| Tidsskrift for Den norske legeforening

Får kvinner nok informasjon til å ta informerte valg ved mammografiscreening?

Originalartikkel

Samfunnsmedisin

Bjørn Hofmann Om forfatteren

Se alle artikler

Bjørn Hofmann

E-post: bjoern.hofmann@ntnu.no

Institutt for helsevitenskap

NTNU Gjøvik

Senter for medisinsk etikk

Universitetet i Oslo

Bjørn Hofmann er professor i medisinsk filosofi og etikk og forsker og underviser innenfor medisinsk filosofi, etikk, vitenskapsteori og teknologivurdering.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har vært medlem av en uavhengig ekspertgruppe som har gitt innspill til Kreftregisteret i forbindelse med revisjonen av informasjonen for Mammografiprogrammet 2015–17. Innholdet i denne artikkelen er forfatterens eget og ikke uttrykk for Ekspertgruppen, Kreftregisteret eller Mammografiprogrammets analyser eller vurderinger. Kreftregisteret har publisert en egen omfattende rapport om prosessen.

Kommentarer

(4)

Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Misvisende og tendensiøst om informasjon i Mammografiprogrammet

02.03.2020

Solveig Hofvind, Gunhild Mangerud, Giske Ursin

Om forfatterne

Solveig

Hofvind

Forsker og leder av Mammografiprogrammet

solveig.hofvind@kreftregisteret.no

Interessekonflikt:

Nei

Gunhild

Mangerud

Rådgiver

Kreftregisteret

Giske

Ursin

Direktør

Kreftregisteret

Professor i medisinsk etikk, Bjørn Hofmann, har utført en innholdsanalyse av informasjonsmaterialet i Mammografiprogrammet (1). Han konkluderer med at det ikke gis tilstrekkelig informasjon til at kvinner kan ta informerte og selvstendige valg om deltakelse. Konklusjonen bygger på sviktende grunnlag hvor viktig informasjon er utelatt.

Hofmann påstår at kvinnene ikke får informasjon om overdiagnostikk. Det er feil. Kvinnene har blitt informert om overdiagnostikk via invitasjonsbrevet siden 2009.

Informasjonen kvinnene mottar i dag har bred omtale av overdiagnostikk, både i brevet og på nettsidene. Overdiagnostikk omtales blant annet i brevet, med uthevet overskrift: «Ved mammografiscreening kan det oppdages saktevoksende kreftsvulster som aldri ville blitt store nok til å gi symptomer eller bli til fare for liv og helse [...]. Dette kalles overdiagnostikk, og må ikke forveksles med feil diagnose. [...]»

Alle tall om nytte og ulemper ved deltakelse i programmet er utførlig beskrevet på Kreftregisterets nettsider. Tema er komplekst, og kvinner i målgruppen til programmet har gitt tydelig uttrykk for at de ikke ønsker informasjon om anslagene i brevet (2). En utfordring med overdiagnostikk er at det ikke kan telles. Forskere må gjøre en rekke antakelser for å beregne anslag, og disse spriker kraftig. Forskningsrådets evaluering anslår at 15-20% av de screenede kvinnene ble overdiagnostisert (3), mens nyere studier anslår vesentlig lavere estimater (4, 5). Små, saktevoksende svulster uten spredning, som kan oppfattes som overdiagnostikk, påvises både i og utenfor screeningprogrammet og utgjør kun en liten andel av all brystkreft som påvises hvert år – anslagsvis 15% eller mindre (upubliserte data fra Kreftregisteret).

Kommentaren om overdiagnostikk er kun en av flere misvisende fremstillinger i artikkelen. Vi forundres også over at sammenblanding og feilaktig bruk av begreper og ensidige (og dels feil) valg av kilder ikke er fanget opp av fagfeller eller redaksjonen.

Det kan virke som om verken Hofmann, fagfeller eller redaksjonen har lest dagens faktaark som kvinnene får med invitasjonsbrevet, eller Kreftregisterets beskrivelser av nytte og ulemper på nettsidene. Vi håper å inspirere interesserte til selv å lese på www.kreftregisteret.no/mammografi, hvor alt informasjonsmateriell ligger.

Litteratur:

1. Hofmann B. Får kvinner nok informasjon til å ta informerte valg ved mammografiscreening? Tidsskrift for den Norske laegeforening 2020;140(3).
2. Hofvind S et al. Prosjektrapport: Revisjon av informasjonsmateriellet i Mammografiprogrammet. Oslo: Kreftregisteret, 2019.
3. Research-based evaluation of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Oslo: The Research Council of Norway, 2015.
4. Lund E et al. No overdiagnosis in the Norwegian Breast Cancer Screening Program estimated by combining record linkage and questionnaire information in the Norwegian Women and Cancer study. Eur J Cancer 2018;89:102-12.
5. Beckmann K et al. Estimates of over-diagnosis of breast cancer due to population-based mammography screening in South Australia after adjustment for lead time effects. J Med Screen 2015;22:127-35.

