Det har vært en vanlig oppfatning at epilepsi starter i barne- og ungdomsårene og at debut i voksen alder forekommer relativt sjelden. De senere årene har imidlertid den årlige epilepsiinsidensen økt mest blant dem over 60 år, og i USA er den funnet å være 127/100 000 (1). I en prospektiv populasjonsbasert studie fra England var nesten 25 % av alle pasientene med nydiagnostiserte epileptiske anfall over 60 år (2). Det er tidligere antatt at funn og erfaringer fra den yngre epilepsipopulasjonen kan ekstrapoleres til de eldre. De senere årene er det blitt klart at epilepsi blant eldre skiller seg i betydelig grad fra epilepsi blant yngre. Hos eldre er det bl.a. andre underliggende årsaker til epilepsi, anfallene kan ytre seg annerledes, og fordi mange er fysisk skrøpelige, kan epileptiske anfall få større konsekvenser for eldre enn for yngre personer. Mange eldre bruker andre medikamenter i tillegg til antiepileptika, og fordi aldersrelaterte fysiologiske forandringer endrer legemidlenes farmakokinetikk og farmakodynamikk, er det i denne aldersgruppen en betydelig økt risiko for legemiddelrelaterte problemer.
Det er vanlig i litteraturen å skille mellom gamle og nye antiepileptika. Mest brukt blant de gamle er fenobarbital, fenytoin, karbamazepin og valproat, mens de nye, som for eksempel lamotrigin, gabapentin, okskarbazepin og pregabalin, alle er registrert etter 1993. Studier har vist at de nye ikke har bedre effekt enn de gamle, men at flere av dem ser ut til å ha gunstigere bivirkningsprofil og lavere interaksjonsrisiko (3, 4), hvilket kan være spesielt gunstig hos eldre med epilepsi.
Hittil har epilepsi blant eldre vært viet relativt liten oppmerksomhet i det norske fagmiljøet. Hensikten med denne studien var å undersøke prevalensen av epilepsi og bruken av antiepileptika blant sykehjemsbeboere i Asker og Bærum. Hvor mange beboere brukte antiepileptika, hvilke medikamenter ble forskrevet, i hvilke doser og på hvilke indikasjoner, og hvor mange medikamenter brukte beboerne totalt?
Materiale og metode
I løpet av to uker i januar 2005 ble medisinkardeksene til alle beboerne ved bo- og behandlingssentrene i kommunene Asker og Bærum i Akershus fylke gjennomgått. Vi registrerte beboernes kjønn og fødselsår. Hos dem som brukte antiepileptika, registrerte vi type, doser og «stående ordre» hos dem med langvarige anfall/serieanfall/status epilepticus. Vi registrerte også hvilke andre medikamenter disse beboerne brukte. I tillegg innhentet vi journalopplysninger hos dem som brukte antiepileptika, vi registrerte indikasjon, behandlingsstart, serumkonsentrasjonsmålinger og eventuelle bivirkninger. Hos beboere med epilepsi registrerte vi flest mulig opplysninger om sykdommen, slik som etiologi, epilepsitype, anfallstyper og -frekvens. Sykehusfarmasøyt fra Spesialsykehuset for epilepsi var med på innsamlingen av alle data, mens tilsynsfarmasøytene fra Sykehusapoteket Asker og Bærum var med på innsamlingen ved de bo- og behandlingssentrene som de hadde ansvar for. Sykehusapoteket har tilsynsavtale med Asker og Bærum og dermed tilsyn med alle bo- og behandlingssentrene i de to kommunene, og kommuneoverlegene hadde gitt sin tilslutning til undersøkelsen.
De to kommunene har ca. 155 000 innbyggere og 19 bo- og behandlingssentre. I disse var det 1 053 beboere, 752 kvinner (71 %) og 301 menn (29 %). Gjennomsnittsalderen var 84 år (26 – 104 år). Dataene ble anonymisert, og deskriptive statistiske analyser ble utført i Microsoft Excel.
Resultater
116 av 1 053 beboere (11 %) ble behandlet med antiepileptika, 73 kvinner og 43 menn. 83 pasienter (72 %) fikk antiepileptika mot epilepsi, mens 17 beboere fikk antiepileptika på indikasjonen smerte, 14 på psykiatrisk indikasjon, én for spasmer og én på ukjent indikasjon. Beboernes totale antall faste legemidler var i gjennomsnitt sju (variasjonsbredde 1 – 16). I tillegg fikk de gjennomsnittlig 2,5 legemidler (0 – 9) som eventuell forskrivning.
92 beboere (79 %) brukte antiepileptika regelmessig, mens 24 beboere (21 %) fikk antiepileptika som eventuell forskrivning (diazepam rektalt ved langvarige anfall). Av dem som brukte antiepileptika regelmessig, var det forskrevet ett antiepileptikum hos 77 (84 %), to antiepileptika hos 14 (15 %), og en pasient brukte fire antiepileptika.
Eldre antiepileptika ble forskrevet i 77 % av tilfellene og nyere antiepileptika i 23 % av tilfellene (tab 1). Sju av 32 beboere som brukte karbamazepin, og halvparten av dem som brukte valproat, fikk et depotpreparat.
|
Tabell 1 Antiepileptika i bruk blant beboere (n = 92) som brukte antiepileptika regelmessig
|
|
Eldre antiepileptika
|
Antall
|
Nyere antiepileptika
|
Antall
|
|
Karbamazepin
|
32
|
Gabapentin
|
15
|
|
Valproat
|
18
|
Lamotrigin
|
7
|
|
Klonazepam
|
14
|
Pregabalin
|
2
|
|
Fenytoin
|
12
|
Okskarbazepin
|
1
|
|
Fenobarbital
|
8
|
|
|
|
Primidon
|
1
|
|
|
|
Totalt
|
85
|
Totalt
|
25
|
Hvilke antiepileptika som ble brukt på hvilke indikasjoner fremgår av tabell 2. Gjennomsnittlig forskrevet døgndose sammenliknet med definert døgndose er gjengitt i tabell 3. De definerte døgndosene er fastsatt av WHO (5).
|
Tabell 2 Indikasjon for bruk av det enkelte antiepileptikum blant beboere (n = 92) som brukte antiepileptika regelmessig
|
|
Antiepileptikum
|
Indikasjon
|
|
Epilepsi
|
Smerte
|
Psykiatri
|
|
Karbamazepin
|
25
|
6
|
1
|
|
Fenytoin
|
12
|
0
|
0
|
|
Valproat
|
10
|
0
|
8
|
|
Fenobarbital
|
8
|
0
|
0
|
|
Gabapentin
|
8
|
6
|
1
|
|
Klonazepam
|
7
|
1
|
6
|
|
Lamotrigin
|
7
|
0
|
0
|
|
Okskarbazepin
|
1
|
0
|
0
|
|
Primidon
|
1
|
0
|
0
|
|
Pregabalin
|
1
|
1
|
0
|
|
Tabell 3 Gjennomsnittlig forskrevet døgndose (PDD) av antiepileptika blant beboere som brukte antiepileptika regelmessig (n = 92) sammenliknet med definert døgndose (DDD)
|
|
Antiepileptikum
|
Gjennomsnittlig PDD
|
DDD
|
|
Karbamazepin
|
354 mg
|
1 000 mg
|
|
Valproat
|
728 mg
|
1 500 mg
|
|
Klonazepam
|
1,34 mg
|
8 mg
|
|
Fenytoin
|
231 mg
|
300 mg
|
|
Fenobarbital
|
103 mg
|
100 mg
|
|
Primidon
|
150 mg
|
1 250 mg
|
|
Gabapentin
|
673 mg
|
1 800 mg
|
|
Lamotrigin
|
163 mg
|
300 mg
|
|
Pregabalin
|
150 mg
|
300 mg
|
|
Okskarbazepin
|
600 mg
|
1 000 mg
|
Det var rapportert 29 tilfeller av bivirkninger knyttet til bruk av antiepileptika (28 ved bruk av fast medikasjon og hos én ved bruk av diazepam rektalt). Mulige bivirkninger ble anført hos fire beboere. Fem medikamenter var seponert pga. bivirkninger: karbamazepin fem ganger, fenobarbital, fenytoin, lamotrigin og valproat én gang hver. De vanligste bivirkningene var tretthet og svimmelhet. Tre beboere fikk utslett, to sannsynligvis utløst av karbamazepin og én av lamotrigin. Det ble antatt at karbamazepin i to tilfeller hadde ført til hyponatremi.
Måling av medikamentkonsentrasjoner i serum blant dem som brukte antiepileptika fast, var foretatt hos 39 (42 %) siste år, mens det hos 53 (58 %) ikke var foretatt slike målinger.
Cerebrovaskulær sykdom var årsak til epilepsi hos 44 (53 %) av de 83 beboerne med epilepsi. Hos 11 var epilepsien assosiert med Alzheimers sykdom, sju hadde tumorassosiert epilepsi, tre hadde postinfeksiøs epilepsi, tre hadde posttraumatisk epilepsi, og hos én ble epilepsien antatt å være forårsaket av lobotomi. Hos 14 var epilepsiårsaken ukjent (sju av dem hadde hatt epilepsi siden de var barn eller unge voksne).
69 av beboerne (83 %) hadde lokalisasjonsrelatert epilepsi med partielle anfall med eller uten sekundær generalisering. Sju (8 %) hadde generalisert epilepsi og hos sju (8 %) lot ikke epilepsien seg klassifisere pga. manglende informasjon. Ifølge journalene hadde 68 av beboerne (82 %) hatt anfall i løpet av de siste fem årene.
13 beboere med epilepsi hadde brukt antiepileptika som fast medikasjon i under ett år, 21 hadde brukt antiepileptika i 1 – 5 år, 12 i 5 – 10 år og 11 i mer enn ti år (to hadde brukt antiepileptika i over 60 år). Hos ni beboere var det vanskelig å finne nøyaktige opplysninger om behandlingsvarighet, men i gjennomsnitt hadde de brukt antiepileptika i minst fire år.
Relativt flere menn enn kvinner hadde epilepsi og ble behandlet med antiepileptika (11 % versus 7 %). Gjennomsnittsalderen til beboere med epilepsi var lavere enn for totalpopulasjonen (78 år versus 84 år). På grunn av mangelfull journalføring var det ikke mulig å få noen tilfredsstillende oversikt over den anfallsreduserende effekten av antiepileptika. Hos tre beboere med epilepsi hadde et tillegg av risperidon ført til residiv av epileptiske anfall, og preparatet var derfor seponert.
Diskusjon
28 % av beboerne brukte antiepileptika på andre indikasjoner enn epilepsi, hovedsakelig som psykotrope eller analgetiske medikamenter. Dette var ikke overraskende, ettersom antiepileptika i økende grad brukes både i psykiatrien og ved smerteklinikkene. En høy forekomst av epilepsi var forventet fordi sykehjemsbeboere ofte har mange sykdommer, også av nevrologisk art. Vi fant at prevalensen av epilepsi blant sykehjemsbeboerne i Asker og Bærum var rundt fem ganger så høy som i den øvrige befolkningen (7,9 % versus 1,5 % i den generelle befolkningen > 65 år) (6).
Bakenforliggende årsak til epilepsien
Cerebrovaskulær sykdom var ikke overraskende den dominerende bakenforliggende årsaken til epilepsien. Personer som har gjennomgått cerebralt infarkt har 17 ganger økt risiko for å utvikle epilepsi sammenliknet med den øvrige befolkningen (7). En norsk studie viste at 2,5 % av personer med hjerneslag utviklet epilepsi i løpet av det første året, og sju år etter slaget hadde 3,1 % fått epilepsi (8). Antall personer som får vaskulær epilepsi blir derfor høyt, ettersom vi i Norge har 13 000 – 14 000 hjerneslag per år (9). Forekomsten av hjernesvulster og degenerative hjernelidelser øker med økende alder. Risikoen for å utvikle epilepsi er 5 – 10 ganger høyere blant personer med Alzheimers sykdom enn hos den øvrige befolkningen (10), og epileptiske anfall er initialsymptomet hos rundt 30 % av personer med hjernesvulst (1).
Type epilepsi
Det var vanskelig å få rede på anfallstyper, anfallsfrekvens, mulige medikamentbivirkninger og varighet av behandlingen ved å gjennomgå sykejournalene. Andre har hatt tilsvarende erfaring med mangelfulle opplysninger vedrørende epilepsiklassifikasjon og anfallsbeskrivelser i sykehjemsbeboeres journaler (11 – 13). Vi fant at majoriteten av beboerne med epilepsi hadde kjent etiologi og lokalisasjonsrelaterte epilepsiformer (83 %), og dette var som forventet. Når sju av beboerne (8 %) ble oppgitt å ha generaliserte epilepsiformer, mistenker vi noen av disse for å være feilklassifisert, fordi mange eldre med generaliserte tonisk-kloniske anfall ved nærmere diagnostisering viser seg å ha fokale anfall med rask sekundær generalisering.
Antiepileptika
Bruken av antiepileptika blant sykehjemsbeboerne i denne studien (11 %) stemmer godt overens med studier fra amerikanske sykehjem, som viste at rundt 10 % av beboerne brukte ett eller flere antiepileptika (14, 15). Ved de amerikanske sykehjemmene ble det, som i denne studien, hovedsakelig brukt eldre antiepileptika. En studie fra tyske sykehjem viste at 85 % av beboerne brukte eldre antiepileptika (11). Vi fant at i bare 23 % av tilfellene ble det forskrevet et av de nye medikamentene. Dette til tross for at flere studier har vist at nye og eldre antiepileptika har tilnærmet lik effekt, men at flere av de nye kan ha en gunstigere bivirkningsprofil (3) og lavere interaksjonsrisiko enn de eldre (4).
Det er gjort få farmakologiske studier blant eldre med epilepsi, men man antar at denne pasientgruppen tolererer nyere antiepileptika bedre (16). I tillegg har flere av de eldre preparatene, som karbamazepin, fenytoin og fenobarbital, enzyminduserende egenskaper, noe som øker faren for interaksjoner med andre legemidler som metaboliseres via cytokrom P-450-systemet. Valproat har derimot enzyminhiberende egenskaper, og dette kan føre til økt serumkonsentrasjon av enkelte legemidler. Ved preparatvalg til denne pasientgruppen bør medikamenter med lavt interaksjonspotensial foretrekkes, spesielt fordi mange eldre bruker en rekke andre legemidler. I denne studien brukte beboerne i gjennomsnitt sju medikamenter.
Det var overraskende at så få beboere brukte depotpreparater. Ved bruk av slike preparater unngår man store svingninger i serumkonsentrasjon, noe som er assosiert med bivirkninger. Monitorering av behandlingen kunne også vært bedre, idet serumkonsentrasjonsmålinger av medikamentene bare var foretatt hos 42 % av beboerne det siste året.
Det var positivt at de fleste av beboerne med epilepsi bare fikk ett antiepileptikum. Dette har sannsynligvis sammenheng med at mange med vaskulære epilepsier oppnår relativt raskt anfallskontroll med antiepileptika (16). Med tanke på at eldre både er spesielt utsatt for kognitive og nevrotoksiske bivirkninger og at deres epilepsi ofte er lett å behandle, var det positivt at doseringen var relativt lav, ofte godt under definerte døgndoser. Paradoksalt nok var fenobarbital, som er et sederende preparat, det eneste medikamentet som ble dosert høyere enn definert døgndose (tab 3). Valg av antiepileptika fulgte i liten grad nyere retningslinjer (17). Monitoreringen av iverksatt behandling var ofte mangelfull, og seponering av antiepileptika burde vært vurdert hos enkelte som hadde vært anfallsfrie i mange år.
Kjønn
I populasjonen som ble behandlet med antiepileptika, var det relativt flere menn enn kvinner, og gjennomsnittsalderen var lavere enn i totalpopulasjonen. Flere undersøkelser har vist at insidensen av epilepsi blant eldre menn er høyere enn blant eldre kvinner, og at kjønnsforskjellen er særlig tydelig etter fylte 60 år. Det er da også funnet at det på sykehjem forskrives antiepileptika hyppigere til menn enn til kvinner (1, 12, 15).
Konklusjon
Det er ønskelig med bedre oppfølging og behandling av sykehjemsbeboere med epilepsi. Økt kunnskap om antiepileptika blant sykehjemsleger og et tettere samarbeid mellom sykehjemsleger og spesialisthelsetjenesten kan trolig bidra til å bedre kvaliteten på epilepsibehandlingen.
