Andelen fødende med innvandrerbakgrunn er økende i Norge, og i 2019 hadde 28 % av alle nyfødte en mor med innvandrerbakgrunn (1). Risikoen for uheldige svangerskapsutfall er høyere blant innvandrerkvinner sammenlignet med vertsbefolkningen (2). I en rapport fra Helsedirektoratet i 2020 beskrives innvandrerkvinner som en spesielt sårbar gruppe innen fødselsomsorgen (3).
Innvandrere defineres som personer født i utlandet med to utenlandsfødte foreldre og fire utenlandsfødte besteforeldre (4). Med «landbakgrunn» menes kvinnenes fødeland eller hennes foreldres/besteforeldres fødeland dersom kvinnen er født i Norge (4). I presentasjonen av artiklene vil begrepene variere i tråd med definisjonene brukt i den aktuelle studien.
Hensikten med studien var å identifisere fagfellevurderte artikler der helse i svangerskapet blant innvandrerkvinner i Norge er studert. Dette skal gi en oversikt over tilgjengelig kunnskap og avdekke kunnskapshull som er relevant for planlegging av fremtidige studier.
Kunnskapsgrunnlag
Vi utførte søk i databasene MEDLINE, Embase, Cochrane Library, CINAHL, PsycInfo, Maternity & Infant Care og SveMed+ (se appendiks 1). Inklusjonskriterier var: originale artikler publisert på norsk eller engelsk i perioden 2000–19, at de omhandlet helse i svangerskapet og at utvalgspopulasjonen var innvandrere boende i Norge. Ved hjelp av screeningverktøyet Rayyan ble artiklenes relevans vurdert på bakgrunn av tittel og sammendrag av forfatterne uavhengig av hverandre. 120 artikler ble gjennomlest i fulltekst av alle forfatterne, og 44 artikler ble inkludert i litteraturoversikten (figur 1).
Figur 1 Flytdiagram over litteratursøket.
Resultater
De 44 inkluderte artiklene (5–48) ble sortert i åtte kategorier basert på tema (se appendiks 2). 42 artikler var publisert på engelsk og to på norsk (6, 36). Åtte studier var kvalitative, resten kvantitative. Antall publikasjoner økte med årene og 33/44 artikler ble publisert etter 2010. 20 artikler var basert på samme overordnede studie (STORK Groruddalen). 11 studier var nasjonale, mens 29 studier inkluderte kun kvinner fra Oslo. 31 av artiklene inkluderte innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre, mens resterende 13 inkluderte kun innvandrere. En artikkel inkluderte kvinner med utenlandske fornavn og én annen inkluderte kvinner med et annet morsmål enn norsk. Resterende inklusjoner var basert på kvinnens fødeland eller hennes foreldres fødeland.
Svangerskapsdiabetes
Syv artikler omhandlet svangerskapsdiabetes. Risikoen for diabetes før svangerskap var mer enn dobbelt så høy for innvandrerkvinner sammenlignet med norskfødte kvinner (5). Prevalensen av diabetes i svangerskapet var høyere for kvinner født i Asia og Afrika sammenlignet med norskfødte (6, 7). Svangerskapsdiabetes utgjorde 80 % av diabetestilfellene blant kvinner født i Asia eller Afrika og 48 % av tilfellene blant norskfødte (6). Kvinner fra Sør-Asia hadde oftere insulinresistens og dårligere betacellefunksjon sammenlignet med kvinner fra Vest-Europa (7, 8). Sammenlignet med kvinner uten svangerskapsdiabetes var svangerskapsdiabetes hos kvinner fra Sør-Asia assosiert med redusert fostervekst (9). Det ble ikke funnet noen assosiasjon mellom svangerskapsdiabetes og D-vitaminmangel (10). Fremmedspråklige kvinner hadde dårligere kjennskap til svangerskapsdiabetes sammenlignet med norsktalende kvinner (oddsratio (OR) 4,5) (11).
Vekt, kosthold og fysisk aktivitet
Syv artikler omhandlet vekt, kosthold og fysisk aktivitet i svangerskapet. Kvinner med bakgrunn fra Afrika og Asia oppga at kostholdsrådene var generelle og lite tilpasset deres matkultur (12). Kvinner fra ikke-europeiske land hadde høyere risiko for å ha usunne matvaner sammenlignet med europeiske kvinner, høyest for kvinner fra Midtøsten og Afrika (OR 21,5). Forskjellene forsvant ved justering for sosioøkonomiske faktorer og grad av integrering (13). Kvinner født i Sør-Asia var mindre fysisk aktive (14, 15), hadde mer subkutant fett (16) og abdominal fedme (17) sammenlignet med kvinner fra Vest-Europa. I tredje trimester var vektoppgangen henholdsvis 2,7 kg og 1,3 kg høyere for kvinner fra Øst-Europa og Midtøsten enn kvinner fra Vest-Europa (18).
Alvorlig svangerskapskvalme
Fem artikler omhandlet alvorlig svangerskapskvalme. Flere studier viste økt risiko for alvorlig svangerskapskvalme blant kvinner med innvandrerbakgrunn (19–21), spesielt for kvinner født i Sør-Asia (OR 3,3), Afrika sør for Sahara (OR 3,4) og kvinner med utenlandsk fornavn (OR 3,4) sammenlignet med norskfødte kvinner og kvinner med norsk fornavn. Risikoen for alvorlig svangerskapskvalme var ikke assosiert med botid i Norge (22), slektskap mellom foreldre (20) eller infeksjon med Helicobacter pylori (23).
Svangerskapsforgiftning og hypertensjon
Fire artikler omhandlet svangerskapsforgiftning og hypertensive lidelser. Risikoen for svangerskapsforgiftning var lavere for innvandrerkvinner sammenlignet med norskfødte kvinner (OR 0,8) men økte med lenger botid (24–26). Risikoen varierte med årsak til innvandring, og flyktninger hadde høyest risiko (OR 0,8) sammenlignet med norskfødte kvinner (26). Tidlig i svangerskapet hadde kvinner fra ikke-europeiske land lavere blodtrykk enn kvinner fra Vest-Europa (27). Kvinner født i Sør-Amerika, Midtøsten, Afrika og Asia hadde lavere risiko for hypertensjon i svangerskapet (OR 0,5–0,6) enn norskfødte kvinner (25).
Vitaminer, mineraler og kosttilskudd
Fem artikler omhandlet vitaminer, mineraler og kosttilskudd. Innvandrerkvinner og norskfødte med innvandrerforeldre hadde lavere bruk av folattilskudd enn norskfødte kvinner (28, 29), men bruken økte med lengre botid (30). Korreksjon for utdanningsnivå eliminerte assosiasjonen mellom bruk av folattilskudd og etnisitet (29). Alvorlig vitamin D-mangel under svangerskapet ble funnet hos 45 % av kvinnene fra Sør-Asia, 40 % fra Midtøsten, 26 % for Afrika sør for Sahara, mot 1,3 % av kvinnene fra Vest-Europa (31). Kvinner fra Sør-Asia, Midtøsten og Afrika sør for Sahara hadde høyere prevalens av anemi, henholdsvis 14 %, 11 % og 7,3 %, sammenlignet med kvinner fra Vest-Europa (1,8 %) (32).
Fostervekst
Tre artikler omhandlet fostervekst. Det ble funnet forskjeller i fosterets vekt, lengde, mageomkrets og kroppsfett avhengig av mors landbakgrunn (33). Samtidig ble det stilt spørsmål om klinisk verdi av å bruke en universell standard for fostervekst i et multietnisk samfunn, da kun 21 % av antatt friske svangerskap oppfylte standarden (34). Det ble ikke funnet noen sammenheng mellom vitamin D-status og fostervekst (35).
Erfaringer med helsetjenesten
Seks artikler omhandlet innvandrerkvinners og helsepersonells erfaringer med svangerskapsomsorgen. Innvandrerkvinnene hadde begrenset helsekompetanse (36), etterspurte informasjon knyttet til svangerskapet (37) og balanserte mellom et ønske om å integreres i det nye samfunnet og å vedlikeholde tradisjoner fra hjemlandet (38).
Helsepersonell opplevde at helsetilbudet var mangelfullt i forhold til det kulturelle mangfoldet i Norge (39). Kvinner som tidligere hadde opplevd partnervold, ønsket at dette temaet skulle bli tatt opp, og oppga frykt for barnevernet, språkproblemer og partners tilstedeværelse under konsultasjonen som barrierer for åpenhet (40). Helsepersonell opplevde det som vanskelig å snakke om kjønnslemlestelse og oppga at de manglet kunnskap om temaet (41). Somaliske kvinner som hadde blitt kjønnslemlestet, opplevde suboptimal omsorg under svangerskap, og helsepersonell bekreftet det samme (42).
Annet
Seks artikler omhandlet andre temaer enn de ovennevnte. Indiske og pakistanske kvinner fødte flere guttebarn enn jentebarn (43), men en studie som inkluderte senere år, fant at trenden så ut til å snu (44). Det var en nedgang i slektskap mellom pakistanske foreldre (45). Innvandrerkvinner hadde høyere bruk av sykmeldinger enn norskfødte. Sammenhengen ble delvis forklart av dårligere helsetilstand før svangerskapet, alvorlig svangerskapskvalme og dårlige norskkunnskaper (46). Risikoen for depresjon under svangerskapet var høyere for kvinner fra Midtøsten (OR 2,4) og Sør-Asia (OR 2,3) sammenlignet med kvinner fra Vest-Europa (47). Prevalensen for urininkontinens i svangerskapet var lavest for kvinner fra Afrika (26 %) og høyest for kvinner fra Europa/Nord-Amerika (45 %) (48).
Diskusjon
Svangerskapsdiabetes, svangerskapskvalme, svangerskapsforgiftning, fedme og folatbruk er særlig studerte temaer. Enkelte studier viste en lavere forekomst for noen svangerskapsutfall, men flertallet av studiene viste økt risiko for sykdom blant innvandrerkvinner, deriblant økt forekomst av svangerskapsdiabetes. Funnene understreker behovet for tettere oppfølging av innvandrerkvinner i svangerskapet. Resultater fra studier har bidratt til endringer i praksis, som innføring av screening for svangerskapsdiabetes for kvinner med asiatisk eller afrikansk etnisitet (49).
En utforskende litteraturoversikt inkluderer studier uavhengig av studiedesign og er ikke avhengig av formell kvalitetsvurdering av inkluderte artikler, hvilket skiller den fra en tradisjonell systematisk oversiktsartikkel (50). Da det ikke ble utført kvalitetsvurdering av inkluderte artikler, kan graden av tillit til de beskrevne resultatene ikke vurderes.
Økt kunnskap om helse i svangerskapet blant innvandrerkvinner kan trolig tilskrives at flere studier, f.eks. STORK Groruddalen, inkluderer innvandrere spesifikt. Nasjonale registre har i senere tid også forbedret muligheten for å inkludere innvandringsspesifikke variabler (51). I 2010 anbefalte et internasjonalt panel en inkludering av et minimum sett av variabler ved forskning på mødrehelse blant innvandrere (52). I synkende rekkefølge inkluderte dette fødeland, botid, innvandringsårsak, språkforståelse og etnisitet. I vårt materiale ble sjelden andre faktorer enn fødeland eller etnisitet inkludert. Fremtidig forskning bør inkludere flere migrasjonsrelaterte faktorer som kan bidra til å gi et nyansert og mer korrekt bilde av ulike risikoprofiler.
Forskjeller i helseutfall forklares delvis av språkbarrierer (11, 53), men vi fant lite forskning på sammenhengen mellom språkkunnskaper, bruk av tolketjenester og uheldige svangerskapsutfall. Vi fant ingen kvantitative studier som omhandlet innvandrerkvinners bruk av svangerskapsomsorg eller modeller for svangerskapsomsorg spesielt tilpasset innvandrerkvinner. Internasjonal litteratur understreker behovet for mer kunnskap om særlig sårbare innvandrerkvinner, som nyankomne, flyktninger og papirløse (53). Vi anbefaler at fremtidige studier i større grad inkluderer disse. Intervensjonsstudier som tar for seg ulike tiltak for å bedre svangerskapsomsorg finnes blant annet fra Danmark og andre europeiske land (54, 55) og bør også utprøves i Norge. Videre foreslår vi at det gjennomføres flere kvalitative studier hvor erfaringer til helsepersonell og familier med innvandrerbakgrunn blir belyst.