Misvisende og tendensiøst fra Mammografiprogrammet

09.03.2020

Bjørn Hofmann

Om forfatteren

Bjørn

Hofmann

Professor

b.m.hofmann@medisin.uio.no

Interessekonflikt:

Nei

Under tittelen «Misvisende og tendensiøst om informasjon i Mammografiprogrammet» kommenterer leder av Mammografiprogrammet Solveig Hofvind, rådgiver Gunhild Mangerud og direktør for Kreftregisteret Giske Ursin min artikkel (1). I artikkelen viser jeg hvordan informasjonen fra Mammografiprogrammet har blitt vesentlig forbedret fra 1996 til 2017. Det er ikke dette Hofvind, Mangerud og Ursin finner «misvisende og tendensiøst». De hevder at «Hofmann påstår at kvinnene ikke får informasjon om overdiagnostikk». Det er feil.

I artikkelen skriver jeg: «Overdiagnostikk blir nevnt først i 2009, men det informeres ikke om omfanget av dette, heller ikke i 2017» og «[d]et mangler blant annet relevante estimat for ulempene, særlig om overdiagnostikk.» Jeg påstår altså ikke at Mammografiprogrammet ikke informerer om overdiagnostikk, men at de ikke informerer om omfanget.

I Forskningsrådets uavhengige rapport av 2015 er det opplyst at Mammografiprogrammet samlet sett gir omtrent fem overdiagnostiserte tilfeller for hvert unngått dødsfall av brystkreft (2). Dette fikk ikke de inviterte kvinnene informasjon om i 2017, og det får de heller ikke informasjon om i dag.

Videre hevder Hofvind, Mangerud og Ursin at «overdiagnostikk …. ikke kan telles». Det er overraskende, siden de selv viser til slike tall i sin kommentar og de selv har publisert tall om dette (3). Med dagens kunnskap kan man ikke identifisere om et individ overdiagnostiseres eller reddes fra å dø av brystkreft. Tall om overdiagnostikk og dødelighetsreduksjon må beregnes på bakgrunn av data fra befolkninger. Slike beregninger baserer seg på en rekke forutsetninger. Disse er godt gjort rede for i Forskningsrådets rapport (2). Når Mammografiprogrammet ser bort fra dette og fra egen forskning, er det betimelig å reise spørsmål om informasjonen er balansert.

Hofvind, Mangerud og Ursin fremmer også påstander om «misvisende fremstillinger …. sammenblanding og feilaktig bruk av begreper og ensidige (og dels feil) valg av kilder» og slett arbeide fra fire uavhengige fagfeller og redaksjonen i Tidsskriftet uten å gi noen begrunnelse.

Mammografiprogrammet og Kreftregisteret stoler dermed verken på uavhengige forskere, på fagfeller, eller på redaksjonen i Tidsskriftet. Når de ikke gir balansert informasjon og dytter kvinner til å delta, stoler de tydeligvis ikke på at kvinner kan ta informerte og selvstendige valg heller. Det styrker ikke tilliten til Mammografiprogrammet. Dessverre. Budskapet fra artikkelen er enkelt: Mammografiprogrammet har blitt mye bedre til å informere, men de kan bli enda bedre. Istedenfor å diskutere hvordan dette kan skje, går de til frontalangrep. Det er synd.

Litteratur:

1. Hofmann B. Får kvinner nok informasjon til å ta informerte valg ved mammografiscreening? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2020.
2. The Norwegian Research Council. Research-based evaluation of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Oslo: The Norwegian Research Council; 2015.
3. Hofvind S, Roman M, Sebuodegard S, Falk RS. Balancing the benefits and detriments among women targeted by the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Journal of medical screening. 2016;23(4):203-9.

Mammografiscreening og overdiagnostikknok en gang

10.03.2020

Eiliv Lund

Om forfatteren

Eiliv

Lund

prof. emeritus UiT Helsefak, seniorforsker deltid Kreftregisteret

eiliv.lund@uit.no

Interessekonflikt:

Vil bare gjøre oppmerksom på at jeg deltok som PI i NFR sin evaluering av mammografiprogrammet med en av seks forskergrupper, da ansatt ved UiT som professor i epidemiologi. Senere en 10% stilling ved Kreftregisteret.

I Tidsskriftet 16. februar er det en artikkel om informasjon for å kunne ta informert valg ved mammografiscreening (1). Konklusjonen fra Hofmann er at informasjonen over tid er blitt mye bedre, men at det fremdeles underkommuniseres om falske positive og overbehandling. Artikkelen gir ikke noen egen vurdering av hvor stort problemet med overdiagnoser er, men siterer Forskningsrådets evaluering fra 2015 med et intervall fra 7% til 52%.

