E-post: ludvig@medisin.uio.no
Ludvig A. Munthe er professor og leder for K.G. Jebsen-senter for B-cellekreft ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, og Oslo universitetssykehus.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Er det gjort noen observasjoner om hvordan SARS CoV-2 kan påvirke de pasientene som allerede bruker ACE-hemmere?
Som regel hører de til en eldre del av befolkningen. Takk.
Takk for en god og grundig gjennomgang av kryssimmunitet i en nylig publisert kronikk av prof Munthe (1). Kryssimmunitet grunnet tidligere eksponering for sesongkoronavirus kan være en mulig forklaring hvorfor barna synes å være beskyttet og utvikler mild eller ingen sykdom (1,2). Men denne aldersgruppen er mindre utsatt også for andre koronavirusutbrudd i nyere historie, som sars og mers (2). Dette står i kontrast med de årlige utbruddene av sesonginfluensa, hvor 20–30 % av den pediatriske befolkningen er rammet (2). Det er kjent at det finnes en rekke ulike og ufarlige koronavirus som fører til uskyldige forkjølelser blant barn og voksne. Slike forkjølelser fører til dannelse av antistoffer som holder seg i 1-3 år. Sars førte til immunitet i 8-10 år hos de fleste, mens sykdommen mers ga mye kortere immunitet. Det er sannsynlig at gjennomgått covid-19 medfører en tids immunitet, men varighet av immuniteten får vi ikke svar på før om mange år.
For enkelte sykdommer vil vaksinasjonen føre til livslang beskyttelse, i andre tilfeller reduseres effekten etter noen år og man trenger oppfriskningsdoser. Kan det tenkes at anbefalt vaksinasjon for barn i offentlig regi ”beskytter” mot utvikling av covid-19? En norsk studie indikerer sterke nedgangen i konsultasjoner på grunn av gastroenteritt som kan ha sammenheng med innføring av rotavirusvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet (3). Likeledes pneumokokkvaksinen kan ha ført til redusert forekomst av ørebetennelse hos barn (4).
Kan det være slik at eldre med svekket immunforsvar har høyere risiko nettopp fordi de mangler «aktivt immunforsvar»? Medfører barnevaksinasjon en slags kryssimmunitet mot å utvikle covid-19? Per i dag har vi ikke sikker svar. Men det er verd å undersøke betydning av vaksinasjon i denne ekstraordinær pandemisituasjon. Det pågår diskusjoner i flere land (Australia, Tyskland, Nederland, India) hvor man vurderer BCG vaksine i risikogrupper som helsepersonell og eldre og for å beskytte mot covid-19. Kan det tenkes at de er riktig veien å gå i påvente av en spesifikk vaksine mot covid-19?
Litteratur:
1. Munthe LA. Koronaviruset – kryssimmunitet, flokkimmunitet og vaksineutvikling. Publisert: 8. april 2020 Tidsskr Nor Legeforen 2020 doi: 10.4045/tidsskr.20.0298
2. Devulapalli CS. Covid-19 ‒ mildt forløp hos barn. Publisert: 24. mars 2020.Tidsskr Nor Legeforen 2020. doi: 10.4045/tidsskr.20.0231.
3. Sandvik H. Barn på legevakt med gastroenteritt før og etter innføring av rotavirusvaksinen. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020 Mar 24;140(5).
4. Sandvik H. Barn på legevakt med ørebetennelse etter innføring av pneumokokkvaksinen. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020 Mar 24;140(5).
Det ble tidlig varslet om muligheten for problemer angiotensinreseptorblokkere, men en lang rekke medisinske og kardiologiske miljøer har avvist dette. Referansen nedenfor fra University of California San Diego er en ikke-fagfellevurdert gjennomgang fra noen uker tilbake, den finner heller ikke at det er grunn til å bytte bort fra angiotensinreseptorblokkere (1).
Litteratur:
1. Sriram K, Insel PA. Dangers of ACE inhibitor and ARB usage in COVID-19: evaluating the evidence. medRxiv. 2020:2020.03.25.20043927.
Takk for kommentarer fra Chandra Sekhar Devulapalli.
Adaptiv immunitet består av antistoffsvar som kan nøytralisere virus og hindre opptak. I tillegg er det avgjørende med T-celleresponser som er nødvendig for å drepe virusinfiserte celler (1) og dermed fjerne viruskilden fra kroppen. Det er fortiden lite fokus på T-celleresponser i mediebildet. Men, vellykkede hukommelses T-celler mot sarsvirus ble funnet 11 år etter sarssykdom (2). Slike funn viser at personer som har gjennomgått sarsinfeksjon har langvarig T-celleimmunitet. Det er den samlede immunresponsen fra T-celler og B-celler og gir immunitet mot viruset og langvarig beskyttelse.
Det er en klar mulighet for kryssimmunitet mot sars-CoV-2 for T- og B-celler som tidligere har beskyttet oss mot sesongkoronavirus. Dette skyldes at koronavirusfamilien deler antigene egenskaper. Det er derimot ikke sannsynlig med kryssreaksjon fra antistoff eller T-celler mot influensavirus, RS-virus, BCG, eller mot pneumokokkvaksiner. Dette fordi disse mangler helt fellesantigener med koronavirus. En T-celle som reagerer på influensaviruspeptid på HLA molekyler vil dermed ikke kunne reagere på sars-CoV-2 da det mangler helt sekvenslikhet. Det er ingen grunn til å tro at BCG-vaksiner vil forbedre på spesifikk immunitet mot sars-CoV-2. Men, pneumokokkvaksiner kan beskytte mot bakteriell lungebetennelse som ville kunne komplisere en sarsinfeksjon.
Barn er antagelig beskyttet fordi de 1) har et velfungerende or raskt responderende immunsystem som også ikke har tendens til å overreagere på denne virusfamilien. 2) Immunsystemet til barn og unge har antagelig rikelig erfaring med virusfamilien gjennom eksponering til vanlig sesongkoronavirus (se kronikk for referanser). Dette betyr at barn vil ha en relevant B-celleimmunitet som også kan videreutvikles (i kimsenterreaksjon for å få enda bedre antistoff) eller på forhånd ha klare T-celler som kan kryssreagere med en gang celler blir infisert med sarsviruset.
Når man skal konkludere at noen har utviklet immunitet blir det feil bare å se på antistoffsvar, det kan ikke utelukkes at gode T-cellesvar kan forklare lavere nivåer eller negative tester for nøytraliserende antistoffer: Dersom barn eller unge har kryssreaktive T-celler som er klare til å angripe smittede celler, vil det være mindre anledning for immunsystemet å utvikle nøytraliserende antistoffer mot S-protein. Dette funnet vil i så fall være et resultat av god immunitet, ikke dårlig. En mulig konsekvens av gode T-celleresponser er få virus i luftveiene. Dette er en av flere grunner til negative PCR-tester for sars-CoV-2.
Litteratur:
1. Channappanavar R, Fett C, Zhao J, Meyerholz DK, Perlman S. Virus-specific memory CD8 T cells provide substantial protection from lethal severe acute respiratory syndrome coronavirus infection. J Virol. 2014;88(19):11034-44.
2. Ng OW, Chia A, Tan AT, Jadi RS, Leong HN, Bertoletti A, et al. Memory T cell responses targeting the SARS coronavirus persist up to 11 years post-infection. Vaccine. 2016;34(17):2008-14.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer