E-post: alfkrist@online.no
Alf Kristoffersen er spesialist i allmennmedisin og i fødselshjelp og kvinnesykdommer og har i den senere tid jobbet som sykehjemslege, men er nå pensjonist.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Alf Kristoffersen skriver i et debattinnlegg i Tidsskriftet at flere sykehjemspasienter med covid-19 bør behandles i sykehus (1). Jeg er helt enig med forfatteren i at sykehjemsbeboere med covid-19 fortjener en individuell vurdering med tanke på eventuell sykehusinnleggelse. Men majoriteten i sykehjemspopulasjonen er skrøpelige langtidsbeboere, og vil som hovedregel ha liten nytte av overflytning til sykehus, med mindre god lindring ikke lar seg gjennomføre i sykehjemmet.
Kristoffersen skriver at dødeligheten ved covid-19 var betydelig høyere blant sykehjemsbeboere enn i en sykehuspopulasjon (2, 3), og antyder at terskelen for innleggelse av denne pasientgruppen derfor har vært for høy. Dette er nok litt forhastet: Sykehjemsstudien inkluderte en pasientgruppe med svært høy alder og mange risikofaktorer for alvorlig forløp av covid-19. I sykehusstudien fra Bærum var dødeligheten blant dem over 80 år 44 %, altså sammenliknbar med den ved sykehjemsutbruddene i Bergen (53 %).
For å begrense utbrudd og gjennomføre riktig behandling av covid-19 pasienter i sykehjem kreves det god bemanning og kompetanse. I Bergen har vi etter pandemiens første fase forsøkt å forbedre oss på mange punkter. Ved påvist covid-19 blant ansatte eller beboere koples sykehjemsetaten, kommuneoverlege og Bergen legevakt raskt inn. Det knyttes også rask kontakt mellom sykehjemslegen og overlege i etat for sykehjem for diskusjon omkring alle aspekter ved behandling og omsorg for beboere med covid-19.
En slik håndtering av covid-19 i sykehjem kan være lettere å gjennomføre i storbyene enn i småkommuner. Her kan det kanskje være mer hensiktsmessig med en tilnærming som likner den man har praktisert i Ontario i Canada, der tett kommunikasjon mellom et lokalsykehus og et sykehjem med utbrudd covid-19 bidro til at beboerne fikk best mulig behandling på rett nivå i helsetjenesten ved covid-19 (4).
Kristoffersen skriver at «prioritering skal alltid gjøres ut fra den aktuelle helhetsvurderingen av situasjonen». Dette kan ingen være uenige i. Men for å fange helheten kreves det en strukturert vurdering av detaljene; beboerens skrøpelighetsnivå, totale sykdomsbyrde og alder, ressurser og kompetanse i sykehjemmet, og beboers og pårørendes ønsker. Bare gjennom en slik tilnærming blir vi trygge på at hver enkelt sykehjemsbeboer med covid-19 får en god og verdig oppfølging.
Litteratur:
1. Kristoffersen A. Flere sykehjemspasienter med covid-19 bør behandles på sykehus. Tidsskr Nor Legeforen 2020 doi: 104045/tidsskr200769.
2. Kittang BR, Hofacker SV, Solheim SP et al. Utbrudd av covid-19 ved tre sykehjem i Bergen. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140. doi: 10.4045/tidsskr.20.0405.
3. Ihle-Hansen H, Berge T, Ernø PE et al. Komplikasjoner og dødelighet blant pasienter innlagt med covid-19. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140. doi: 10.4045/tidsskr.20.0432.
4. Stall NM, Farquharson C, Fan-Lun C, et al. A Hospital Partnership with a Nursing Home Experiencing a COVID-19 Outbreak: Description of a Multiphase Emergency Response in Toronto, Canada. Journal of the American Geriatrics Society. 2020;68(7):1376-81.
Bård R. Kittang skriver at majoriteten i sykehjemspopulasjonen er skrøpelige langtidsbeboere, og det er riktig. Men at de som hovedregel vil ha liten nytte av overflytting til sykehus er et fatalistisk postulat som ikke er bra.
Mange har lurt på hvorfor så mange dør på sykehjem og ikke på sykehus. Jeg mener fortsatt at terskelen for innleggelse på sykehus er for høy, og at det legges for stor vekt på mindre vesentlige forhold i forbindelse med behandlingen. For sykehjemspasientene fokuseres for mye på lindrende behandling og vante omgivelser som er mindre viktig for om pasienten skal overleve covid-19.
Alf Kristoffersen hevder i sitt tilsvar til min kommentar at det ligger et fatalistisk slør over håndteringen av covid-19 i sykehjem.
Det motsatte er tilfelle; vi har et svært aktivt forhold til behandling og omsorg for sykehjemsbeboere med koronavirusinfeksjon.
I den tidlige fasen av sykdommen blir det etter grundige diskusjoner mellom sykehjemslege og overlege lagt planer for behandlingsnivå og -intensitet, håndtering av eventuell respirasjonssvikt, bakteriell superinfeksjon og plager som krever lindrende behandling. Alle våre vurderinger blir kommunisert til de pårørende, og beboer, dersom denne er i stand til å forstå informasjonen. Om vi finner det riktig med innleggelse ved alvorlig sykdomsforløp, blir alltid erfaren sykehuslege kontaktet for diskusjon i forkant.
