Det er lite dokumentasjon på at omega-3-tilskudd kan hindre hjertesykdom. Derfor bør man være tilbakeholden med å anbefale og markedsføre omega-3-tilskudd som forebyggende behandling.
Illustrasjon: Kjersti Synneva Moen
De siste tre årene har det blitt publisert resultater fra flere store randomiserte, kontrollerte studier på omega-3-tilskudd og hjertesykdom (1 –5 ). Dette har endret forståelsen av omega-3-tilskudd i kardiovaskulær profylakse, og har ført til økt fokus på forskjellen mellom de to viktigste marine omega-3-fettsyrene: eikosapentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA).
Historiske studier fra 1990-tallet som viste at omega-3-tilskudd etter hjerteinfarkt reduserte risikoen for nye kardiovaskulære hendelser, har vært sentrale i hypotesen om at omega-3-tilskudd har en hjertebeskyttende effekt (6 , 7 ). Disse studiene ble imidlertid gjennomført før nåtidens postinfarkt-behandling var etablert i klinisk praksis, inkludert intensiv lipidsenking, adekvat blodtrykksbehandling, dobbel platehemming, og moderne koronar revaskularisering og hjertesviktbehandling. Ettersom lignende postinfarkt-studier med omega-3 på 2000-tallet har vært nøytrale (8 –10 ), har det vært spekulert om de gunstige effektene av omega-3 forsvinner på toppen av moderne behandling. Disse studiene brukte imidlertid samme lave dose omega-3 som på 1990-tallet (1 g/dag), og man har derfor lurt på om høyere doser omega-3-tilskudd kan ha større effekt.
Omega-3 til eldre etter hjerteinfarkt
En norsk multisenterstudie utgående fra Oslo universitetssykehus, i samarbeid med forskere på Akershus universitetssykehus, Stavanger universitetssykehus og Bærum sykehus, ble initiert i 2012 (5 ). I denne studien ble 1 027 pasienter med alder 70–82 år som nylig hadde gjennomgått hjerteinfarkt, randomisert til 1,8 g/dag omega-3 (EPA/DHA) eller placebo (maisolje). Resultatene ble presentert som en av hovedstudiene på den amerikanske hjertekongressen i november 2020 og fikk mye oppmerksomhet. Hovedresultatet viste ingen forskjell i forekomsten av nye kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt, koronar revaskularisering, slag, hospitalisering for hjertesvikt og død) mellom gruppen som fikk omega-3 og placebo (5 ).
Omega-3 som primærprofylakse
Det er også nylig blitt gjennomført store og solide studier på effekten av omega-3 hos pasienter uten etablert hjertesykdom. I en studie på omtrent 26 000 friske deltakere som ble fulgt over 5 år, reduserte ikke omega-3-tilskudd (1 g/dag) forekomsten av kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt, slag eller kardiovaskulær død) eller kreft (1 ). I en annen studie som inkluderte nesten 16 000 pasienter med diabetes, men ikke etablert hjertesykdom, var det heller ingen forebyggende effekt på kardiovaskulære hendelser av samme dose omega-3-tilskudd (2 ).
Omega-3 til pasienter med hypertriglyseridemi
Behandling med omega-3-tilskudd til pasienter med høye triglyseridnivåer har vært etablert behandling i mange år, ettersom omega-3-tilskudd generelt har vist å senke triglyseridnivåene med 20–30 % (11 ). Siden hypertriglyseridemi er en kardiovaskulær risikofaktor uavhengig av etablerte risikofaktorer (inkludert LDL-kolesterol) (12 ), har man ment at reduksjonen i triglyserider av omega-3 ville oversettes til gunstig effekt på harde endepunkter. Internasjonale retningslinjer har derfor anbefalt høydose omega-3-tilskudd (2–4 g/dag) til pasienter med hypertriglyseridemi, og en medisin som inneholder EPA og DHA har således forhåndsgodkjent refusjon i Norge til pasienter med hypertriglyseridemi der diett alene ikke gir adekvat respons (11 ). Ikke før nylig har man imidlertid hatt resultater fra studier som var store nok til å teste om tilskudd av omega-3 til denne gruppen faktisk reduserer kardiovaskulære hendelser. I november 2020 kom de etterlengtede resultatene fra en studie som både var stor nok til å vurdere harde endepunkter, og som brukte høy nok dose av omega-3 (4 ). Denne viste at for pasienter med hypertriglyseridemi og forhøyet kardiovaskulær risiko, var det ingen forskjell i forekomsten av hjerteinfarkt, ustabil angina, koronar revaskularisering eller kardiovaskulær død ved omega-3-tilskudd på 4 g/dag (EPA/DHA) versus placebo.
