Helsetjenesteassosiert infeksjon som årsak til død i sykehus

Materiale og metode

Pasientgrunnlaget i studien er fremskaffet i det elektroniske pasientjournalsystemet PasDoc. I 2011 var 82 341 unike pasienter innlagt én eller flere ganger ved Oslo universitetssykehus. Mange av dem hadde tilstander og/eller gjennomgikk behandling med betydelig risiko for infeksjoner (kreftbehandling, organtransplantasjoner, livstruende skader osv). Totalt 1 126 pasienter (1,4 %) døde under sykehusoppholdet.

Vi valgte komplett journalgjennomgang for å få best mulig registrering av infeksjoner, deres klassifisering, type og betydning for forløpet (retrospective case record review) (4–9). Alle journaler, bortsett fra hos seks premature nyfødte (vår studiemetode anses lite egnet for disse pasientene) (10), ble gjennomgått av en (PHB) eller to av oss (PHB, EL). Vi definerte en uønsket hendelse som en utilsiktet skade som vi vurderte å være livsforkortende og som var knyttet til utførelse av helsetjeneste mer enn til pasientens sykdom (10). Vi registrerte både helsetjenesteassosierte infeksjoner og uønskede hendelser av annen art.

Helsetjenesteassosierte infeksjoner ble definert som en lokalisert eller systemisk infeksjon som oppstod under sykehusoppholdet og som det ikke var tegn til ved innleggelsen. Definisjonen er basert på kriteriene til Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (11). Vi har inkludert klinisk pneumoni uten radiologisk påvist infiltrat i noen tilfeller der det var kort leveutsikt, og har dermed akseptert klinikernes diagnose slik den er journalført, selv om den ikke oppfyller CDC-kriteriene. Å klassifisere luftveisproblemer, klinisk kalt pneumoni, som en fatal helsetjenesteassosiert infeksjon hos pasienter med langtkommen sykdom og som er innlagt for terminal pleie og omsorg, blir misvisende. Derfor er det viktig å vurdere funnene relatert til leveutsikt (4, 12). Vi har av den grunn valgt å fokusere på gruppen pasienter som har mer enn fire ukers forventet levetid.

Vi gjorde en klinisk vurdering av alvorlighetsgraden av infeksjoner, postoperative komplikasjoner og andre hendelser. McCabe-metoden ble benyttet for vurdering av pasientens leveutsikt (13). Den var lansert for å se på utfall av gramnegativ bakteriemi hos pasienter, og man deler inn i tre hovedgrupper: raskt dødelig, på sikt dødelig (innen fire år) og ikke-dødelig sykdom. Grunnsykdom(mer) med diagnose og sykdomsgrad er viktigste elementer. Man baserer seg på en klinisk vurdering, der alder og medisinske forhold som organsvikt, kardiovaskulær status og malignitet samt notater om prognose inngår.

Med støtte i en nederlandsk studie fant vi å kunne angi antatt leveutsikt i flere grupper enn McCabe (4). Leveutsikt ble delt i fem grupper: < 4 uker, 4 uker–6 måneder, > 6 måneder–2 år, > 2 år og ubestemmelig/ikke mulig å vurdere. Leukemi er et eksempel på siste kategori (ikke mulig å vurdere), ettersom det er potensiell helbredelse etter behandling. Klassifikasjonen må bli noe arbitrær, som anført av McCabe, og baseres på alvorligheten i grunnsykdommen mer enn den spesifikke diagnosen.

Vi har ikke sett etter uønskede hendelser hos den øvrige pasientpopulasjonen (81 215 individer). Pasienter som døde etter utskrivning er ikke inkludert i studien. Prosjektet ble godkjent som et kvalitetssikringsarbeid ved Oslo universitetssykehus.

Resultater

Totalt døde 1 126 pasienter under sykehusoppholdet. Etter eksklusjon av seks sterkt premature nyfødte, ble 1 120 vurdert. Uønskede hendelser som vi bedømte som viktige for dødelig utgang, ble identifisert hos 128 pasienter (11,4 %), 75 menn og 53 kvinner. Totalt 108 døde (9,6 % av alle dødsfall) med en helsetjenesteassosiert infeksjon (tabell 1). Totalt hadde 59 av pasientene med helsetjenesteassosiert infeksjon leveutsikt < 4 uker (tabell 2). Blant 65 pasienter med leveutsikt på fire uker eller mer, eller ubestemmelig leveutsikt, døde 49 av en helsetjenesteassosiert infeksjon (tabell 2) og 16 av andre hendelser. Pneumoni og blodbaneinfeksjoner var vanligst. Blant 21 pasienter med fatal blodbaneinfeksjon hadde 14 malign sykdom, herav 6 langtkommen kreftsykdom og 8 leukemi eller lymfom. For 15 pasienter var det påvist blodbaneinfeksjon uten kjent organfokus, 3 hadde pneumoni og blodbaneinfeksjon, 3 kirurgisk sårinfeksjon og blodbaneinfeksjon.

