Med bakgrunn i en politisk avgjørelse pålegges leger i disse dager å forskrive hydroklortiazid i lave doser som førstevalg ved behandling av ukomplisert hypertensjon. Er den faglige begrunnelsen for dette god nok?
At diuretika bør ha en plass i blodtrykksbehandlingen, er ingen uenige i, og det er få som stiller spørsmål om betydningen av god blodtrykkskontroll. Det er som regel nødvendig å bruke flere medikamenter for å oppnå god kontroll.
Som leger kan vi fortsatt velge fritt andre blodtrykkssenkende medikamenter dersom vi mener at det er faglig grunn til det. Det er lave doser, hva nå det er, av tiazider som blir anbefalt. Pasienter som forordnes fast medisinering med et diuretikum, må følges opp med regelmessige målinger av kalium- og glukosenivå i serum.
Begrunnelsen for bruk av hydroklortiazid som førstevalg ved essensiell hypertensjon uten komplikasjoner, er selvsagt økonomisk, men også faglig. Diuretika er i mange studier vist å være likeverdig med mer moderne behandling når det gjelder effekt på kardiovaskulær sykelighet og død, iallfall inntil ganske nylig (1, 2). Den faglige argumentasjonen synes i stor grad å være basert på ALLHAT-studien, hvor klortalidon ble sammenliknet med en ACE-hemmer (3). Kort tid etter denne ble den etter manges oppfatning bedre gjennomførte australske ANBP2-studien publisert (4), og resultatene støttet ikke funnet i ALLHAT-studien, uten at dette ble vektlagt.
Hypokalemi kan ha en mulig effekt på kardiovaskulære hendelser (5). Risikoen for hypokalemi som kan utløse alvorlige arytmier, er liten ved bruk av lave tiaziddoser. I en populasjonsbasert undersøkelse var risikoen for primær hjertestans hos hypertonikere som brukte hydroklortiazid eller klortalidon, doseavhengig. Justert oddsratio fra laveste til høyeste dose (25 mg til 100 mg) var 3,6 (6).
Tiazider eller tiazidliknende diuretika har en viss diabetogen effekt hos hypertonikere, slik det fremgår av ALLHAT-studien (3). Men en positiv effekt på diabetesforekomsten blant dem som ble behandlet med ACE-hemmere, kan ikke utelukkes. Funnet kan være i strid med tidligere utsagn om at lave doser tiazider ikke har en uheldig effekt på glukosemetabolismen (7). Det kan også tenkes at klortalidon likevel ikke virker helt som tiazider. Eller kanskje var det likevel ikke lave doser som ble benyttet i ALLHAT-studien (8 – 10)?
I en litteraturgjennomgang av sammenliknende studier på hydroklortiazid og klortalidon (11) peker forfatterne på at klortalidon er 1,5 – 2 ganger så potent som hydroklortiazid, og at den blodtrykkssenkende effekten varer lenger. Den langvarige effekten av klortalidon er blant annet begrunnelsen for valg av medikamentet i ALLHAT-studien. Dessuten tydet MRFIT-studien på at klortalidon kunne ha fordeler fremfor hydroklortiazid. I Norge er klortalidon avregistrert. Den lange halveringstiden var særlig bekymringsfull med hensyn til faren for hypokalemiutvikling. I den omtalte australske studien (4), som på mange måter er ganske lik ALLHAT-studien (3), ble hydroklortiazid brukt som sammenliknende medikament mot en ACE-hemmer. Studien falt ikke positivt ut for tiazid.
Det er betydelige forskjeller i farmakokinetikk og farmakodynamikk mellom de to preparatene. Særlig er varigheten av behandlingseffekten forskjellig. Den angis av Carter og medarbeidere til 48 – 72 timer for klortalidon og 16 – 24 timer for hydroklortiazid når behandlingen går over tid. De anfører at ekvipotente doser av klortalidon tilsvarer 50 – 75 % av hydroklortiazid, slik vi tidligere har fremholdt i Tidsskriftet (9). Dokumentasjonen når det gjelder sammenlikning på lavere dosenivå, er mangelfull (11). En sammenliknende studie mellom klortalidon og hydroklortiazid om effekt på kardiovaskulære hendelser og død vil etter all sannsynlighet aldri bli gjennomført, selv om dette ville kunnet gi en endelig avklaring.
