Neonatalt abstinenssyndrom blant nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering

Materiale og metode

I januar 2019 ble det innhentet kontaktinformasjon til samtlige fødeavdelinger i Norge (5). Jordmorstyrte fødestuer ble utelatt. Alle avdelinger ble spurt om hvorvidt avdelingen tok imot fødende kvinner i legemiddelassistert rehabilitering, alternativt hvor pasientgruppen ble henvist. Samtlige 42 fødeavdelinger svarte. 14 sykehus (7 sykehus i Helse Sør-Øst, 3 i Helse Vest, 2 i Helse Nord og 2 i Helse Midt-Norge) behandlet pasientgruppen selv, og kontaktperson på nyfødtavdelingen ved disse sykehusene mottok et spørreskjema (se appendiks). Spørreskjemaet omhandlet årlig antall nyfødte med risiko for abstinensutvikling, observasjonsrutiner inkludert bruk av skåringsskjema, ikke-medikamentelle tiltak og rutiner for medikamentell behandling inkludert medikamentvalg og nedtrappingsregime. 13 av 14 sykehus besvarte undersøkelsen, via åtte overleger og fem spesialsykepleiere.

Data ble innhentet i perioden januar–oktober 2019. Alle innhentede opplysninger er basert på avdelingenes rapporterte retningslinjer. Studien inneholder ingen person- eller pasientrelaterte opplysninger, og sykehusnavn er anonymisert. Godkjenning fra Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) eller personvernombud var derfor ikke nødvendig.

Resultater

Hovedresultatene fra studien er presentert i tabell 1 og 2. Alle sykehusene brukte et standardisert skåringsskjema (Finnegan- (6) eller modifisert Lipsitz-skjema (7)) for å vurdere tegn til abstinens, men variasjonen i hyppighet av skåring og minimumstid for observasjon var stor. Alle oppga at medikamentell behandling ble iverksatt ved tre skåringer på rad med skår ≥ 8, to skåringer på rad med skår ≥ 12 eller én skåring med skår ≥ 17. Ett av sykehusene skilte seg ut ved å vektlegge kliniske kriterier som ernæringssituasjon og effekt av ikke-medikamentelle tiltak i tillegg til abstinensskår. Morfinmikstur var førstevalg ved alle sykehus ved behov for medikamentell behandling. Fire sykehus oppga at det kun ble brukt morfin, og de resterende supplerte med klorpromazin, klonidin eller fenobarbital ved behov. Det var klare forskjeller når det gjaldt nedtrappingskriterier og tidsintervaller for dosereduksjon (tabell 2). Mens 10 % reduksjon av startdose hver tredje dag var tilnærmingen ved syv av tolv sykehus (manglende svar fra ett sykehus), reduserte de resterende fem hyppigere eller med større doseendringer og seponerte dermed morfinbehandlingen raskere, forutsatt at det ikke oppstod økende abstinenstegn underveis. Ikke-medikamentelle tiltak som skjerming med begrensede stimuli ble benyttet ved alle sykehusene. Noen anga også bruk av kenguru-teknikk og reiring, hyppig amming, tilførsel av ekstra kalorier og begrensning av mengden helsepersonell som håndterte barnet. Alle sykehus svarte at mødre i legemiddelassistert rehabilitering ble oppfordret til å amme, med mindre det forelå kontraindikasjoner.

Diskusjon

I tråd med nasjonal retningslinje fødte alle kvinner i legemiddelassistert rehabilitering på fødeavdeling ved sykehus med tilhørende nyfødtavdeling (2). Sentralisering av kompetanse, ved at kun et fåtall sykehus i hver helseregion behandler disse kvinnene, var derimot ikke praktisert som anbefalt (2).

All skåring av abstinenstegn ble utført av helsepersonell, men av ulike profesjoner, noe som kan ha bidratt til forskjeller i skåringen. Vi fant store ulikheter i hyppighet av skåring og observasjonstid. Man kan spørre seg hvorvidt abstinens noen steder kan oppstå etter avsluttet observasjonstid eller mellom lange observasjonsintervaller. Andre steder kan liggetiden være unødvendig lang for de barna som aldri opplever abstinenssymptomer.

Morfin som førstevalg ved medikamentell behandling, kriterier for behandlingsstart og gradvis dosereduksjon ved avtakende abstinenstegn var i tråd med retningslinjens anbefalinger (2, s. 88). En markant forskjell mellom sykehusene var nedtrappingsregimet for morfin samt bruken av tilleggsmedikasjon. Balansegangen mellom raskest mulig nedtrapping for å unngå overbehandling og samtidig sikre god symptomlindring, synes å være vanskelig. Klorpromazin er i retningslinjen anbefalt som tilleggsbehandling ved utilstrekkelig effekt av morfin (2, s. 81). Fenobarbital og klonidin ble også rapportert brukt i vår kartlegging. Flere nyere internasjonale studier antyder at langtidsvirkende opioider i form av metadon eller buprenorfin kan ha fordeler sammenlignet med morfin (8, 9), men generelt er kunnskapsgrunnlaget, både for valg av opioid og adjuvant medikamentell behandling, fortsatt svært begrenset (8, 10).

Ikke-medikamentell behandling er nevnt i retningslinjen, men uten konkrete anbefalinger (2, s. 87). Samtlige sykehus rapporterte bruk av ikke-medikamentelle tiltak for å roe barn med abstinenssymptomer, noe som ser ut til å kunne redusere behovet for medikamentell behandling, selv om forskning på området er begrenset (11).

En viktig styrke ved studien er at 13 av 14 aktuelle sykehusavdelinger svarte på undersøkelsen, noe som gir grunnlag for å uttale seg om behandlingen av pasientgruppen på nasjonalt nivå. Bruk av spørreskjema fanger imidlertid kun opp etterspurte data. Nyanser og individuelle vurderinger vil ikke alltid komme fram, og det kan forekomme hukommelsesbias. Det kan derfor være forskjeller mellom rapportert praksis og faktisk praksis ved de ulike avdelingene. Vi antar likevel at svarene i stor grad representerer avdelingenes rutiner.