Ved Ullevål døde 800 pasienter. Livsforkortende, uønskede hendelser ble funnet hos 87 pasienter (10,9 %). De var i gjennomsnitt 73 år gamle ved død (spredning 1–102 år, median 77 år). Malign sykdom var påvist hos 33 av dem (37,9 %). Helsetjenesteassosiert infeksjon oppsto hos 74 pasienter (85,1 % av alle med uønskede hendelser). 30 av dem (herav 8 med malign sykdom) hadde beregnet leveutsikt over fire uker, 3,8 % av alle dødsfall. Blodbaneinfeksjoner ble påvist hos 9 pasienter, 7 av disse med beregnet leveutsikt over fire uker.

På Rikshospitalet/Radiumhospitalet døde 320 pasienter. Livsforkortende, uønskede hendelser ble funnet hos 41 pasienter (12,8 %), og de var i gjennomsnitt 62 år gamle ved død (spredning 11–87 år, median 66 år). Malign sykdom var påvist hos 28 pasienter (68,3 %). Helsetjenesteassosiert infeksjon oppsto hos 34 pasienter (82,9 % av dødsfallene knyttet til uønsket hendelse). Av disse hadde 19 pasienter leveutsikt over fire uker, 5,9 % av alle sykehusdødsfallene. Blodbaneinfeksjon ble påvist hos 12 pasienter, 10 av disse med beregnet leveutsikt over fire uker.

De bakteriologiske funnene ved de dokumenterte blodbaneinfeksjonene varierte, og det var ikke hyppige funn av resistente bakterier (data ikke vist).

Vi fant alvorlige, ikke-infeksiøse hendelser hos 20 pasienter, hvorav 16 pasienter hadde antatt leveutsikt over fire uker, 1,4 % av alle dødsfall. Det dreide seg om uventet hjertestans, aspirasjon, kirurgiske komplikasjoner, tromboemboliske episoder og opioidoverdose.

Diskusjon

Oslo universitetssykehus’ størrelse og pasientsammensetning kunne gi grunnlag for å beregne omfanget av helsetjenesteassosierte infeksjonsdødsfall i sykehus i Norge. Vi fant at 11,4 % av alle dødsfall kan relateres til uønskete hendelser, og helsetjenesteassosiert infeksjon utgjorde ca. 84 % av alle disse (9,6 % av alle dødsfall). Å fastslå om en pasient dør av eller med en infeksjon (eller annen uønsket hendelse), er spesielt vanskelig for multimorbide pasienter (14). De fleste pasienter med en fatal helsetjenesteassosiert infeksjon hadde betydelig redusert leveutsikt i kraft av høy alder, malign sykdom eller organsvikt.

En del pasienter med langtkommen sykdom er innlagt for terminal pleie og omsorg. Dette gjelder spesielt for Ullevål. For terminale pasienter er det begrenset innsats som blir satt inn i pneumoniforebygging, og antibiotisk behandling blir ikke alltid gitt. Å klassifisere luftveisproblemer, klinisk kalt pneumoni, som en fatal helsetjenesteassosiert infeksjon hos disse pasientene, blir derfor noe misvisende. Vi valgte likevel å inkludere klinisk pneumoni uten radiologisk påvist infiltrat, selv om den ikke oppfyller Centers for Disease Control and Preventions kriterier. Om vi ikke hadde gjort dette, ville vi ha fått lavere tall for pneumoni i gruppen med leveutsikt under fire uker, men kun for denne gruppen. Det er viktig å vurdere funn relatert til leveutsikt, som også drøftet av Flaatten og medarbeidere (12).

Vi har basert leveutsikter på McCabe-klassifisering, med bedømmelse av alder, diagnose, stadium, type malignitet og grad av organsvikt. Det kan være en fordel i bedømmelsen av leveutsikter, fordi disse relevante opplysningene oftest finnes i pasientjournalen. I Charlson-systemet anvendes tallfestet risikoskår for bestemte diagnoser og tilstander (15). Den medisinske utviklingen kan bety at Charlson, til tross for en viss popularitet, ikke lenger er et like egnet verktøy for klassifisering av leveutsikter, særlig for lymfomer, leukemier og hivinfeksjoner (16, 17).

