Optikusnevritt er en vanlig tilstand med en insidens på 1 – 5/100 000 per år, hyppigst i aldersgruppen 20 – 49 år, der kvinner affiseres oftere enn menn (1 – 5 ). Sykdommen gir oftest en subakutt ensidig synsreduksjon, men tap av synsstyrke på begge øyne kan også opptre, samtidig eller sekvensielt. I de fleste tilfeller skyldes optikusnevritt en idiopatisk inflammatorisk demyelinisering manifestert som en isolert episode eller som ledd i multippel sklerose (6 ).
Utredning, behandling og oppfølging av optikusnevritt kan fortsatt være et kontroversielt tema. Ulike synspunkter kommer tydelig frem i nylig publiserte studier (7 , 8 ). Hensikten med denne artikkelen er å diskutere utredning og behandling av optikusnevritt inkludert betydningen av supplerende undersøkelser i differensialdiagnostikken. I tillegg drøftes risiko for utvikling av multippel sklerose samt akuttbehandling med kortikosteroider og eventuell langtidsbehandling med immunmodulerende preparater (9 , 10 ).
Klinikk og sykdomsforløp
I ramme 1 skisseres de typiske symptomer og tegn ved optikusnevritt (11 ). Tilstanden viser seg som regel som en subakutt ensidig synsreduksjon med moderate smerter som aksentueres ved øyebevegelser og progredierer i løpet av få dager til to uker (12 ). Smerteintensiteten er varierende, nattesøvnen forstyrres vanligvis ikke, og en tidel rapporterer ingen smerte. Enkelte pasienter observerer lysglimt (fotopsier) ved øyebevegelser. Noen pasienter fremviser Uhthoffs fenomen (synsreduksjon ved økt kroppstemperatur eller i tilknytning til fysisk anstrengelse). Forsinket visuelt fremkalt respons er heller ikke uvanlig å finne ved debut av multippel sklerose, noe som kan tyde på en tilsynelatende asymptomatisk optikusnevritt (13 ).
Ramme 1
Typiske symptomer og tegn ved optikusnevritt
Typiske symptomer
Periokulær smerte og smerte ved øyebevegelser
Smerte kan gå forut for debut av synssymptomer
Progredierende synstap over få dager
Fotopsier (spontane lysglimt) provosert av øyebevegelser
Kjent multippel sklerose eller tidligere nevrologiske symptomer
Spontan bedring av synsfunksjon
Uhthoffs fenomen (vanligvis ikke registrert før i restitusjonsfasen)
Avbleking eller falming av synet (vanligvis ikke registrert før i restitusjonsfasen)
Pulfrich pendel-fenomen (vanligvis ikke registrert før i restitusjonsfasen)
Typiske tegn
Redusert synsstyrke
Svekket fargesyn
Redusert kontrastsensitivitet
Enhver synsfeltdefekt – oftest sentralt skotom
Relativ afferent pupill, defekt i pupillrefleks ved belysning
Normal eller ødematøs papille
Normal macula og perifer retina
Uveitt eller retinal periflebitt kan observeres
Den maksimale synsreduksjon varierer fra lett tåkesyn til manglende lyssans på affisert øye. Redusert fargesyn, redusert kontrastsensitivitet, synsfeltutfall og relativ afferent pupilldefekt i pupillrefleks ved belysning er vanligvis til stede i det affiserte øyet. Selv om ingen av disse funn isolert sett er spesifikke for optikusnevritt, gir de sammen hovedgrunnlaget for å stille diagnosen.
Spaltelampeundersøkelse viser oftest normale forhold, men av og til kan man påvise korpuskler i øyets forkammer eller i corpus vitreum. Ulike uveitt-typer er beskrevet i sammenheng med optikusnevritt og multippel sklerose. Uveitten kan opptre år før debut av optikusnevritt eller multippel sklerose (14 ). Papillen er ødematøs hos 36 – 58 % av pasientene (papillitt) ved debut (12 , 15 ). Små flammeformede blødninger og bomullseksudater kan også ses. Optikusnevritt uten ødematøs papill kalles retrobulbær nevritt. Retina viser ofte normale forhold, men en perifer retinal periflebitt kan også observeres (16 ). Retinal periflebitt er assosiert med høyere risiko for utvikling av multippel sklerose (17 , 18 ).
Smerten ved optikusnevritt varer som regel noen få dager. Synsstyrken avtar oftest over få dager til to uker før spontan bedring starter (11 ). I placebogruppen i en nordamerikansk behandlingsstudie av optikusnevritt (19 ) forelå tegn til bedring hos 79 % etter tre uker og hos 93 % etter fem uker. Initialt skjer restitusjonen hurtig og er sannsynligvis knyttet til avtakende akutt inflammasjon og ødem og derved redusert ledningsblokade gjennom synsnerven. Ytterligere bedring i synsstyrken kan ses inntil et år etter den akutte episoden. Remyelinisering og fremvekst av natriumkanaler i de demyeliniserte segmentene av nerven som gjenoppretter ledningsevnen, kan være ansvarlig for denne restitusjonen. Remyelinisering kan fortsette i inntil to år. Graden av synsstyrketap initialt synes å være relatert til den endelige restituerte synsstyrke, selv om det fleste pasienter viser god restitusjon. Andre synsvariabler tenderer til å bedre seg parallelt med bedring i synsstyrke, men subjektive restplager som redusert fargesyn er likevel hyppige (20 ). Papillen hos pasienter med optikusnevritt blir oftest avbleket og atrofisk, vanligvis temporalt, selv med bedring av synsstyrke (11 ). Pulfrichs pendelfenomen – en stereoillusjon der en pendel som svinger i rett vinkel på blikkretningen oppfattes å beskrive en ellipsebane når det plasseres et absorberende filter foran det ene øyet – er beskrevet etter gjennomgått optikusnevritt (21 ).
Differensialdiagnoser og diagnostiske undersøkelser
Differensialdiagnoser ved optikusnevritt med anbefaling om relevant utredning er detaljert omtalt i en engelsk oversiktsartikkel (22 ). De differensialdiagnostiske overveielser må omfatte en rekke tilstander, selv om mange av de aktuelle diagnoser allerede etter anamneseopptaket er klart mindre sannsynlige. Av og til kan både barn og voksne presentere en typisk sykehistorie, mens undersøkelse av fundus viser en ødematøs synsnerve og en stjernefigur i macula forenlig med nevroretinitt. Dette er oftest en kryptogen tilstand, men en rekke infeksjonssykdommer kan ligge bak (23 ). Prognosen er god, og det er ingen risiko for utvikling av multippel sklerose (11 ).
Oftest kan diagnosen optikusnevritt stilles på klinisk grunnlag, men atypiske symptomer og tegn kan indikere alternative diagnoser (24 ). Varseltegn ved debut av optikusnevritt som gjør at andre muligheter må overveies, er vist i ramme 2. Enkelte av de differensialdiagnostiske tilstandene krever relativt rask intervensjon for å hindre varig synstap. En kombinert vurdering hos oftalmolog og nevrolog kan øke den diagnostiske presisjon. Hurtig revurdering bør også sikres, slik at en eventuell manglende restitusjon fanges opp. Supplerende undersøkelser må benyttes basert på den kliniske presentasjon. Bildediagnostikk i form av computertomografi eller helst MR er viktig for å utelukke sykdom av strukturell karakter (25 ). Ved mistanke om optikusnevropati som responderer på kortikosteroider (for eksempel sarkoidose), bør utredningen omfatte MR med kontrast (gadolinium) (26 ).
Ramme 2
Varseltegn ved debut av optikusnevritt som bør føre til videre utredning for å utelukke alternative diagnoser
Optikusatrofi fra debut uten tidligere gjennomgått optikusnevritt eller multippel sklerose
Markert papillødem med reaksjon i corpus vitreum
Blødning på papillen
Bilateralt synstap
Tidligere sykehistorie som omfatter malign sykdom
Afrikanske eller afrokaribiske pasienter med visus < 6/12 og manglende tidlig restitusjon
Visustap til manglende lyssans uten tegn til tidlig restitusjon
Synstap til < 6/60 uten smerter og uten tegn til tidlig restitusjon
Alvorlig og vedvarende smerte i mer enn to uker etter debut
Progredierende synstap i mer enn to uker etter debut av synssymptomer
Manglende bedring/restitusjon mer enn tre uker etter debut av synssymptomer
Forverring av synsstyrke etter seponering av kortikosteroider
Visuelt fremkalt respons kan være til nytte for å skille mellom ulike typer optikusnevropatier (27 ), mens en kombinasjon av visuelt fremkalt respons og elektroretinografi kan være til hjelp for å skille retinapatologi fra prosesser i synsnerven (28 ). Patologisk forlenget visuelt fremkalt respons kan oftest påvises tross komplett klinisk restitusjon. Serologiske undersøkelser i blod og spinalvæske samt andre supplerende undersøkelser for å utelukke infeksiøse eller inflammatoriske lidelser, er viktig (22 ).
Behandling
En rekke behandlingsstudier ved typisk optikusnevritt har benyttet synsstyrken som endepunkt. Det ble tidlig gjort observasjoner som tydet på at kortikosteroider hadde effekt (12 ). Metaanalyser og evidensbaserte studier har imidlertid vist at effekten er begrenset til å redusere antall pasienter uten klinisk forbedring etter 30 dager. Intervensjon med kortikosteroider har ikke ført til forbedring i et lengre tidsperspektiv (22 , 29 , 30 ).
Beslutningen om behandling med kortikosteroider må derfor ofte baseres på andre ikke-evidensbaserte faktorer som helserelatert livskvalitet, risiko for pasienten og synsfunksjon på ikke-affisert øye. Vanligvis benyttes 1 000 mg metylprednisolon intravenøst i 3 – 5 på hverandre følgende dager (7 ). Behandlingen kan gis som én daglig infusjon og kan administreres som ambulant dagbehandling. Nedtrapping med peroral metylprednisolon anvendes oftere i USA enn i Europa. Rasjonalet for nedtrapping er bekymringen for suppresjon av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen, men dette er antakelig av underordnet betydning ved så korte kurer (31 ). En annen bekymring er den potensielle oppblomstring av inflammasjon og tilhørende forverring i synsfunksjon ved seponering av metylprednisolon. Ingen studier har undersøkt dette, og erfaring tilsier at dette sjelden forekommer.
Siden vi mangler sikre holdepunkter for langsiktige fordeler og pga. de potensielle bivirkninger av kortikosteroider, anbefaler vi ikke rutinemessig behandling med kortikosteroider ved isolert optikusnevritt. Hvis det derimot foreligger betydelig nedsatt syn (fingertelling) eller nedsatt syn på det ikke-affiserte øyet, anbefales behandling med kortikosteroider for å korte ned perioden med funksjonsnedsettelse. Underliggende infeksjon må alltid utelukkes først.
Ved bilateral optikusnevritt, enten simultan eller sekvensiell, vil de fleste anbefale at man starter med intravenøs administrasjon av metylprednisolon, etterfulgt av peroral nedtrapping. Under nedtrapping følges pasienten nøye klinisk for tidligst mulig å fange opp en ev. forverring i synsstyrke. Det foreligger imidlertid ikke evidensbasert dokumentasjon for denne anbefalingen.
Barn har hyppigere bilateral og simultant opptredende optikusnevritt enn voksne. Tilstanden opptrer ofte etter en virusinfeksjon. Synsstyrkens restitusjon er oftest god (32 , 33 ). Det foreligger ingen behandlingsstudier med kortikosteroider hos barn med optikusnevritt. Etter adekvat utredning anbefaler vi en vent-og-se-holdning ved unilateral og bilateral optikusnevritt med lett til moderat synstap. Ved typisk bilateral optikusnevritt med alvorlig visusreduksjon bør man starte medikamentell intervensjon med tre til fem dagers intravenøs metylprednisolon i doser på 15 mg/kg/dag ekvivalent til 1 000 mg/dag hos voksne uten peroral nedtrapping, men under omhyggelig klinisk kontroll.
Den kumulative sannsynlighet for å få residiv av optikusnevritt etter fem års oppfølging er rapportert til 19 % for det affiserte øyet, 17 % for det ikke-affiserte øyet og 30 % uansett øye (19 ). Risiko for residiv var to ganger så høy hos pasienter som allerede hadde utviklet multippel sklerose, og var også høyere hos dem som initialt hadde fått behandling med peroral prednisolon. Man kunne ikke påvise noen forklaring på den underliggende mekanismen bak denne observasjonen.
Optikusnevritt og multippel sklerose
Sammenhengen mellom optikusnevritt og multippel sklerose er velkjent (12 ). Multippel sklerose er en klinisk diagnose basert på påvisning av lesjoner i sentralnervesystemet disseminert i tid og lokalisasjon. Risikoen for å utvikle multippel sklerose etter en isolert episode med optikusnevritt varierer betydelig mellom studier, men øker generelt med observasjonstidens lengde. I en populasjonsbasert studie fra Minnesota var risikoen for å utvikle en klinisk sikker multippel sklerose 39 % etter ti år, 49 % etter 20 år, 54 % etter 30 år og 60 % etter 40 år (5 ). Risikoen er økt hos kvinner, hos dem som er HLA-DR2-positive, og hos dem som har oligoklonale bånd ved analyse av spinalvæske (6 ). Den sterkeste prediktor for utvikling av multippel sklerose er imidlertid funnet av asymptomatiske lesjoner i hvit substans i hjernen ved MR (19 , 34 ). En prospektiv studie av klinisk isolerte episoder forenlig med demyeliniserende sykdom (optikusnevritt, myelitter eller hjernestammelesjoner), har vist at risikoen for å utvikle klinisk sikker multippel sklerose (en ny episode) var 88 % etter 14 år hos dem som hadde asymptomatiske MR-lesjoner, men kun 19 % hos dem som var uten slike lesjoner (35 ). Pasienter med stor permanent funksjonssvikt etter 14 år hadde numerisk flere lesjoner og større lesjonsareal ved debut av det klinisk isolerte syndrom. Ved bruk av nye diagnostiske kriterier inkludert MR for å evaluere tegn til nye episoder, utviklet 98 % av dem med asymptomatiske MR-lesjoner multippel sklerose (36 – 38 ).
En studie har antydet redusert risiko for utvikling av multippel sklerose hos pasienter som hadde fått intravenøs metylprednisolon sammenliknet med dem som fikk peroral prednisolon og med placebogruppen etter to års observasjonstid (39 ). Disse funnene var imidlertid basert på en retrospektiv analyse av data fra en studie uten intravenøs placebogruppe og antall pasienter var lite. Betydningen av dette funnet er derfor usikker. Risiko for residiv av optikusnevritt ble ikke redusert av behandling med intravenøst metylprednisolon. Dersom intravenøs metylprednisolon utsetter debut av klinisk sikker multippel sklerose, er effekten kortvarig og endrer ikke risikoen for å få sikker multippel sklerose eller utvikling av uførhet (19 ). Intravenøs metylprednisolon bør derfor ikke administreres hvis målet utelukkende er å beskytte mot utvikling av multippel sklerose.
To kliniske studier har undersøkt om betainterferoner kan påvirke frekvensen av og tiden til konversjon fra klinisk isolerte syndromer (optikusnevritt, myelitt eller hjernestammelesjoner) til klinisk sikker multippel sklerose (et nytt attakk) (9 , 10 ). Begge studiene viser at den kumulative sannsynlighet for å utvikle klinisk sikker multippel sklerose etter to års oppfølging er klart lavere i betainterferongruppen enn i placebogruppen. Resultatene er ikke overraskende, siden betainterferonbehandling nettopp reduserer attakkfrekvensen ved multippel sklerose, noe som er kjent fra studiene med betainterferoner ved attakkpreget multippel sklerose. Det foreligger ikke langtidsdata som sier noe om hvorvidt reduksjon av den inflammatoriske aktivitet kan bidra til å forebygge uførhetsutvikling ved multippel sklerose.
Anbefaling
Alle pasienter med optikusnevritt bør utredes med MR av hjerne og ryggmarg etter multippel sklerose-protokoll (38 ). Nytten av MR-undersøkelse av ryggmargen viser imidlertid noe sprikende resultater i nyere studier (40 , 41 ). Ved optikusnevritt av ukjent årsak, ved asymptomatiske MR-lesjoner eller ved anamnestiske opplysninger om annen sentralnervøs affeksjon, bør pasienten henvises til nevrologisk vurdering. Pasienter med negativ MR og normal nevrologisk status samt en sykehistorie uten holdepunkter for tidligere symptomer fra sentralnervesystemet kan følges opp av fastlege og øyelege. Pasienter med positiv sykehistorie, tegn til multifokal nevrologisk sykdom eller asymptomatiske MR-lesjoner bør i tillegg følges opp av nevrolog. Mange pasienter med klinisk isolerte syndromer og lesjoner i hjernen kan imidlertid ha et godartet forløp på lengre sikt (35 ).
Dagens retningslinjer for immunmodulerende behandling av multippel sklerose-pasienter med betainterferoner og glatirameracetat forutsetter en sikker diagnose, et attakkpreget sykdomsforløp med 2 – 3 attakker de siste 2 – 3 år, og at pasienten er i stand til å gå 100 meter eller mer uten ganghjelpemidler. Det er imidlertid også åpnet for å vurdere behandlingsstart hos pasienter med klinisk isolerte syndromer som optikusnevritt hvis det samtidig foreligger markert sykdomsaktivitet forenlig med multippel sklerose bedømt ved mange lesjoner og kontrastoppladning ved MR. McDonald-kriteriene (36 ) vil kunne føre til en tidligere diagnostisering av multippel sklerose etter gjennomgått optikusnevritt. Det er imidlertid stort behov for studier som ser på nytten av tidlig intervensjon med immunmodulerende behandling vurdert med en lengre tidshorisont. Hos barn er risikoen for utvikling av multippel sklerose etter optikusnevritt mye lavere enn hos voksne. Betainterferoner og glatirameracetat er ikke godkjent til bruk hos barn, men i tilfeller med betydelig sykdomsaktivitet bedømt ved MR bør behandlingstiltak kunne vurderes. En algoritme for utredning og oppfølging av optikusnevritt er skissert i figur 1.
Utredning og oppfølging av pasienter med optikusnevritt
Annen relevant okulær komorbiditet enn optikusnevritt forekommer også hos multippel sklerose-pasienter. Det er rapportert at om lag 20 % av pasientene kan ha refraksjonsanomalier, katarakt og glaukom (42 ). Dette understreker behovet for henvisning til oftalmologisk vurdering for multippel sklerose-pasienter, slik at hensiktsmessige tiltak kan settes i verk.
Fakta
Optikusnevritt viser seg som regel som en subakutt ensidig synsreduksjon med moderate smerter som aksentueres ved øyebevegelser og progredierer i løpet av få dager til to uker
Redusert fargesyn, redusert kontrastsensitivitet, synsfeltutfall og relativ afferent pupilldefekt i pupillrefleks ved belysning er vanligvis til stede i det affiserte øyet
Restitusjonen skjer hurtig initialt og er sannsynligvis knyttet til avtakende akutt inflammasjon og ødem og dermed redusert ledningsblokade gjennom synsnerven
Informasjon til pasienten
Det har lenge vært en forståelig tilbakeholdenhet når det gjelder å diskutere sammenhengen mellom optikusnevritt og multippel sklerose med pasientene (8 ). Erkjennelsen av risikoen for å utvikle multippel sklerose kan føre til mye angst på tross av det faktum at mange slett ikke utvikler sykdommen etter en optikusnevritt. En tidligere gjennomgått optikusnevritt kan eksempelvis påvirke muligheten til å få innvilget søknad om forsikring, og noen pasienter oppdager at det foreligger risiko for å utvikle multippel sklerose ved at de får avslag på en forsikringssøknad. Mange pasienter henter mye informasjon på Internett, og dette øker behovet for åpen og direkte informasjon. Vi anbefaler full åpenhet om muligheten for å utvikle multippel sklerose, men betoner samtidig at på langt nær alle utvikler multippel sklerose etter en optikusnevritt.