Beboernes skrøpelighetsnivå blir vurdert med Clinical Frailty Scale (CFS), og de følges tett med National Early Warning Score 2 (NEWS 2) gjennom hele sykdomsforløpet. Fordi vi har erfart at alvorlig respirasjonssvikt kan oppstå raskt ved covid-19, blir alltid medikamenter for behandling av alvorlig tungpustethet og eventuell dyspneisk krise ordinert som behovsmedisin på beboernes medikamentlister ved diagnosetidspunktet. I takt med økende viten om risiko for tromboemboliske komplikasjoner ved covid-19, anbefaler vi tromboseprofylakse til alle smittede beboere, og i enkelte tilfeller vil vi også diskutere om behandling med kortikosteroider kan være aktuelt (1).
I løpet av høsten har vi hatt 28 tilfeller av covid-19 i bergenske sykehjem. Seks av dem har per i dag dødd, og alle fikk god lindring i livets sluttfase. Ingen av de 28 beboerne har vært innlagt i sykehus (upubliserte data). Flere av dem har vært pasienter med alvorlig demens og uttalt vandringstrang, der korhortisolering i trygge omgivelser er nødvendig for å gi den beste omsorgen, både til syke beboere og andre i de rammede avdelingene. På denne måten har vi unngått å bruke tvang i håndteringen av de smittede. Som både sykehus- og sykehjemslege tør jeg nesten ikke tenke på konsekvensen for smittevern og belastningen for beboeren og sykehuspersonell, om den smittede skulle vandre omkring i ukjente korridorer, eller bli tvangsisolert på sykehus med hjemmel i Smittevernloven.
Kristoffersen hevder at det legges for stor vekt på lindring og vante omgivelser, og for liten vekt på overlevelse for sykehjemsbeboere med covid-19. For oss som etter hvert har god erfaring med covid-19 i sykehjem er dette en urimelig påstand. For alle de beboerne med covid-19 jeg har sett i sykehjem, ville mekanisk ventilasjonsstøtte og avansert støttebehandling vært et tilnærmet overgrep, som overveiende sannsynlig ikke ville ført til redusert dødelighet, men bare ville forlenget lidelsen for beboeren og ført til økt belastning på sykehusenes intensivavdelinger.
Litteratur:
1. Metodebok for sykehjemsleger. Bergen kommune. https://sykehjemshandboka.no/. Lest 20.11.2020.
Mitt hovedbudskap med artikkelen var at flere sykehjemspasienter med covid-19 må behandles på sykehus hvor de kan få den beste medisinske behandling istedenfor å behandles på sykehjemmet. Letaliteten for covid-19 er påfallende høy på sykehjemmene i forhold til på sykehus. Det er også observert i Sverige.(1).
Det kan være forårsaket av at for mange av pasientene på forhånd er bedømt til å ha behandlingsbegrensninger på grunn av betydelig komorbiditet, høy alder og skrøpelighet. Dertil er den kurativ behandling på sykehjemmene dårligere enn på sykehusene på grunn av ressursmangel.
Antall sykehussenger/intensivkapasiteten i Norge er blitt betydelig redusert de siste årene, og forventningene om at pandemien vil sprenge sykehuskapasiteten kan ha medført til en unødvendig restriktiv holdning til innleggelse i sykehus. Norske sykehus og sykehjem er ikke bygd med tanke på å fungere under en pandemi. Det må det gjøres noe med i framtiden. (2)
Dette gir gunn til å stille følgende spørsmål:
Kan vi akseptere at noen dør fordi de ikke får den behandling som finnes og som kan helbrede dem for covid-19? Er dette i overenstemmelse med et demokratisk samfunns moral som vektlegger lik behandling for alle, menneskerettigheter og menneskeverd? Mange av pasientene på sykehjemmene er «mett av dage» og ønsker ikke «plagsom kurativ behandling» på sykehus, men det gjelder langtfra alle .
Jeg tviler ikke på at man på sykehjemmene i Bergen har gitt den best mulige behandling med de rådene tilgjengelige ressursene. Våre sykehjem er imidlertid ikke godt nok utrustet for en kontinuerlig og dynamisk overvåkning og behandling av covid-19. Det gjelder spesiellt lungesvikt og tromboemboliske komplikasjoner. Et høyt utviklet land som Norge har alle muligheter til å behandle covid-19 bedre, og bedre enn i utviklingsland.
Nasjonale føringer som sier at sykehjemspasienter med covid-19 bør behandles i sykehjemmet og ikke innlegges på sykehus mener jeg er foreldet og må revideres. Erfaring med covid-19 har økt vår kunnskap og bedret behandlingen av sykdommen og sannsynligheten for overlevelse.
Litteratur:
1. Andreassen TA, Moe I, Dons S. Døden på sykehjemmene. Slik sviktet Sverige sine eldre. Aftenposten 24.10.2020. https://www.aftenposten.no/verden/i/Ky3354/doeden-paa-sykehjemmene-slik-... (lest 30.11.2020).
2. Kåresen R, Gisvold SE, Heier HE. Beredskap og sykehusbygging: Hva bør vi lære av covid-19? Tidsskr Nor Legeforen 2020;140. doi:10.4045/tidsskr.20.0286
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer