E-post: jacob.jorem@medisin.uio.no
Jacob Jorem er konstituert overlege i psykiatri, jurist og forsker ved Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Vaksinering uten samtykke – til folkets eller pasientens beste?
14.04.2021
Denne innsiktsfulle kronikken er i disse tider spesielt relevant for foreldre til utviklingshemmede og autister. Nylig ble Frode Larsen, en 45 år gammel mann med autisme, nektet vaksine av Statsforvalteren i Vestfold og Telemark (1). Bruken av tvang, som var at far skulle holde rundt Frode for å berolige han, sto ikke i forhold til nytten. Fastlegen, personalet i boligen og foreldrene mente at vaksinering ville være til Frodes beste. Om han ikke fikk vaksine kunne annen tvang som isolering bli nødvendig. Det er mulig at Statsforvalteren mente Frode ikke hadde spesiell risiko for å bli syk eller for å få et alvorlig forløp, og at han senere ville være beskyttet av flokkimmunitet.
Nyere studier fra USA viser imidlertid at utviklingshemmede både har større risiko for å bli smittet med covid-19 (2), og for å dø om de blir syke, enn den generelle befolkningen (2,3). Det er flere mulige grunner til den økte risikoen. Blant annet har mennesker med Downs syndrom redusert cellulær og humoral immunitet (4). Dette medfører høy forekomst av luftveisinfeksjoner, og bidrar til økt dødelighet av pneumoni og influensa. Det er altså svært gode grunner til at utviklingshemmede og autister bør vaksineres mot covid-19, og at vaksineringen av disse også bør prioriteres. Det er derfor vanskelig å forstå at det er uforholdsmessig bruk av tvang å la en far holde omsorgsfullt rundt sin sønn mens sønnen får vaksine.
Jeg lurer på hvordan dette regelverket skal forstås i forhold til barnevaksinasjonsprogrammet? De fleste sped- og småbarn holdes omsorgsfullt av sine foreldre ved vaksinering. Likevel er det noen barn som blir engstelige og begynner å protestere, og de holdes derfor litt fastere. Mener Statsforvalteren at dette er uforholdsmessig bruk av tvang? Bør slike tilfeller legges frem for Statsforvalteren før vaksinering eventuelt kan gjennomføres?
Jeg er takknemlig for synspunkter fra Jorem og medarbeidere.
Litteratur:
1. Persen K, Fjelltveit I, Graff C. Autisten Frode (45) kan ikke vaksineres med tvang. Blir han koronasyk, kan han låses inne. Tv2.no, 3.4 2021, https://www.tv2.no/a/13920798/?fbclid=IwAR3QxGUGKcyH1xzdhU6GpFM7HtrJXR4r...
Lest 14. april 2021.
2. Gleason J, Ross W, Fossi A, et al. The Devastating Impact of Covid-19 on Individuals with Intellectual Disabilities in the United States. NEJM Catalyst 2021:1-12. doi: 10.1056/CAT.21.0051 Lest 14. april 2021
3. Turk MA, Landes SD, Formica MK, et al. Intellectual and developmental disability and COVID-19 case-fatality trends: TriNetX analysis. Disabil Health J 2020;13(3):100942. doi: 10.1016/j.dhjo.2020.100942 Lest 14.april 2021
4. Malt EA, Dahl RC, Haugsand TM, et al. Helse og sykdom hos voksne med Downs syndrom. Tidsskr Nor Laegeforen 2013;133(3):290-4. doi: 10.4045/tidsskr.12.0390 Lest 14. april 2021
20.04.2021
J. Jorem, J. Dahlberg, R. Pedersen anfører at i «helselovgivningen er pasientens autonomi operasjonalisert gjennom kravet til informert samtykke.»
I en komplisert verden kan det være riktig å være bevist på hvilke ord vi bruker. Samtykke forutsetter uansett at den som gir samtykket er informert, men ordsammensetningen «informert samtykke» (informed consent) brukes i lovverket i en avgrenset betydning, nemlig at det foreligger spesielle forhold som forutsetter en grundig informasjon og at samtykket er skriftlig dokumentert (1).
En annen type samtykke er definert i Pasient - og brukerettighetsloven (2) hvor kapittel 4 omhandler samtykke til helsehjelp. Dette er «stilltiende samtykke» som «ansees å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen.»
En tredje type samtykke er «uttrykkelig samtykke» (explicit consent) (3) som kreves for å gi helseinformasjon til ikke-autoriserte personer.