Forfatter gjør ikke noe forsøk på å si noe om vitenskapelig holdbarhet av studiene i forhold til design. En GRADE analyse der design er hovedinndelingen ville fort vist at de laveste estimatene er i de beste studiene i Norge, de er også de nyeste (2). Dette har den enkle forklaring at i starten var analysene økologiske med bruk av grupperte data. Slike analyser kan kun si noe om mulige hypoteser, ikke konkludere om årsakssammenhenger. Etter hvert er det laget studier basert på individdata der det kan lages analyser som gir mulighet for årsaksdiskusjoner. Forfatter peker på redusert dødelighet som følge av mindre bruk av hormonbehandling i overgangsalderen. Samtidig unngår han å peke på at det i Felleskatalogen står at ved bruk av hormoner SKAL det tas mammogram, gjerne i screeningprogrammet. Derfor har de screenede flere høyrisiko personer enn i gruppen av kvinner som ikke har tatt mammogram – dette kalles overdiagnostikk.

I starten av diskusjonen sier forfatter at det er det individuelle valg som skal vektlegges og at god informasjon om helsetiltak er særdeles viktig. Så, sitat «Det gjelder spesielt for helsetiltak som ikke er nødvendige … slik mammografiscreening er». Screening er sekundærprevensjon fordi vi ikke kan forebygge sykdommen brystkreft ved å endre risikofaktorene. Den viktigste beskyttende faktor er høyt barnetall. Økning i insidens av brystkreft pågår fordi kvinner føder veldig få barn (fruktbarhets tall 1,56 i 2018) sent i fertil alder. Når kumulert risiko for en alvorlig sykdom er over 10% må samfunnet prøve å gjøre noe. Men her har forfatter en harselerende rolle, blant annet ved å skrive at «Noen kan selvsagt fortsatt hevde at folkehelsen er viktigere enn individets valg, slik det har vært tradisjon for». Ja, det er ofte slik at samfunnet må ta avgjørelser for å beskytte grupper av individer, slik vi har sett det ved røykeloven og nå ved coronaepidemien.

Litteratur:

1. Hofman B. Får kvinner nok informasjon til å ta informert valg ved mammografiscreening. Tidskrift for Den norske legeforening 2020.
2. Lund E, Nakamura A, Thalabard JC. Re: No overdiagnosis in the Norwegian Breast Cancer Screening Program estimated by combining record linkage and questionnaire information in the Norwegian Women and Cancer Study. Eur J Cancer. 2018 Jul;97:51-52. doi: 10.1016/j.ejca.2018.03.024. Epub 2018 May 11.

Informasjon om overdiagnostikk

12.03.2020

Bjørn Hofmann

Om forfatteren

Bjørn

Hofmann

Professor

b.m.hofmann@medisin.uio.no

Interessekonflikt:

Nei

Professor emeritus og seniorforsker ved Kreftregisteret, Eiliv Lund, har tre innvendinger til min artikkel om informasjonen om mammografiscreening til kvinner i Norge. For det første beklager han at jeg ikke gjør kvalitative vurderinger av studier om overdiagnostikk. For det andre understreker han at hans egen studie om overdiagnostikk er nyest og gir best informasjonen om dette. For det tredje bruker han koronaepidemien til å argumentere for paternalisme i mammografiscreening.

Innvendingene fortjener svar. For det første handler min studie om informasjonsmateriellet fra Mammografiprogrammet fra 1996 til 2017. Den handler ikke om kvaliteten til studier om overdiagnostikk.
For det andre er det uenighet om Lunds studie er så metodisk eksemplarisk som han selv hevder (1). Det er kjent at forskere med tilknytning til screeningprogrammer publiserer lavere verdier av overdiagnostikk enn uavhengige forskere (2). Min studie handler uansett ikke om hva som er riktig omfang av overdiagnostikk, men hva kvinnene informeres om.
For det tredje kan ikke smitteverntiltak ved koronaepidemien brukes til å argumentere for paternalisme i mammografiscreening. Den moralsk relevante forskjellen er at man ved smitte står i fare for å påføre andre skade (direkte). Det gjør man ikke ved å unnlate å møte til mammografiscreening.

Lunds analogi kan brukes til å argumentere for at «samfunnet må ta avgjørelser for å beskytte grupper av individer» ved å befordre befruktning, for som Lund påpeker: «Den viktigste beskyttende faktor [mot brystkreft] er høyt barnetall.» Jeg håper og tror ikke at Lund går inn for tvangsbefruktning av kvinner for å beskytte dem mot brystkreft, men det illustrerer at korona-analogien og paternalisme-argumentet ikke er holdbart.

Litteratur:

1. Zahl PH. Letter comments on EJC published paper: ‘No overdiagnosis in the Norwegian Breast Cancer Screening Program estimated by combining record linkage and questionnaire information in the Norwegian Women and Cancer study’. European Journal of Cancer. 2018;97:49-50.
2. Hofmann B. Fake facts and alternative truths in medical research. BMC medical ethics. 2018;19(1):4.

Old Drupal 7 Site

Hovedmeny

Får kvinner nok informasjon til å ta informerte valg ved mammografiscreening?

Kommentarer