I Norge økte hjerte- og kardødeligheten med 100 % blant menn og 50 % blant kvinner fra 1951 – 55 til 1970 (1 ). Dette ledet tidlig til forskningsaktivitet for å kartlegge individuelle risikofaktorer og bakenforliggende årsaker. Systematisk forebyggende innsats nasjonalt og lokalt mot de klassiske risikofaktorene ble iverksatt tidlig på 1970-tallet. Dødelighetsratene er siden halvert for 40 – 69-åringer (1 ). Nedgangen har vært særlig markant de siste 10 – 15 årene. Vi vet mindre om utviklingen i sykeligheten. I perioden 2000 – 06 økte antallet sykehusinnleggelser med hoveddiagnose hjerteinfarkt med 60 % (2 ). Det er uklart i hvilken grad aldringen av befolkningen og endrede diagnostiske kriterier kan forklare økningen, eller om endringer i risikofaktornivåene er medvirkende. Det nyopprettede Norsk pasientregister vil i fremtiden kunne gi trender for forekomsten av hjerteinfarkt og hjerneslag og nye muligheter for analyser av årsakene.
Statens helseundersøkelser startet i Finnmark (1974), Sogn og Fjordane (1975) og Oppland (1976) med gjentatte undersøkelser av en rekke risikofaktorer, hovedsakelig av 35 – 49-åringer (3 ). Det såkalte 40-årsprogrammet startet i 1985 og omfattet alle fylker unntatt Oslo. Fra Oslo har vi data for menn fra Oslo-undersøkelsen (1972 – 73) (4 ) og for begge kjønn fra undersøkelsen av 40-åringer i regi av Oslo helseråd for 1981 – 88 (5 , 6 ). De siste helseundersøkelsene (2000 – 03) omtales nærmere av Graff-Iversen (7 ). I Oslo fant man i 1980-årene systematiske og til dels store forskjeller i risikofaktornivå mellom ulike regioner, større enn forskjellene mellom høyrisikofylket Finnmark og lavrisikofylket Sogn og Fjordane (5 , 6 ). En nedgang i kolesterolnivå for begge kjønn, i andel dagligrøykende menn og en økning i kroppsmasseindeks (BMI) for 40-åringer (1974 – 1994) i øvrige fylker er tidligere beskrevet (3 ). Diabetesepidemien, som kan tilskrives økning i fedme og fysisk inaktivitet som følge av strukturelle samfunnsendringer, kan imidlertid bidra til en ugunstig utvikling for hjerte- og karsykdom i fremtiden (7 ).
Formålet med denne artikkelen er å gi en oppdatert fremstilling av utviklingen over ca. tre tiår for fem sentrale risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og to for diabetes, basert på repeterte tverrsnittsundersøkelser av 40-åringer i Finnmark, Oppland og Oslo, samt vurdere om forskjellene mellom fylkene og mellom de fire regionene i Oslo er endret.
Materiale og metode
Tabell 1 viser inkluderte undersøkelser og fremmøtet. De tidligere helseundersøkelsene er grundig beskrevet (3 , 5 , 6 ) og fulgte i hovedsak modellen til Oslo-undersøkelsen (kun menn) i 1972 – 73 (4 ). Vi har fordelt dataene fra 40-årsundersøkelsen i regi av Oslo helseråd fra 1981 – 88 på to fireårsperioder (6 ). Regionene ytre øst, ytre vest, indre øst og vest er beskrevet tidligere og representerer ulik demografisk sammensetning, sosioøkonomisk status og fysisk miljø (6 ).
Tabell 1 Undersøkelsesår, deltakelse, fremmøteprosent, gjennomsnittshøyde og -vekt ved helseundersøkelser av 40-åringer i tre fylker
Antall deltakere (%)
Høyde (cm)
Vekt (kg)
Menn
Finnmark
1974 – 75
1 062 (85)
172,3
74,6
1977 – 78
1 044 (82)
173,2
76,7
1978 – 88
1 388 (75)
175,1
79,3
1990
1 197 (63)
175,4
79,5
1993
1 070 (60)
176,3
81,0
1996 – 97
919 (54)
82,0
2002 – 03
512 (49)
176,5
85,0
Oppland
1976
2 334 (90)
176,3
78,2
1981
2 466 (88)
177,3
79,5
1986
3 288 (84)
178,4
81,1
1991
2 699 (68)
178,8
82,0
1994
2 585 (69)
178,8
83,3
1998
2 563 (64)
179,5
86,0
2001
1 357 (52)
179,2
87,1
Oslo
1972 – 73¹
4 341 (62)
177,9
78,0
1981 – 84¹
4 612 (55)
178,7
78,6
1985 – 88¹
6 897 (55)
179,3
79,5
2000 – 01
2 936 (39)
178,9
84,1
Kvinner
Finnmark
1974 – 75
947 (90)
159,7
63,9
1977 – 78
979 (92)
160,2
62,9
1978 – 88
1 247 (85)
162,1
65,4
1990
1 205 (76)
162,7
66,1
1993
1 071 (72)
162,5
66,4
1996 – 97
1 012 (66)
67,0
2002 – 03
604 (63)
163,4
70,9
Oppland
1976
2 347 (94)
163,2
65,7
1981
2 636 (93)
164,6
65,1
1986
3 465 (89)
165,7
66,1
1991
2 996 (78)
165,9
67,2
1994
2 854 (77)
165,4
67,6
1998
2 748 (72)
166,0
69,0
2001
1 633 (64)
166,0
71,5
Oslo
1981 – 84¹
4 885 (62)
166,2
62,8
1985 – 88¹
7 323 (62)
166,3
64,2
2000 – 01
3 662 (52)
166,3
69,2
[i]
For alle undersøkelser før 2000 bruker vi aldersgruppen 40 – 42 år. I 2000 – 03 ble alle med alder 30, 40, 45, 60 og 75 år invitert i hvert av fylkene (7 ). Her behandles 40- og 45-åringene samlet og omtales som 40-åringer. Av blodprøvene som ble tatt ikke-fastende og analysert ved Klinisk-kjemisk avdeling ved Ullevål sykehus, omtales kun utviklingen i kolesterol. Verdiene fra før 1979 er justert pga. overgang til ny metode. Analytisk nivå er holdt konstant (3 ).
I Oslo ble blodtrykket gjennom 1970- og 80-årene målt manuelt med kalibrert kvikksølvmanometer to ganger med ett minutts mellomrom og siste måling registrert (4 ). Samme prosedyre ble fulgt av Statens helseundersøkelser frem til 1985 (8 ). Da skiftet man til Dinamap, som ble validert mot kvikksølvmanometer og funnet tilfredsstillende, spesielt for systolisk blodtrykk (9 ). Gjennomsnitt av 2. og 3. måling presenteres. Høyde ble målt til nærmeste halve cm og vekt i lette klær til nærmeste halve kg med manuelt betjent, kalibrert apparatur inntil elektronisk kalibrert apparatur ble innført (2000 – 03) (7 ). BMI er vekt i kg/(høyde i meter)². Test for lineær trend er gjort ved lineær regresjon separat for hvert kjønn og fylke. Ved testing av trend for fylkene samlet og interaksjon med fylke har vi brukt univariat kovariansanlyse med og uten interaksjonsledd.
Resultater
Frammøtet til helseundersøkelsene har falt over tid, har alltid vært lavest i Oslo, og lavere hos menn enn hos kvinner (tab 1). Antall undersøkte og fremmøteandel var særlig lavt i regionene indre øst og vest i 2000 (tab 2). Gjennomsnittsalderen i undersøkelsene fra 2000 – 03 var 42,9 – 43,6 år, mot 40,6 – 41,5 år ved de øvrige undersøkelsene. Figur 1 viser utviklingen i fem risikofaktorer for fylkene og tabell 2 for regionene i Oslo.