Forutsatt at det foreligger samtykkekompetanse, vil jeg anta at det ved den vaksinering som foretas i dag benyttes stilltiende samtykke. Jeg vil anta at bare for spesielle vaksinetyper vil krav om informert samtykke kreves, ikke minst for å gi ryggdekning til den som utfører vaksineringen.
Litteratur
1 European Commission. Clinical trials – Regulation EU No 536/2014 https://ec.europa.eu/health/human-use/clinical-trials/regulation_en Lest 20.04.2021.
2 LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 Lest 20.04.2021
3 General Data Protection Regulation (GDPR). Art. 9 GDPR Processing of special categories of personal data. https://gdpr.eu/article-9-processing-special-categories-of-personal-data... Lest 20.04.2021
23.04.2021
Jorem og medarbeidere har på en forbilledlig måte diskutert juridiske og etiske aspekter ved tvangsvaksinasjon av individer uten samtykkeevne, der de poengterer at det kun er pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 som hjemler bruk av tvang ved vaksinasjon, og bare dersom hensikten er å beskytte enkeltindividet mot smitte. Denne problemstillingen er spesielt aktuell i sykehjem, der flertallet av beboerne har kognitiv svikt, og en del disse mangler samtykkeevne.
I tillegg til juridiske og etiske aspekter knyttet til tvangsvaksinasjon, for eksempel mot covid-19, vil det fra en sykehjemsleges ståsted være viktig å vurdere risikoen for koronavirusinfeksjon hos beboerne. Her inngår flere sentrale elementer, som smittepresset i lokalsamfunnet , forventet vaksinerespons, andelen vaksinerte medbeboere og ansatte, beboerens sårbarhet for alvorlig forløp av covid-19, og en vurdering av om et stilltiende, presumptivt samtykke kan foreligge.
I bergenske sykehjem er cirka 90 % av beboerne fullvaksinerte, og det er ikke rapportert om tilfeller der individer som har motsatt seg vaksinasjon har blitt vaksinerte. Blant ansatte med pasientkontakt har cirka 60 % mottatt dose nummer én og 20 % er fullvaksinerte. Siden januar 2021 har vi per medio april ikke hatt tilfeller med covid-19 blant beboere, og kun sporadiske tilfeller med smitte blant ansatte.
Våre sykehjem har vært hardt rammet av covid-19, og i de fleste tilfellene bringes smitten inn via pre- eller asymptomatiske ansatte (1). Med en vaksinasjonsprosent på cirka 90 % på landsbasis vil cirka 3500 beboere ikke være vaksinerte mot covid-19. Dessuten er det foreløpig lite kunnskap om vaksineresponsen hos de skrøpeligste, som ikke har vært inkludert i fase tre i studiene for de to mRNA-vaksinene som per i dag er tilgjengelige (2, 3). Det finnes imidlertid data som tyder på at antistoffresponsen hos sykehjemspasienter som er vaksinerte med Pfizer-BioNtech- vaksinen er lavere enn blant ansatte (4). Dette betyr at revaksinasjon av sykehjemsbeboere raskt kan bli en aktuell problemstilling.
Beboere med antatt stilltiende samtykke som ikke yter motstand, bør som regel vaksineres mot covid-19, med mindre de er i aller siste livsfase. Men verken fra et etisk eller klinisk ståsted bør tvangsvaksinasjon av sykehjemsbeboere forekomme. Forhåpentligvis vil vi innen kort få en markant økning i vaksinasjonsindusert flokkimmunitet, som sannsynligvis er den viktigste beskyttende faktoren for de aller eldste og skrøpelige.
Litteratur
1. Kittang BR, Hofacker SV, Solheim SP et al. Utbrudd av covid-19 ved tre sykehjem i Bergen. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 1116-20
2. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 2020; 383:2603-2615
3. Lindsey RB, Sahly HM, Essink B et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med 2021; 384:403-416
4. Canaday DH, Carias L, Oyebanji OA et al. Reduced BNT162b2 mRNA vaccine response in SARS-CoV-2-naive nursing home residents. COVID-19 SARS-CoV-2 preprint from medRxiv; doi: https://doi.org/10.1101/2021.03.19.21253920
29.04.2021
Takk for innsendt kommentar til kronikken vår. Vaksinering av pasienter hvor det er tvil knyttet til samtykkekompetanse er ofte krevende. Dette vil særlig gjelde sårbare pasienter, som det er viktig å ivareta rettighetene til. Under koronapandemien kommer slike spørsmål på spissen.
