pasienten som kan komme på en dropin klinikk istedenfor å vente i 6 timer på sin tur på legevakten. Jeg skjønner det.
Men, alle leger skal være enige i at man ikke skal gjøre skade. Leger skal helbrede, lindre og trøste. Pasienten skal behandles med omsorg. Det er meg veldig forunderlig at det er så vanskelig for leger å behandle en annen lege likt.
Nå syns jeg det er på tide at man kan behandle hverandre med omsorg. Det er lett å peke fingre, men å gjøre noe aktivt for å samle helsevesenet det er det vanskelige. Det private er nok kommet for å bli. Veien videre er antageligvis ikke å belære de legene som prøver seg fram her.
06.02.2020
Sivertsen skriver om det han kaller «lettvintlegene». «Mange synes det er en god idé å betale en ukjent lege tre ganger prisen for en oppgave fastlegen egentlig kan løse. Hvordan kom vi dit?», spør han. Ikke bare er spørsmålet unyansert. Han svarer heller ikke på det.
I innlegget avdekkes et gjennomgående negativt syn på nye tjenester, der alle skjæres over én kam. Det legefaglige trekkes i tvil, og det hevdes at helseangst og profitt er det eneste som driver disse tjenestene. Den har vi hørt før.
Kanskje bør forfatteren ta en runde til i tenkeboksen. Ikke bare svartmaler han hundrevis av yrkesstolte kollegaer som jobber som del av de nye legetjenestene – leger som til daglig jobber på sykehus, som fastleger og på legevakter (det er nemlig de samme legene). Innlegget fordummer også pasientene.
La oss heller anta at folk tar gjennomtenkte valg. Hvorfor velger noen å betale for tjenester, som ellers er helt eller delvis dekket av det offentlige? FHIs brukerundersøkelse gir et hint: «Ut fra pasientenes perspektiv er det et større forbedringspotensial når det gjelder tilgjengelighet; mange synes ikke ventetiden for å få time eller ventetiden på venterommet er akseptabel» (1). Kanskje er det ikke helseangst, som forfatteren hevder, men tilgangen til legetime som driver fremveksten av nye tjenester.
Man kan også undre om helsevesenet har holdt følge med befolkningens forventninger. Mens selve medisinen har tatt sjumilssteg, har tjenestene stått på stedet hvil. Nye tjenester vokser frem som et konkret svar, og noen velger altså å benytte seg av dem.
Er det problematisk at noen bruker Hjemmelegene? Nei, nye, seriøse helsetjenester er et supplement til et allerede godt helsevesen. Innlegget beskriver nye tjenester som om de er fastlegenes største trussel. Sannheten er en annen, de verken kan eller vil erstatte fastlegene. De er neppe store trusselen heller. Årlig gjennomføres nærmere 16 millioner konsultasjoner hos fastleger og legevakter (2). Jeg vil anslå at private tjenester – hvis man summerer hjemmebesøk, video og drop-in – maks utgjør et par prosent av disse.
Forfatteren hevder at konsultasjonene i det private markedet er unødvendige, og generaliserer igjen: «Alle er problemstillinger som kunne ha ventet. Alle er problemstillinger som fastlegen kunne løst».
Vår erfaring er en annen. Problemstillingene ligner de vi ser på legevakt og fastlegekontor. Cirka 60 prosent av våre pasienter er eldre eller småbarn. De bruker oss fordi hjemmebesøket, som før var en vesentlig del av det offentlige tilbudet, nesten er borte.
Jeg er ikke uenig i alt Sivertsen skriver. Når han skriver “Bør vi leger i større grad se oss selv litt i kortene og tenke mer på hvordan vi verner om vår rolle og vårt faglige rykte? […] en viktig forutsetning for å kunne yte helsehjelp er tilliten befolkningen har til leger» – så kunne jeg ikke vært mer enig.
I Hjemmelegene er vi opptatt av vårt faglige rykte, og tilliten hos pasienter. Uten den, har vi ikke livets rett. Men vi opplever et pasient-tilfang som vokser dag for dag. Tilbakemeldingene vi får fra tusenvis av pasienter viser at vi definitivt har livets rett, som et supplement til et godt helsevesen.
Referanser:
1. Folkehelseinstituttet. Pasienterfaringer med fastlegen og fastlegekontoret i 2018/19. 2019.
2. SSB. Allmennlegetjenesten. https://www.ssb.no/helse/statistikker/fastlegetj. Lest 6.2.2020.
06.02.2020
I Øyvind Stople Sivertsens leder «Lettvintlegene» leser vi om at mange nå synes det er en god idé å droppe fastlegen til fordel for private leger. Den medisinske redaktøren stiller spørsmålet: «Hvordan kom vi dit?».
