Syfilis og nevrosyfilis er fortsatt aktuelle diagnoser i Norge. Vi beskriver her en pasient med ensidig ptose og dobbeltsyn, der anamnesen ga mistanke om syfilis.
En mann i 30-årene med kjent atrieflimmer, epilepsi og alkoholoverforbruk ble innlagt for øyeblikkelig hjelp etter to dagers sykehistorie med ensidig ptose og dobbeltsyn. Ved innkomst hadde pasienten okulomotoriusparese og redusert visus på venstre side (figur 1). Han ble utredet med kontrastforsterket CT caput, inkludert angiografi av halskar, samt MR caput uten kontrast. Undersøkelsene viste normale funn bortsett fra forstørrede lymfeknuter i mediastinum og over halsen.
Figur 1 Anisokori og ekstraokulær oftalmoplegi.
Da pasienten informerte om at han var homofil, ble hivscreening utført. Resultatet var negativt, men en kollega fra Hviterussland – et land med tidligere høy forekomst av syfilis (1 ) – foreslo å screene for syfilis. Pasienten hadde allerede gjennomført én negativ syfilisscreening ett år tidligere. Den nye prøven var positiv (tabell 1). Infeksjonsmedisiner ved Haukeland universitetssjukehus ble kontaktet for råd om videre utredning og behandling. Supplerende undersøkelser med kontrastforsterket MR caput samt CT helkropp viste ingen patologiske forandringer. Analysen av cerebrospinalvæsken etter lumbalpunksjon viste pleocytose med serumulike bånd og intratekal antistoffproduksjon mot syfilis − et funn med høy positiv prediktiv verdi for nevrosyfilis (tabell 2) (2 ).
Tabell 1
Utvikling av syfilisserologi over tre måneder fra og med primærinnleggelsen. TP = Treponema pallidum .
Prøvetidspunkt
Analyse
Under oppholdet
3 måneder etter utskrivning
9 måneder etter utskrivning
Syfilis-TP
Positiv
Positiv
Positiv
TPPA1
> 20 480
> 20 480
10 240
RPR2 -titer
256
128
4
Tabell 2
Spinalvæskefunn ved primærinnleggelsen. CSF = cerebrospinalvæske.
Analyse
Verdi (referanse)
Utseende
Klar, fargeløs
Glukose
3,6 mmol/L
Glukose i CSF/blod-ratio
Normal (2/3)
Erytrocytter
1
Leukocytter
23 · 106 /L (< 3 · 106 /L), 10 0 % mononukleære
Totalprotein
0,35 g/L (< 0,50 g/L)
IgG
0,06 g/L (< 0,04 g/L)
Isoelektrisk fokusering
3–4 serumulike bånd
Syfilis-RPR1
Positiv
På bakgrunn av disse funnene konkluderte vi med at pasienten hadde nevrosyfilis med aseptisk meningitt og hjernenerveaffeksjon. Gjennom nye samtaler fortalte pasienten om ubeskyttet samleie med en annen mann 14 måneder før innleggelsen og at han én måned etter den negative syfilisprøven ett år tidligere hadde generell sykdomsfølelse, feber og forstørrete lymfeknuter i flere dager. I ettertid antar vi at denne episoden var uttrykk for sekundær syfilis med systemisk spredning, til tross for samtidig negative funn på screening.
Pasienten ble behandlet med intravenøs benzylpenicillin, noe som ga tilfredsstillende titerfall i serum (tabell 1). Pasienten ble henvist til poliklinikken for seksuelt overførbare infeksjonssykdommer ved Haukeland universitetssjukehus for videre oppfølging og smittekartlegging, da våre forsøk med smitteoppsporing mislyktes. Han var ved siste kontakt helt restituert.
Diskusjon
Syfilis er en infeksjonssykdom forårsaket av spiroketen Treponema pallidum og smitter hovedsakelig gjennom direkte seksuell kontakt. Sykdommen kan også overføres fra mor til foster intrauterint. Infeksjonen kan deles inn i tre stadier, som er adskilt fra hverandre med symptomfrie (latente) perioder (3 ). Kun et fåtall ubehandlede pasienter gjennomgår samtlige stadier. Etter inkubasjonstiden på i snitt tre uker utvikler de smittede primær syfilis, som kan være uten symptomer, men som regel er kjennetegnet av et smertefritt ulcus, såkalt primærsjanker, ved inokulasjonsstedet, med eller uten lymfadenopati.
Omtrent halvparten av dem som blir smittet, vil utvikle sekundær syfilis i løpet av to måneder til to år. Symptomene er generalisert lymfadenopati, utilpasshet, makulopapuløst utslett, slimhinneknuter og akutte nevrologiske tilstander, slik som meningitt med kranienevropatier, myelitt eller vaskulitt (4 ). Om lag en tredel vil senere utvikle tertiær syfilis, ofte tiår etter primærinfeksjonen. Dette stadiet er ofte kjennetegnet av kardiovaskulære komplikasjoner, generaliserte pareser, gangforstyrrelser (grunnet affeksjon av bakstrengene, tabes dorsalis) eller atrofi av nervus opticus (5 ).
Antallet årlig påviste tilfeller av nevrosyfilis i Norge er ukjent, men Folkehelseinstituttets meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) viser en jevn økning i forekomsten av syfilis i Norge de siste tiårene, fra 61 påviste tilfeller i 2007 til 231 i 2018 – hyppigst blant menn som har sex med menn (5 ). Totalforekomsten av syfilis i 2020 har dessverre per medio oktober allerede overgått den i 2018 (Øivind Jul Nilsen, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse).
Menn som har sex med menn uten å være i et monogamt og langvarig forhold anbefales å undersøke seg for både syfilis og hivinfeksjon hver tredje måned (6 ). Mange eksperter mener også at tilfeldig og utstrakt bruk av antibiotika mot andre infeksjonssykdommer kan være med på å forhindre utvikling av tertiær syfilis (7 ). Ved uavklarte nevrologiske symptomer, særlig hos pasienter i risikogrupper, slik som hivsmittede, menn som har sex med menn, personer med flere seksualpartnere, prostituerte og enkelte etniske minoriteter, bør syfilis også i våre dager anses som en aktuell differensialdiagnose (1 , 8 ). Nevrologiske symptomer kan oppstå når som helst i et syfilisforløp, og slike symptomer kan være de eneste tegnene på syfilissmitte.