Tilfellet du refererer til synes sammensatt, og det er vanskelig for oss å ta konkret stilling til det. Mer generelt kan vi si at forebygging og behandling av smittsomme sykdommer som hovedregel alltid kan gagne både den enkelte og andre. Hva som er viktigst vil variere avhengig av blant annet tiltakets og sykdommens karakter og den enkelte pasient. Disse momentene vil også ha betydning for forholdsmessighetsvurderingen man må foreta dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen.
Grensegangen mellom barnets rett og foreldreansvaret kan i noen tilfeller være uklar. Det kan også være vanskelig å skille mellom oppdragelse og tvang (1).
Spørsmål om samtykkekompetanse kan grovt sett deles i to kategorier: erverv av samtykkekompetanse etter alder (pasient- og brukerettighetsloven § 4-3 første ledd) og bortfall av samtykkekompetanse som følge av sykdom (pasient- og brukerettighetsloven § 4-3 andre ledd) (2).
Hovedregelen er at pasienten selv er samtykkekompetent fra 16 års alder. Et slikt erverv av samtykkekompetanse følger likevel ikke en absolutt aldersgrense, som vi ikke skal gå nærmere inn på her.
I tilfeller hvor pasienten ikke er helserettslig myndig (altså barn og ungdom som ikke har ervervet samtykkekompetanse) er det foreldrene eller andre som har foreldreansvaret som treffer avgjørelsen om vaksinering.
Spørsmålet om vaksinasjon av barn som yter motstand er derimot mer sammensatt. Dessverre er ikke det generelle regelverket tydelig utformet, og vi kjenner ikke til at spørsmålet er blitt konkret behandlet i gjeldende lovverk. I utredning til ny tvangsbegrensningslov har utvalget uttrykt at slike typetilfeller ikke uten videre bør innbefatte den rettslige forståelsen av motstand «… med den konsekvens at offentlig saksbehandling utløses» (3). Det er rimelig å legge til grunn at dette stort sett også er den praktiske forståelsen der barnevaksinasjon administreres.
Mer generelt har Helsedirektoratet skrevet en bemerkning om tvangsbruk overfor barn under 16 år som motsetter seg helsehjelp ved somatisk sykdom og skade. Denne bemerkningen synliggjør noen av de krevende vurderingene man må gjøre i slike situasjoner (4). Der pekes det blant annet på at det må gjøres en konkret vurdering av hvorvidt helsehjelpen fremstår «..berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon, og ikke minst om slik tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet «omsorgsfull hjelp»».
Når pasienten er over 16 år kommer imidlertid pasient- og brukerettighetsloven kapittel 4 A til anvendelse slik vi beskriver i kronikken. Kapittel 4 A inneholder blant annet detaljerte vilkår for beslutning om helsehjelp med tvang. I slike tilfeller er både adgang (materielle vilkår) og fremgangsmåte (prosessuelle vilkår) tydelig regulert. Det er altså et klart skille i den formelle beslutningsprosedyren der pasienten er over 16 år.
I dette svaret har vi prøvd å beskrive gjeldende lovverk om spørsmålet om vaksinering av barn. I tråd med vår kommentar i kronikken er lovverket også for dette tilfellet fragmentarisk og lite tilgjengelig. Hvordan lovverket burde vært er derimot et annet spørsmål.
Litteratur
- Snoek J E. Tvang i psykisk helsevern for barn og unge: Om omsorg, grensesetting og tvang. Michael 2017; 14: Supplement 20, 41–50. https://www.michaeljournal.no/i/2017/04/3-Barne-og-ungdomspsykiatri Lest 25.4.21
- LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 Lest 25.4.2021.
- NOU 2019:14. Tvangsbegrensningsloven. Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten. Kapittel 30, side 717, første kolonne. https://www.regjeringen.no/contentassets/78974ebb760a412cb646611ad2e57b9d/no/pdfs/nou201920190014000dddpdfs.pdf Lest 25.4.2021
- Helsedirektoratet. Tvangsbruk overfor barn under 16 år som motsetter seg helsehjelp ved somatisk sykdom og skade. https://www.helsedirektoratet.no/tema/pasient-og-brukerrettighetsloven/Tvangsbruk%20overfor%20barn%20under%2016%20%C3%A5r%20som%20motsetter%20seg%20helsehjelp%20ved%20somatisk%20sykdom%20og%20skade%202018.pdf/_/attachment/inline/5858026b-6a0e-4fb1-ab13-22f516c3103e:6d4801f142d059db9745bef1d65f877dfc8b8fce/Tvangsbruk%20overfor%20barn%20under%2016%20%C3%A5r%20som%20motsetter%20seg%20helsehjelp%20ved%20somatisk%20sykdom%20og%20skade%202018.pdf Lest 27.4.21.
Kommentarer