Bruken av SSRI-antidepressiver og venlafaksin hos barn og unge har vært gjenstand for debatt. Dette skyldes at dokumentasjonen av disse midlenes effekt på depresjoner hos barn og unge er dårlig (1 ). Effekten av fluoksetin er tilfredsstillende dokumentert (2 ), men selv for dette midlet vurderes effekten som liten. SSRI-antidepressivers og venlafaksins bivirkningsprofil hos unge har vakt bekymring (2 ). Spesielt har man påpekt en økt forekomst av selvmordstanker og suicidalatferd hos unge (3 ), selv om man i en nyere studie setter spørsmålstegn ved dette forholdet (4 ). Dette er problematisk fordi kliniske studier ofte ekskluderer selvmordstruede (5 ), og fordi en skjevpublisering har ført til at disse bivirkningene ikke har kommet godt nok frem (2 ). Det har også vært hevdet at forskningen på bruk av disse preparatene hos unge generelt har vært av for dårlig kvalitet (5 ).
I oppsummeringsartikler er det fremmet tvil om SSRI-preparater og venlafaksin bør brukes hos unge (6 ). De europeiske legemiddelmyndigheter (European Medicines Agency, EMEA) og Statens legemiddelverk kom i perioden sommeren 2003 til sommeren 2005 med en rekke advarsler angående bruken av SSRI-antidepressiver og venlafaksin hos barn og unge (tab 1). De første advarslene gjaldt paroksetin og venlafaksin, men ble senere utvidet til å omfatte alle medikamenter innen gruppen SSRI-antidepressiver og venlafaksin. Dagens terapianbefalinger sier at ikke-medikamentell behandling alltid skal vurderes, at fluoksetin skal være førstevalg, at behandling hos barn under 15 år bare bør initieres av spesialist og at pasientene må overvåkes nøye med hensyn til humørsvingninger og selvmordstanker og -handlinger (7 , 8 ).
Tabell 1 Publikasjoner fra Statens legemiddelverk angående bruken av antidepressiver hos barn og unge 2003 – 05
Dato
Publikasjon fra Statens legemiddelverk
11.6. 2003
Advarsel mot bruk av paroksetin i behandling av depresjon hos barn og ungdom under 18 år
6.10. 2003
Forsiktighet ved bruk av venlafaksin hos barn og unge
Desember 2003
Terapianbefalinger: Behandling av depresjon hos barn og ungdom
12.12. 2003
Tvil om sertralin bør brukes i behandlingen av depresjon hos barn og ungdom
26.3. 2004
Sikkerhet ved bruk av antidepressiver av typen SSRI
7.5. 2004
Bruk av antidepressive legemidler hos barn og ungdom
14.6. 2004
Terapianbefalinger: Depresjon hos barn og ungdom
9.12. 2004
Pressemelding fra EUs legemiddelmyndigheter: Om paroksetin og andre SSRI-preparater
28.2. 2005
Seroxat – et nyttig legemiddel når det brukes riktig
24.4. 2005
Revurdering av antidepressive legemidler til barn og ungdom avsluttet i EU
15.7. 2005
Nytte-risiko-forholdet revurdert for paroksetin (Seroxat m.fl.) på EU-nivå
På denne bakgrunn ønsket vi å bruke data fra Reseptregisteret til å studere bruk av antidepressiver hos barn og ungdom under 18 år i Norge i perioden 2004 – 06.
Materiale og metode
Data ble hentet fra det nasjonale reseptregisteret for årene 2004 – 06. Reseptregisteret inneholder informasjon om alle utleveringer av medisiner fra alle norske apotek fra 1.1. 2004 (9 ). I Reseptregisteret registreres alle reseptpliktige midler uavhengig av refusjonsordning, men medisiner utlevert til institusjoner er ikke sporbare på individnivå og er således ikke inkludert. Reseptregisteret inneholder informasjon om kjønn, alder, geografi, forskrivers spesialitet, apotek, dato for utlevering og informasjon om legemidlet som er utlevert (generisk navn, produktnavn, pakningsstørrelse, antall pakninger, anatomisk-terapeutisk-kjemisk (ATC)-kode, definerte døgndoser (DDD) og pris).