Aldri før har det vært så store problemer med rekruttering av yngre kolleger inn i det som skal være fundamentet for all helsehjelp i Norge. Antall kommuner som har store problemer med å få rekruttert fastleger, er mer enn firedoblet på to år. Medisinstudentene søker andre alternativer.
Sivertsen skriver at Norge har en av verdens best utbygde primærhelsetjenester. Faktum er at fastlegeordningen vakler. En måned etter at Dr.Dropin åpnet sin første klinikk gjennomførte Forbrukerrådet en undersøkelse som viste at fire av ti pasienter må vente mer enn fem dager før de får time hos fastlegen. Forbrukerrådet kalte det et lovbrudd.
Kjernen i argumentasjonen til Sivertsen er at Dr.Dropin utnytter betalingsvilje og helseangst ved å tilby en tjeneste skapt rundt pasientens behov og livssituasjon. Ok, vi har en lav og fast pris. Legene våre har ingen insentiver om å gjøre undersøkelser, prosedyrer eller gi behandling når det ikke er indikasjon for det – de får betalt det samme uansett. Vi har kort ventetid og er åpent tidlig og sent. Ja, det stemmer faktisk at vi har skapt en legetjeneste rundt pasientens behov og livssituasjon.
Og ja, det stemmer at mange plager som folk opplever i hverdagen er selvbegrensende og strengt tatt ikke trenger en vurdering av lege eller annet helsepersonell. Det skjer av og til. Dette er tilfellet hos Dr.Dropin, på samme måte som på fastlegekontoret. Da gjør vi det samme som fastlegene gjør – trygger og opplyser. Når Sivertsen kritiserer Dr.Dropin og peker på problemstillinger som kunne ventet, så plasserer han også pasientene i monsterrollen. Fortjener de det?
Sivertsen frykter videre at fastlegehverdagen i fremtiden vil bestå av utelukkende tidkrevende oppgaver med dårlig betaling fordi aktører som Dr.Dropin tar unna enkle problemstillinger. Vi tror ikke det. Vi ser på fastlegeordningen som fundamentet i primærhelsetjenesten. Men slike holdninger som Siversten representerer – preget av frykt for endringer og for lite fokus på pasientens behov – bidrar til å tære videre på fastlegeordningen.
Da fastlegeordningen startet opp ved starten av millenniet, var den basert på et samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet, Kommunenes Sentralforbund (KS) og Legeforeningen. Hva skjedde egentlig med dette trepartssamarbeidet? Det er enorm forskjell på hva folk forventer og hva den offentlige primærhelsetjenesten klarer å levere. Det bør være et mye større problem enn at en liten brøkdel pasienter velger å benytte Dr.Dropin.
Fastlegene gjør så godt de kan, men er sviktet av sine egne ledere. Legeforeningen må spørre seg om den kan gjøre mer for å modernisere primærhelsetjenesten og forsvare sine medlemmers rettigheter. Uholdbare lange arbeidsdager, økte krav til dokumentasjon, stadig nye arbeidsoppgaver og lav lønnsvekst. Hvordan kom vi dit?
07.02.2020
Jeg har vært lege i 40 år. Mine første år i spesialisthelsetjenesten, deretter over 20 år som allmennpraktiker/fastlege og de siste 15 årene som kommuneoverlege i en middels stor by på det sentrale Østlandet. Jeg er stolt spesialist i begge fag
Som frisk pensjonist fra 2019 kjedet jeg meg litt, og savnet et arbeidsmiljø og pasientkontakt. En gammel legevenn driver Helsetelefonen AS og jeg har nå arbeidet der 2 dager i uken i ett år. Helsetelefonen har kontrakt med store forsikringsselskap, interesseorganisasjoner og bedrifter. Medlemmene der kan ringe oss gratis, for andre koster en telefonkonsultasjon kr. 350. Alle henvendelser til Helsetelefonen går først til sykepleiere som arbeider i et algoritmesystem. Hvis pasienten ønsker eller trenger å snakke med lege, ringer vi dem opp. Vi tilbyr også videosamtaler, men det er sjelden ønsket.
Først litt om reglene i Helsetelefonen: Vi skriver ikke ut A eller B preparater. Vi skriver kun korte sykmeldinger og bare i arbeidsgiverperioden, det vanligste er 1-2 dager og nesten aldri over 1 uke. Vi skiver kun ut antibiotika ved ukompliserte cystitter (se retningslinjen fra HDir) og ved tegn på bakterielle konjunktivitter.
Det meste av vårt arbeid dreier seg om rådgiving i forhold til enkle symptomer og sykdommer, både psykiske og somatiske. Vi gir også råd i forhold til helsevesenet, og særlig da om det er nødvendig med annen legekontakt. Veldig ofte er det ikke det. Vi henviser også pasienter med behandlingsforsikringer til private spesialisthelsetjenester.