Figur 1 Utviklingen i kolesterol, systolisk blodtrykk, andel dagligrøykere, andel fysisk inaktive (leser, ser på TV eller driver med stillesittende aktivitet i fritiden) og kroppsmasseindeks (BMI) for Finnmark, Oppland og Oslo i perioden 1972 – 2003 for menn og kvinner. I Oslo finnes ikke data for kvinner i 1972 – 73
Tabell 2 Deltakelse, fremmøteprosent, gjennomsnittlig kroppshøyde og risikofaktornivåer i fire regioner i Oslo ved tre tidsperioder
Menn
Kvinner
Ytre vest
Indre vest
Ytre øst
Indre øst
Oslo
Ytre vest
Indre vest
Ytre øst
Indre øst
Oslo
1981 – 84
1 188
575
2 241
571
4 596 (55)
1 357
670
2 403
409
4 857 (60)
1985 – 88
1 835
934
3 226
864
6 884 (56)
2 049
965
3 548
714
7 303 (62)
2000 – 01
743
301
1 428
405
2 936 (39)
1 139
326
1 728
416
3 662 (52)
Høyde (cm)
1981 – 84
180
179
178
176
179
167
167
165
165
166
1985 – 88
180
179
179
177
179
167
167
166
165
166
2000 – 01
181
179
178
177
179
168
168
165
165
166
Kolesterol (mmol/l)
1981 – 84
5,8
5,7
5,9
5,9
5,9
5,4
5,5
5,5
5,6
5,5
1985 – 88
5,9
5,9
6,0
5,9
5,9
5,4
5,5
5,6
5,6
5,5
2000 – 01
5,7
5,6
5,7
5,6
5,7
5,2
5,2
5,3
5,3
5,3
Systolisk blodtrykk (mm Hg)
1981 – 84
124
124
126
125
125
116
116
118
119
117
1985 – 88
126
126
128
126
127
116
117
119
120
118
2000 – 01
131
129
130
129
130
120
120
123
123
122
Røyking (%)
1981 – 84
32
41
42
53
40
28
41
40
46
38
1985 – 88
30
40
45
50
41
29
37
44
48
40
2000 – 01
23
33
35
40
32
25
26
37
43
33
Inaktivitet (%)
1981 – 84
16
21
23
33
22
16
16
23
29
20
1985 – 88
19
21
27
32
24
17
18
26
27
22
2000 – 01
22
18
33
31
28
14
15
25
23
20
Kroppsmasseindeks (kg/m²)
1981 – 84
24,2
24,3
24,8
24,9
24,6
22,1
22,4
23,0
23,6
22,7
1985 – 88
24,4
24,3
25,0
24,9
24,7
22,4
22,8
23,6
23,8
23,2
2000 – 01
26,0
25,6
26,8
26,0
26,4
24,2
23,6
25,9
26,0
25,2
I alle fylkene har gjennomsnittlig kolesterolnivå falt (p < 0,001 for begge kjønn for alle fylker samlet), i Finnmark fra 7,0 mmol/l i 1974 til 5,9 mmol/l i 2002 – 03 hos menn og tilsvarende fra 6,6 mmol/l til 5,5 mmol/l hos kvinner, og 0,5 – 0,6 mmol/l i øvrige fylker. Totalt er nedgangen i gjennomsnittlig systolisk blodtrykk fra første til siste undersøkelsesrunde i Finnmark og Oppland hos kvinner 10 – 12 mm Hg (p = 0,04 i begge fylker), mot 7 mm Hg (p = 0,23 i begge fylker) hos menn. I Oslo var blodtrykket i 1980-årene klart lavere enn i de øvrige fylker, også hos kvinner, som synes å ha hatt en økning til 2000 (p = 0,018).
I alle fylker er andelen dagligrøykere blant menn redusert betydelig fra første til siste undersøkelsesrunde (p < 0,001 for alle fylker samlet). For begge kjønn har forskjellen mellom regionene i Oslo vært stabile og større enn mellom fylkene både i 1980-årene og i 2000 – 03. I alle fylker er andelen inaktive menn høyest ved den siste undersøkelsen (p = 0,005 for alle fylker samlet). For kvinnene er det ingen klar utviklingstendens. Forskjellene mellom østlige og vestlige regioner i Oslo er markante og større enn mellom fylkene for begge kjønn både i 1980-årene og i 2000 – 03.
Gjennomsnittlig høyde har for begge kjønn økt ca. 3 cm fra første til siste undersøkelse i Oppland og ca. 4 cm i Finnmark, men folk i Finnmark er fortsatt ca. 3 cm lavere enn i de øvrige fylkene (tab 1). Innbyggerne i Oslo er ikke blitt høyere de siste 20 år. Forskjellen mellom østlige og vestlige regioner er imidlertid 4 cm for menn og 3 cm for kvinner i 2000. Utviklingen i gjennomsnittlig BMI var i første del av perioden ulik for menn og kvinner. Inntil 1980 gikk BMI blant kvinner ned. Fra dette tidspunktet til siste undersøkelse har økningen for kvinnene i Finnmark vært 2,1 kg/m², i Oppland 2,0 kg/m2 og i Oslo 2,5 kg/m², og for menn gjennom hele perioden henholdsvis 2,2 kg/m², 2,0 kg/m² og 1,9 kg/m² (p = 0,001 for begge kjønn for alle fylker samlet). Økningen har særlig etter 1990 vært markant i alle fylkene. I Oslo er økningen sterkest i ytre øst (2,0 kg/m2 for menn og 2,9 kg/m² for kvinner). De regionale forskjellene har økt, særlig blant kvinner.
Diskusjon
I løpet av de siste 30 årene har kolesterolnivået hos begge kjønn og andel dagligrøykere blant menn blitt betydelig redusert. I senere tid ser vi dette også i andel dagligrøykende kvinner. Utviklingen for kolesterol understøttes av estimert nedgang beregnet ut fra norske kostholdsdata (1 ). BMI er imidlertid blitt betydelig høyere, med en særlig markant økning de siste 10 – 15 år. Andel inaktive menn har økt i alle fylkene, noe som samsvarer med enkelte studier (10 , 11 ). Andre data kan indikere at en litt større andel enn tidligere mosjonerer aktivt eller regelmessig i fritiden (12 ). De siste ti årene ser vi dermed at tidligere omtalte gunstige og ugunstige trender for 40-åringer er forsterket (3 ).
Reduksjonen i kolesterolnivå og dagligrøyking i Finnmark synes å ligge 10 – 15 år etter de øvrige fylker, men innebærer at dagens 40-åringer der har betydelig mindre risiko for fremtidig hjerte- og karsykdom og tidlig død enn tidligere generasjoner. I siste tiårsperiode har nedgangen i dødelighet på landsbasis vært mye større enn nedgangen for kolesterol. Bedre behandling, inkludert bruk av statiner, antas særlig å ha bidratt (1 ). Andelen av 40-åringer som bruker kolesterolsenkende (2 – 4 %) og blodtrykkssenkende (4 – 6 %) medikamenter, tilsier at disse kun kan ha bidratt marginalt til populasjonsverdiene i denne aldersgruppen i vår undersøkelse, slik også Graff-Iversen og medarbeidere viser (7 ).
De regionale forskjellene mellom sosioøkonomisk sett svært ulike regioner i Oslo vedvarer. De er fortsatt større enn mellom fylkene for andel dagligrøykere og fysisk inaktive og har økt for BMI blant kvinner. Det er gjennomgående regionen ytre øst som kommer dårligst ut nå. Her er økningen i løpet av 20 år dramatisk for kvinner, og tilsvarer en økning fra 65 til 73 kg ved høyde 166 cm. I denne perioden har andelen ikke-vestlige innvandrere i Oslo økt betydelig (ca. 3 % i 1980, 15 % i 2001, 19 % i 2006). Disse bor først og fremst i de østlige regionene. Flere etniske minoritetsgrupper spesielt blant kvinner har høyere BMI enn norskfødte (13 ).
Røykevaner er den livsstilsfaktoren som best forklarer den sosiale gradient i hjerte- og kardødelighet i Nord- og Vest-Europa og i Norge (14 ) og i Oslo (15 ). Det er grunn til å anta at denne helseindikatoren sterkere enn øvrige risikofaktorer reflekterer underliggende sosioøkonomiske forskjeller mellom fylkene. Hittil har det vært mindre reduksjon i andel dagligrøykere med lav utdanning/inntekt enn blant dem med middels og høy utdanning/inntekt (16 ). Den observerte nedgangen i røykevaner i Finnmark er derfor gledelig. De reelle regionale forskjeller i Oslo for norskfødte kvinner er imidlertid større enn omtalt her, fordi svært få 40-årige kvinner fra etniske minoriteter er dagligrøykere (13 ).
I dag anvendes et livsløpsperspektiv for å forstå de kompliserte interaksjonene mellom gener og miljø som forårsaker hjerte- og karsykdommer og type 2-diabetes, og deres sosioøkonomiske gradient (17 ). De utvalgte fylkene representerer ulike landsdeler, historiske utviklingstrekk og demografisk mobilitet. Dagens generasjon av 40-åringer i Finnmark har ikke erfart de særlige belastninger som tidligere generasjoner gjennomlevde. Å følge utviklingen her og i landets hovedstad, som nå gjennomgår raske demografiske endringer, er særlig viktig. Oppland representerer trolig et «gjennomsnittsfylke» (7 ), med tilsvarende utvikling som i Hedmark og Troms i siste del av perioden (3 , 7 ).