Data fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten basert på Global Trigger Tool anga at ca. 4 723 pasienter døde som følge av sykehusskader i 2010. Det utgjorde 32,7 % av alle norske sykehusdødsfall (2). Tallene skapte stor offentlig og politisk oppmerksomhet. De skiller seg markant fra internasjonal erfaring (4) og avviker sterkt fra våre funn fra samme tidsperiode. Vi mener surrogatestimater basert på Global Trigger Tool-metoden ikke bør brukes. I en journalgjennomgangsstudie av alle 372 pasienter 18 år og eldre som døde på Nordlandssykehuset i 2013, der forskerne benyttet Global Trigger Tool-metoden, fant de noe større andel uønskede hendelser med dødelig utgang enn det vi fant (18). Omtrent halvparten var luftveisinfeksjoner. To andre norske studier med betydelig høyere antall inkluderte pasienter samsvarer med våre funn (12, 19). Disse studiene har også brukt journalopplysninger fra pasienter som døde i sykehus, men de har ikke presentert tall spesielt for infeksjoner.

I vårt metodevalg støttet vi oss på en nederlandsk studie som omfattet 3 983 dødsfall ved i alt 21 sykehus av forskjellig kategori og størrelse (4). Der fant man at 4,1 % av dødsfallene skyldtes forebyggbare uønskede hendelser, men det er ikke redegjort for infeksjoner. Vår oppfatning er at en studie på fatale uønskede hendelser, infeksjoner spesielt, bør gjennomføres ved full journalgranskning med tilgang til alle relevante kliniske data samt funn innen mikrobiologi, histopatologi, radiologi, klinisk kjemi og i noen tilfeller autopsi. Dette er tidkrevende, men er benyttet i noen større studier (6–9). I en amerikansk studie fant man at helsetjenesteassosiert infeksjon svarte for ⅓ av uventede dødsfall, men grensen for «uventet» var på seks måneder (9). Om vi hadde satt seks måneder som grense, ville andelen infeksjoner i vårt materiale blitt høyere (13/24).

Det er en risiko for skjevhet når man gransker egen institusjon. Tallene ved Oslo universitetssykehus er på nivå med eller noe høyere enn i sammenlignbare studier (4, 12, 19, 20). Våre infeksjonsdata er basert på aksepterte kriterier (11). Det medfører mindre risiko for skjevhet enn registrering av uønskede hendelser generelt (5, 8, 21, 22).

Våre data speiler grunnsykdom og behandlingsmetoder. Moderne behandling inkluderer metoder som gjør pasientene infeksjonsutsatte, som for eksempel immunsuppresjon, cytostatika, organtransplantasjon, omfattende cancerkirurgi og krevende traumatologi. Vi har presentert en del data for Rikshospitalet og Ullevål separat. Forskjellene gjenspeiler først og fremst ulikt pasientgrunnlag ved disse sykehusene. Hos pasienter med pneumoni fant vi en overvekt av pasienter med leveutsikt under fire uker (62 %). For pasienter med blodbaneinfeksjoner var det større spredning i beregnet leveutsikt. At det var hyppigere blodbaneinfeksjoner ved Rikshospitalet/Radiumhospitalet, kan forklares med ulikt pasientgrunnlag. Både pneumoni- og sepsisprofylakse hos høyrisikopasienter er vanskelig (14). Spredningen i mikrobiologiske funn ved blodbaneinfeksjoner kan peke mot endogen flora som er en ekstra utfordring i profylaksen. Svekkede barrierer og bakteriemi sekundært til prosesser andre steder i kroppen er vanlig. Journalene inneholdt ikke tilstrekkelig informasjon til å vurdere sammenheng med sentralvenøse eller perifere katetre.

Våre tall og vurderinger av komorbiditet samsvarer med andres data og viser berettigelsen av å gruppere pasienter etter forventet leveutsikt (14). Fra Canada betones også sykdomsgrad i vurdering av sykehusdødelighet (23). Hos oss utgjør pasienter med malign sykdom en stor gruppe. Det blir som påpekt av Weinstein: «Nosokomiale infeksjoner rammer typisk pasienter som er immunkompromittert på grunn av alder, grunnsykdom eller den medisinske eller kirurgiske behandling» (24).

Hvor mange infeksjoner man kunne ha forebygget, har vi ikke forsøkt å tallfeste. Høy alder og alvorlige tilstander som organsvikt og malign sykdom som hos våre pasienter, gjør dette vanskelig (25). Som vist fra Nederland, er det størst forebyggende potensial hvis leveutsiktene er over seks måneder (4). Vi har få pasienter i den kategorien. Muligheten for forebygging kan dessuten overvurderes (7).

Man må være varsom i vurderingen av hvor mange dødsfall som kan forebygges, da dette er vanskelig å fastslå (26–28). Kompleksiteten i moderne sykehusbehandling er et poeng, og man har funnet betydelig variasjon i undersøkernes vurdering (26, 27). I en nyere publikasjon fra Canada blir det sagt at virkelig forebyggbare dødsfall er sjeldne (29).