Ett år som lettvintlege har også gitt meg et helt nytt innsyn i fastlegeordningen. De aller fleste fastlegene driver med bra servicegrad, men eksemplene på det motsatt har vært altfor mange. Forkjølte elever må møte opp hos legen og betale kr. 200 for legeattest, pasienter med influensa må også møte opp for å få korte sykmeldinger. Dette gjelder også hos fastleger som kjenner pasientene og familiene godt. Noen som har tenkt over smittepotensialet? Ventetid er også ett stor problem, det synes som mange fastleger har lagt bort all prioritering.
Jeg er også bekymret for todeling av helsetjenestene. Men det viktigste for å hindre dette er å forbedre fastlegeordningen og komme vekk fra New Public Management i spesialisthelsetjenesten.
Jeg har et forslag. Hva med å la slike som meg ta telefonvakt på fastlegekontoret, i hvert fall på litt større sentre? Vi kunne da bruke normaltariffen, gi råd, utstede attester og gi kortvarige sykmeldinger, fornye resepter og bidra i prioriteringene. Og husk, de som ringer oss er mye mer vant til høy servicegrad i sine yrker. Så det er ikke bare kunnskapsløshet og helseangst som gjør at de ber om raske råd.
07.02.2020
Gratulerer med denne analysen. Den gjorde meg glad, på et vis. Vi er flere! Kjenner litt på "som jeg skulle sagt det selv" men det stemmer ikke helt. Du sier det mer krystallklart og velformulert og minner oss på essensen av det vi driver med. Dette må du se å sagt like høyt og tydelig ikke bare her på hjemmebane, men på alle bortebaner der du ferdes!
09.02.2020
Medisinsk redaktør Øyvind Stople Sivertsen påpekte nylig at tilbydere av private helsetilbud i primærhelsetjenesten «skummer fløten», dvs. tar seg av enkle medisinske problemer og helseangst. Dermed sitter fastlegene igjen med de komplekse og vanskelige medisinske problemstillingene. Sivertsen har fått tilsvar av tre leger som jobber ved private helsetilbud. På ulikt vis argumenterer de utfra et felles premiss: Det egentlige problemet i den offentlige helsetjenesten er at fastlegeordningen er utdatert og ikke svarer til befolkningens forventninger og behov. I et forsøk på legitimere dette premisset vises det blant annet til Forbrukerrådets undersøkelser om ventetider for time hos fastlegen som konkluderer at «mange synes ikke ventetiden for å få time eller ventetiden på venterommet er akseptabel». Slik vi ser det, er det grunnleggende spørsmålet, som så langt ikke har blitt løftet, om det er riktig at pasienten skal definere hvordan god medisin bør praktiseres? Skal helsetjenesten være organisert etter pasientens subjektive behov for hjelp?
Vi vet at det er et overforbruk av helsetjenester. Vi vet også at tilbyder-styrt etterspørsel eksisterer i alle deler av helsetjenesten. Helsesektoren bør jobbe med å redusere en utvikling der helsetjenesten eller legen tilbyr tjenester som ikke vil profittere pasienten, men snarere helsetjenesten eller legen. Hvordan kan de private legene hevde, annet enn med anekdotisk erfaring, at de ikke er med på å genere en etterspørsel, skape et marked basert på forventinger og ønsker, som kun de selv er i stand til å tilfredsstille?
Ideen om at «pasienten vet best» og at offentlige tjenester primært er til for å tilfredsstille den enkeltes behov – og aller helst med en gang – er uttrykk for vår tids rådende ideologi: nyliberalismen. I dette rammeverket er helsetjenester omskrevet til vare, pasienten til kunde og helsearbeideren blir målt på grad av service. Denne ideologien utfordrer to prinsipper som har vært grunnleggende for norsk helsevesen. For det første, prinsippet om faglig autonomi, dvs. at det er helsearbeideren som definerer hvilke behov som haster og ikke. For det andre, prinsippet om at helsetjenestene skal utarbeides som sosiale fellesskapsløsninger, dvs. at helsetjenesten skal komme alle til gode og spesielt fange opp sosialt marginaliserte grupper, enten er det er rusmiddelbrukere, arbeidsløse eller fattige. For hvilken del av befolkningen tror de private legene det er de tjener? Sagt annerledes: Hvilken del av befolkningen har ikke råd til å betale 600–1300 kroner for en konsultasjon? Det er ikke den mest velbemidlede delen av befolkningen som har størst behov for helsetjenester. Med andre ord er de private helsetilbudene med på fremme ulikhet i helsetilbudet og opprettholde sosiale skiller: Er du frisk og rik får du raskere hjelp enn om du er syk og fattig.
Vi hilser velkommen en debatt om fremtidig organisering av helsetjenesten. Diskusjonen om lettvintlegene er i grunnen en diskusjon om hva leger skal bruke tiden sin på, hvordan vår praksis kan redusere eller øke forskjeller og hvilke visjoner vi har for fremtidens primærhelsetjeneste.
Kommentarer