Det virker som svært høy dose av legemiddelet etyl-EPA kan ha en kardioprotektiv effekt, noe man ikke har bevist ved bruk av vanlig omega-3-kosttilskudd
Studien som virkelig har snudd dette feltet på hodet er REDUCE-IT, som har fått voldsom oppmerksomhet siden den ble publisert i 2019 (3 ). I REDUCE-IT testet man effekten av ren EPA (med en etylgruppe, i.e. etyl-EPA) i høy dose til pasienter med hypertriglyseridemi med eller uten etablert kardiovaskulær sykdom. Resultatene viste en betydelig lavere forekomst av kardiovaskulære hendelser ved inntak av 4 g/dag etyl-EPA sammenlignet med placebo. Etter gjennomsnittlig 5 års oppfølgning av over 8 000 pasienter, var det 25 % lavere forekomst av hjerteinfarkt, koronar revaskularisering, slag eller kardiovaskulær død hos de som fikk omega-3. Effekten var tilstede for alle komponentene av primærendepunktet og på tvers av viktige undergrupper. På bakgrunn av disse resultatene ble etyl-EPA nylig godkjent som reseptbelagt legemiddel til behandling av hypertriglyseridemi i USA. Det har imidlertid blitt reist kritikk mot valget av mineralolje som placebo i REDUCE-IT. Placebogruppen fikk nemlig en økning både i LDL-kolesterol og CRP, noe man ikke har sett med maisolje, som er brukt i de fleste andre studier.
Også i det omega-3-entusiastiske landet Norge, bør man basert på ny kunnskap være tilbakeholden med å anbefale og markedsføre omega-3-tilskudd som forebyggende behandling for hjertesykdom
Hvordan skal vi tolke de svært positive resultatene i REDUCE-IT i lys av de andre nøytrale studiene? Det virker som svært høy dose av legemiddelet etyl-EPA kan ha en kardioprotektiv effekt, noe man ikke har bevist ved bruk av vanlig omega-3-kosttilskudd . Det er usikkert om denne forskjellen skyldes uheldige effekter av DHA og/eller mineralolje, forskjeller i dose eller forskjeller i kvalitet på omega-3-fettsyrene. Dette krever mer forskning, og ideelt sett burde det gjøres en stor randomisert kontrollert studie som tester effekten av etyl-EPA mot maisolje på harde kardiovaskulære endepunkter.
Bivirkninger fra omega-3-tilskudd
Omega-3-tilskudd gir generelt lite bivirkninger utover lett gastrointestinalt besvær som refluks og kvalme. Ulempene ved å ta omega-3 som kosttilskudd er derfor begrenset. Et bekymringsfullt signal er imidlertid at man i flere av de nyere studiene har observert økt risiko for nyoppstått atrieflimmer (2 –5 ). Foreløpig må denne sammenhengen imidlertid ansees som usikker, og det kreves ytterligere forskning i dedikerte randomiserte studier med atrieflimmer som primærendepunkt.
Konklusjon
I utallige observasjonelle studier har man vist at høyere nivåer av omega-3 i kroppen er assosiert med lavere risiko for kardiovaskulære hendelser og andre sykdommer. Denne sammenhengen skyldes antakelig både at de som får i seg mye omega-3 har generelt bedre helse, og at inntak av mat som er rik på omega-3 har flere gunstige effekter. Imidlertid synes det nå relativt sikkert, basert på konsistente funn fra flere store studier, at kosttilskudd med vanlig omega-3 (DHA/EPA) ikke har noen plass verken i primær- eller sekundærprofylakse for hjertesykdom, selv hos de med hypertriglyseridemi. Det europeiske legemiddelverket fjernet i 2019 anbefaling av omega-3 som forebyggende behandling etter hjerteinfarkt. Flere metaanalyser, inkludert en ny Cochranerapport fra 2020, har også kommet frem til at det er svært begrenset kardioprotektiv effekt av omega-3-tilskudd (13 ). Også i det omega-3-entusiastiske landet Norge, bør man basert på ny kunnskap være tilbakeholden med å anbefale og markedsføre omega-3-tilskudd som forebyggende behandling for hjertesykdom. Dette er særlig viktig hos pasienter som allerede tar mye medisiner, for å unngå at fokus tas vekk fra profylaktisk behandling som faktisk reduserer kardiovaskulær risiko.
