Effekten av hypnose i behandling av flere tilstander er nå så godt dokumentert at hypnose bør inngå som en del av behandlingstilbudet til en rekke pasientgrupper – både voksne og barn. Implementering i klinisk praksis går imidlertid forbausende langsomt.
Illustrasjon: Audun Gjerdi
Vi har i dag økende evidens for at klinisk hypnose er trygg og effektiv behandling av blant annet akutte, langvarige og prosedyrerelaterte smerter, irritabel tarm-syndrom, angst, depresjon og søvnvansker (1 –5 ). Hypnose ser også ut til å øke effekten av andre terapeutiske tilnærminger (6 ). Som ledd i en sammensatt intervensjon i behandling av for eksempel langvarige smerter kan hypnose være nyttig (6 , 7 ). Videre er lydopptak av hypnoterapisesjoner til egenøvelse vist å være effektiv behandling (8 ). Det ser også ut til at pasienter som har lært seg hypnoseferdigheter, fortsetter å bruke selvhypnose som ledd i symptomhåndtering og livsmestring (9 ).
Manglende implementering
Etter vår mening har vi nå så god dokumentasjon på effekten av hypnose i behandling av flere medisinske og psykologiske tilstander at hypnose bør inngå som en del av et etablert behandlingstilbud til mange pasientgrupper i ulike alderssegmenter. Imidlertid går implementeringen i klinisk praksis tregt.
Forklaringen kan være sammensatt. For mange er fenomenet hypnose forbundet med noe mystisk og alternativt – forbeholdt kun få innvidde. Ikke minst har bruken av hypnose som spektakulær underholdning bidratt til misforståelser, som at hypnotisøren har full kontroll over den hypnotiserte, at personer kan hypnotiseres mot sin vilje, og at suggesjoner kan fremkalle handlinger som strider mot den hypnotisertes verdier og moral. Spesielt uheldig er det at nettopp det mystiske ved selve hypnosetilstanden blir fremhevet på bekostning av suggesjon – som er et gjenkjennelig fenomen for de fleste klinikere.
Videre er både helsepersonell og befolkningen fortsatt preget av den tradisjonelle biomedisinske sykdomsforståelsen som skiller skarpt mellom det fysiske og det psykiske. I et slikt utdatert virkelighetsbilde er det vanskelig å begripe fenomenet hypnose. I tillegg er undervisning om hypnose tilnærmet fraværende på medisin- og psykologistudiet ved norske universiteter, og etterutdanningstilbudet er lite. Konsekvensen er at det i dag mangler helsepersonell med oppdatert kunnskap og kompetanse på fagfeltet. Mange pasienter som kan ha nytte av hypnose, tilbys dermed ikke slik behandling.
Hva er klinisk hypnose?
Klinisk hypnose – eller hypnoterapi – er en relasjonell prosess hvor hypnoseferdigheter benyttes i behandling av medisinske eller psykologiske tilstander (9 , 10 ). Målet er å redusere symptomer og øke pasientens opplevelse av mestring og kontroll (9 ). Det er vesentlig at hypnosekunnskap og -ferdigheter integreres i klinisk praksis og ikke bare blir en instrumentell prosedyre (8 , 11 ).
En hypnotisk tilstand, også kalt transe, defineres gjerne som en spontant oppstått eller indusert bevissthetstilstand med fokusert oppmerksomhet rettet mot noe viktig kombinert med redusert oppmerksomhet mot utenforliggende forhold, og der man samtidig har økt kapasitet for å respondere på suggesjon (9 ). Suggesjon, det du kommuniserer verbalt og ikke-verbalt til en pasient som er i transe, står sentralt i hypnotisk kommunikasjon og inviterer pasienten til å erfare seg selv eller verden på en ny måte. Suggesjon kan lede til endringer i pasientens sansning, persepsjon, følelser, tanker og atferd (7 , 8 ). En person som responderer på hypnotisk suggesjon, betegnes ofte som hypnotiserbar (7 , 9 ). For å øke personens mottagelighet for suggesjon kan terapeuten hjelpe pasienten inn i transe ved bruk av spesifikke teknikker (induksjoner) som for eksempel øyefiksering, progressiv muskelrelaksasjon eller veiledede mentale forestillinger (guided imagery) (7 ).
Bruken av hypnose som spektakulær underholdning har bidratt til misforståelser, som at hypnotisøren har full kontroll over den hypnotiserte
Forskning på hypnose er i rask utvikling, og forståelsen av fenomenet utvikler seg parallelt (7 , 12 ). Fremdeles er det mye som må belyses nærmere. Det er for eksempel uklart om effekten av suggesjon er avhengig av om man benytter induksjon og om pasienten er i transe eller ikke (7 , 12 ). Forskere har rapportert sterk korrelasjon mellom personers respons på suggesjon i og utenfor transe, og det er også mulig at effekten av induksjon kan knyttes til økt motivasjon og forventning hos pasienten (12 ).
Lege–pasient-konsultasjonen
Det er økende oppmerksomhet rundt den terapeutiske effekten av god klinisk kommunikasjon der man bruker grunnleggende prinsipper for hypnose (8 , 11 ). Mange kommer automatisk i en transelignende tilstand – med fokusert oppmerksomhet og økt mottagelighet for suggesjon – idet de kommer inn på legekontoret, innlegges i sykehus, opplever smerter, skal gjennomgå en smertefull medisinsk prosedyre eller behandling, eller får viktig informasjon om bekymringsfulle symptomer (11 ).