Vi studerte alle brukere av antidepressive legemidler i Reseptregisteret. Vi studerte brukere av SSRI-antidepressivene fluoksetin, citalopram, paroksetin, sertralin, fluvoksamin og escitalopram samt venlafaksin. Bruken ble sammenliknet med bruken av alle andre antidepressiver (klomipramin, trimipramin, amitriptylin, nortriptylin, doksepin, moklobemid, mianserin, mirtazepin, reboxetin og duloksetin). I årene 2004 – 06 ble det utlevert 267,2 millioner DDD antidepressiver i Norge. Av disse ble 18,7 millioner DDD (7,0 %) levert til institusjon og var ikke sporbare på individnivå. 0,2 millioner DDD (0,1 %) ble forskrevet til legens egen praksis. Videre ble i disse årene 3,6 millioner DDD (1,4 %) gitt til personer hvor fødselsnummer var mangelfullt. Disse ble også ekskludert fra videre analyser. Bruk av legemidlene ble i første omgang studert samlet for personer under 18 år og sammenliknet med bruk hos personer 18 år og eldre. Vi undersøkte prevalente brukere, dvs. personer som har hentet minst ett preparat innenfor én av gruppene i hver måned i 2004 – 06.
Vi undersøkte nye brukere under 18 år ved å identifisere den første resepten for et antidepressivum i 2005 og 2006. Personer var bare regnet som nye brukere hvis de ikke hadde mottatt en resept for et hvilket som helst antidepressivum i minst 365 dager før aktuelle resept. Vi undersøkte aldersgruppe- og kjønnsspesifikk insidens for antidepressiver av typen selektive reopptakshemmere eller venlafaksin og for andre antidepressiver. Aldersgruppene som ble studert var 0 – 9 år, 10 – 14 år og 15 – 17 år. Vi undersøkte også spesialiteten til den som forskrev første resept til hver pasient.
Resultater
Fra 2004 til 2005 var det en 17 % nedgang i antall personer < 18 år som fikk minst én resept på SSRI-antidepressiver/venlafaksin. Fra 2005 til 2006 var det ingen ytterligere reduksjon. For pasienter ≥ 18 år var det en økning på 2 % i 2005 og på 4 % i 2006 (fig 1). Også for andre antidepressiver så vi en nedgang (12 %) for unge fra 2004 til 2005. For de andre årene eller aldersgruppene var det ingen markant endring.
Figur 1 Andel personer (per 1 000) som har hentet minst én resept på et SSRI-antidepressivum eller venlafaksin i hver måned i årene 2004 – 06 fordelt på personer < 18 år og ≥ 18 år. Prevalensaksen for brukere < 18 år (venstre y-akse) er forskjellig fra dem ≥ 18 år (høyre y-akse)
For begge kjønn og alle aldersgrupper var det en liten økning i antall nye brukere fra 2005 til 2006. Økningen var størst for de eldre ≥18 år og for jenter. Selv om flesteparten av ungdommene fikk forskrevet ett preparat fra gruppen SSRI-antidepressiver/venlafaksin var den prosentvise økningen i antall nye brukere størst for andre antidepressiver (tab 2).
Tabell 2 Antall barn og unge under 18 år som har fått sin første resept på antidepressiver i 2005 og 2006 fordelt på SSRI-midler og venlafaksin kontra andre medikamenter etter pasientens kjønn, alder og spesialiteten til den som forskrev den første resepten
2005
2006
SSRI + venlafaksin
Andre antidepressiver
SSRI + venlafaksin
Andre antidepressiver
Alle
1 071
335
1 164
364
Gutter, alder (år)
0 – 9
20
28
15
15
10 – 14
125
35
120
38
15 – 17
220
90
277
92
Jenter, alder (år)
0 – 9
10
12
8
4
10 – 14
119
32
117
46
15 – 17
577
138
627
169
Spesialitet ¹, antall ( %)
Barne- og ungdomspsykiater
249 (23,2)
14 (4,2)
216 (18,6)
17 (4,7)
Psykiater
134 (12,5)
25 (7,5)
143 (12,3)
19 (5,2)
Allmennlege
250 (23,3)
112 (33,4)
202 (17,4)
80 (22,0)
Annen spesialitet
72 (6,7)
65 (19,4)
75 (6,4)
74 (20,3)
Ingen spesialitet
432 (40,3)
128 (38,2)
585 (50,3)
181 (49,7)
[i]
Både i 2005 og 2006 ble første registrerte resept på et antidepressivum oftest skrevet ut av en lege uten spesialistutdanning, deretter fulgt av spesialist i allmennmedisin. Førstegangsresepter på SSRI-antidepressiver og venlafaksin ble skrevet ut like ofte av barne- og ungdomspsykiatere og allmennpraktikere. Andelen ikke-spesialister som skrev ut førstegangsresept for et av de antidepressiver som det ble advart mot, økte med 10 % fra 2005 til 2006 (tab 2). Barne- og ungdomspsykiatere sto for 35 % av resepter på SSRI-antidepressiver/venlafaksin.
Ser man alle førstegangsresepter til unge i 2005 og 2006 under ett, var fluoksetin det hyppigst forskrevne medikament, fulgt av sertralin og escitalopram.
Diskusjon
Undersøkelsen viste en nedgang i bruken av SSRI-antidepressiver/venlafaksin for gruppen under 18 år fra 2004 til 2005, men ingen ytterligere reduksjon fra 2005 til 2006. I befolkningen ≥18 år var det i samme periode en økning på 2 – 4 % i antall brukere. Dette indikerer at myndighetenes advarsler hadde en effekt.
Det anbefales at behandling med SSRI-antidepressiver og venlafaksin initieres av spesialist. Likevel ble de fleste reseptene forskrevet av leger uten spesialitet i barne- og ungdomspsykiatri. Siden denne undersøkelsen bruker 365 dager som «utvasksperiode» for å identifisere nye brukere av antidepressiver, og fordi vi snakker om barn og unge, er det ikke grunn til å tro at medisinene tidligere er skrevet ut av en spesialist i barne- og ungdomspsykiatri. Den store andelen ikke-spesialister blant førsteforskriverne kan skyldes at behandling er startet av en spesialist mens pasienten var innlagt i institusjon, og at behandlingen utenfor institusjon videreføres av lege uten spesialitet. Reseptregisteret registrerer ikke forskrivninger gitt til inneliggende pasienter.
I tråd med anbefalingen (7 ) er fluoksetin det mest brukte SSRI-antidepressivum hos unge, men i motsetning til anbefalingen er sertralin og escitalopram de nest mest forskrevne antidepressiver.
Utviklingen i Norge likner på den som ses i Sverige, Danmark, England og USA, selv om antallet som behandles i disse landene er høyere (10 , 11 , 12 , 13 , 14 ). Depresjon, angst og tvangslidelser kan være alvorlige sykdommer, og medikamentell behandling kan være indisert selv hos unge. Det er grunn til å tro at norske leger, som leger i andre land, tar problemene med disse medikamentene alvorlig og at behandling bare startes etter nøye vurdering. Med dette utgangspunktet ville man ikke forvente at nedgangen i bruk ville være stor.
Legemiddelmyndighetene vil kunne påvirke legers forskrivningspraksis på ulike måter: ved å trekke markedsføringstillatelse for et medikament, innføre restriksjoner i forskrivning (f.eks. overføring til annen reseptgruppe), benytte økonomiske tiltak (f.eks. overgang fra generell til individuell refusjon) eller enklere tiltak som advarsler eller behandlingsveiledere. De enklere tiltakene har tidligere vist seg å ha begrenset effekt (15 ). Det er derfor gledelig at Legemiddelverkets anbefalinger likevel synes å ha virket. Leger utsettes for mange påvirkningskilder, ikke minst kommersielle (16 ) og offentlige anbefalinger vil ofte være mindre effektive enn disse. Påvirkningen kan illustreres ved at escitalopram er et så hyppig forskrevet preparat.
Vi trenger flere gode studier angående bruk av SSRI-antidepressiver og venlafaksin hos unge og barn (5 , 6 ). I mellomtiden blir denne bruken fulgt nøye av legemiddelmyndigheter både i Norge og i andre land.