Hva legen, terapeuten, sykepleieren eller biokjemikeren sier til pasienten i det kliniske møtet, kan dermed ha avgjørende betydning for pasientens forventninger til det som skal skje, vurdering av fare, forventninger om kontroll og mestring og dermed også pasientens sykeatferd (8 , 11 , 13 ). Det ser for eksempel ut til at effekten av negative suggesjoner («Det er ikke farlig, ikke gråt!») gjør større skade enn positive («Dette går bra, du kan være rolig og trygg!») (11 , 13 ). Å kommunisere manglende forståelse eller anerkjennelse av pasientens opplevelser har også uheldig virkning på forløp av sykdom og symptomer («Vi finner ingen forklaring på smertene dine – de må være psykiske») (13 ).
Det er vesentlig at hypnosekunnskap og -ferdigheter integreres i klinisk praksis og ikke bare blir en instrumentell prosedyre
Kanskje kan man si at det å endre pasientens forventninger om forløp av symptomer og sykdom eller opplevelse av kontroll i en gitt situasjon, er en viktig del av behandlingen (11 , 14 )? I så fall gir legekonsultasjonen en gyllen mulighet. Bevisst bruk av hypnotisk kommunikasjon i lege–pasient-konsultasjonen for å fremme helende krefter i pasienten er, slik vi ser det, et stort og uutnyttet potensial.
I et elegant forskningseksperiment ble det vist at smertens mening endret seg fra negativ til positiv hos friske forsøkspersoner gjennom positiv verbal informasjon (suggesjon) gitt før en smertefull prosedyre. Den eneste forskjellen i forskningsoppsettet mellom gruppene som ble sammenlignet, var bruk av positiv versus negativ verbal informasjon («Denne prosedyren er gunstig for musklene dine» versus «Denne prosedyren vil gi deg noe smerter»). Forskerne konkluderte med at «…når meningen med en smertefull erfaring blir endret fra negativ til positiv gjennom (positive) verbale suggesjoner, aktiveres samtidig personens opioid- og cannabinoidsystem, noe som igjen øker personens smertetoleranse» (14 ). Videre er en persons opplevelse av kontroll rapportert å redusere smerter og ubehag ved akutt oppstått smerte og er assosiert med bedre funksjon ved langvarige smertetilstander (15 ).
Nevrobiologisk grunnlag
Undersøkelser med funksjonell MR av personer i transe viser aktivitetsendringer i alle de tre kortikale nevrale hovednettverkene – utførelsesnettverket (central executive network), viktighetsnettverket (salience network) og introspeksjonsnettverket (default mode network). Disse er assosiert med henholdsvis eksekutivfunksjoner, viktighet og introspeksjon (16 ).
To mønstre går igjen blant studiene (16 ). Det ene gjelder aktivering av frontale deler av eksekutiv- og viktighetsnettverkene, som er assosiert med oppmerksomhet, eksekutivkontroll og kognitiv overvåking. Det andre mønsteret gjelder deaktivering i fremre deler av introspeksjonsnettverket, som er assosiert med selvrelaterte tanker og intern oppmerksomhet. Grovt sett passer dette med karakteristika ved transe. For eksempel kan deaktivering i deler av introspeksjonsnettverket passe med redusert tankeflukt og automatiske tanker (for eksempel uheldige tankemønstre), mens aktivering i viktighetsnettverket og deler av eksekutivnettverket kan passe med fokusert oppmerksomhet og redusert avledbarhet. Den mest spesifikke aktiveringen man ser ved hypnose, ser ut til å være begrenset til et lite område i gyrus lingualis, ikke så langt fra synsbarken (16 ). Dette området er assosiert med mentale forestillinger som utvilsomt er viktige ved hypnose. For øvrig viser undersøkelser av hjerneaktivering i forbindelse med spesifikke suggesjoner endringer som man ville forvente ut fra suggesjonens art og innhold (16 ).
Bevisst bruk av hypnotisk kommunikasjon i lege–pasient-konsultasjonen for å fremme helende krefter i pasienten er et stort og uutnyttet potensial
Bedømt ut fra utbredelse av aktivitet i hjernenettverk er det ingenting som tilsier at det nevrobiologiske grunnlaget ved transetilstanden skiller seg grunnleggende fra andre mentale tilstander. Funnene fra hjerneskanning har likevel verdi ved å gi en mekanistisk forståelse av spesifikke kognitive prosesser – og derved styrking eller svekking av psykologiske forklaringsmodeller. I et perspektiv som går ut over biologiske mekanismer, sier funnene fra hjerneskanning ikke så mye mer enn at transe – som alle andre mentale fenomener – har et korrelat i hjernen. Det burde ikke være overraskende. Vi vet fra før at korrelatet for tanker og handlinger er synkronisert oscillerende aktivitet i utbredte hjernenettverk. Likevel brukes funn fra hjerneskanning som «validering av deltageres subjektive respons på hypnose» (17 ). Her slår altså fremtredende forskere fast at personers opplevelser må valideres av hjerneforskning for å kunne aksepteres som virkelige. En reduksjonistisk tilnærming til komplekse menneskelige fenomener er tydeligvis fortsatt utbredt.
Utdanningstilbudet må bedres
Forfatterne av denne kronikken har alle en sentral rolle i et etterutdanningsprogram i klinisk hypnose og kommunikasjon for leger og psykologer som arbeider med barn og unge (18 ). Erfaringsmessig erkjenner programmets deltagere raskt at de – mer eller mindre ubevisst – allerede integrerer elementer av hypnose og hypnotisk kommunikasjon i egen klinisk praksis. Systematisk opplæring gir imidlertid økt kunnskap om og ferdigheter i hypnose, bedre forståelse av hvilke pasienter som har nytte av slik behandling samt erfaring med hvordan hypnose bevisst kan integreres i klinisk praksis for å fremme god og effektiv behandling til pasientens beste. Vi mener at hypnose gir muligheter til å revitalisere legekunsten.