Kroppshøyde er også assosiert til sosioøkonomiske forhold tidlig i livet (13 , 15 ), men etnisitet modifiserer bildet. Forskjellen i høyde mellom Finnmark og øvrige fylker har avtatt. Når økningen har stoppet opp i Oslo, antas det økende innslaget av etniske minoritetsgrupper å være hovedforklaringen i østlige regioner. Den fortsatte økningen i BMI i siste periode er større enn tidligere rapportert, men var ikke uventet (18 – 20 ). I Tromsø-undersøkelsen (1974 – 94) økte BMI hos 25 – 49-åringer med 1 kg/m2 hos menn, og 0,9 kg/m2 hos kvinner fra laveste nivå i perioden (19 ). Andre nasjonale data viser at BMI hos 40 – 42-årige menn økte fra ca. 25 kg/m² i slutten av 1960-årene til 26,5 kg/m² i slutten av 1990-årene, og for kvinner 1,2 kg/m² fra laveste nivå (20 ). Vektøkningen fra midt i 1980-årene synes særlig å ha rammet yngre generasjoner (18 , 19 ). Vår funn er derfor trolig reelle og understøttes også av oppfølgingsdata fra Oslo-undersøkelsen. 50-årige menn var vel 10 kg tyngre i 2000 enn tilsvarende aldersgruppe 28 år tidligere (11 ). Kostholdsdata gir ikke støtte for at kaloriinntaket har økt i perioden. Mindre fysisk aktivitet knyttet til samfunnsendringer med mekanisering av arbeid og transport synes å være den viktigste enkeltårsak til endringer i energibalansen.
Svakheter
Fremmøtet har sunket, og utvalgsskjevhet kan ikke utelukkes (6 ). Særlig ved siste undersøkelsesrunde, spesielt blant yngre menn i Oslo, er fremmøtet lavt. Estimatene er derfor usikre – mest for indre by. En omfattende vurdering av seleksjonsproblematikken i Oslo-dataene konkluderte imidlertid med at populasjonsestimatene var rimelig robuste (21 ). Den 1 – 2 år høyere gjennomsnittsalderen ved siste undersøkelsesrunde kan ha medført en beskjeden underestimering (kolesterol) eller overestimering (vekt) av dataene for utvklingstendenser.
Valid måling av blodtrykk ved ikke-invasive metoder er komplisert. Metodene for blodtrykksmålingen til Statens helseundersøkelser ble endret i 1986. Fra 1993 til 1996 falt blodtrykket i helseundersøkelsene så brått at det ble diskutert om ikke-oppdagede metodeproblemer kunne være medvirkende (22 ). Problemer med Dinamap-metoden er velkjent (23 ). Vi har nå påvist metodeproblemer, spesielt for diastolisk blodtrykk (13 ). Blodtrykksutviklingen i Oslo kan tyde på forskjeller i målemetodene, selv om prosedyrene i utgangspunktet skulle være like. Noe av den sterke nedgangen i siste periode for to av fylkene kan skyldes ustabile apparater (13 ). Men flere populasjonsbaserte studier rapporterer om en moderat reduksjon av blodtrykk over tid (2 – 3 mm Hg per tiårsperiode) (24 ), så vi antar at noe av nedgangen er reell.
Fysisk aktivitet, spesielt moderat, er vanskelig å måle nøyaktig i store befolkningsstudier. Stilte spørsmål om fritids- og transportaktivitet ble utviklet for menn, men har vist god prediksjon i relasjon til andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og for død (10 , 25 ). Trolig greier ikke spørsmålet om fysisk aktivitet i fritiden fullt ut å fange opp tendensen til mer inaktiv hverdagsaktivitet.
Implikasjoner for folkehelsearbeidet
Selv en beskjeden reduksjon i en risikofaktor som angår mange, vil på befolkningsnivå kunne gi en betydelig effekt på dødeligheten. Den observerte kolesterolnedgangen i befolkningen kan forklare 50 – 100 % av den observerte reduksjonen i dødeligheten av iskemisk hjertesykdom og plutselig død frem til 2000 (1 , 26 ). Færre dagligrøykere blant menn har ganske sikkert også bidratt (1 , 11 ). Men utviklingen i BMI er nå så bekymringsfull at folkehelseinnsatsen mot fedme og fysisk inaktivitet og disse risikofaktorenes sosiale gradient må styrkes (17 ). Hvis økningen i BMI for kvinner i Oslo øst er representativ for dem som er i fertil alder, er den bekymringsfull også for barnas helse (13 ).
WHO har nylig lansert begrepet «unngåelig sykdomsbyrde», som estimerer effekten av ulike og i prinsippet oppnåelige eller erfaringsbaserte prosentvise reduksjoner i risikofordelingen i befolkningen (27 ). Hvilken reduksjon i sykelighet eller dødelighet vil vi kunne oppnå om andelen dagligrøykere eller andel inaktive ble redusert med 10 % eller 30 % i forhold til dagens nivå? Hva vil kostnadene ved ulike strategier være? En kombinasjon av nasjonale sektorovergripende strategier og lokalt forebyggende arbeid, særlig rettet mot barn, ungdom og grupper av voksne med en særlig ugunstig utvikling, vil være nødvendig. Intervensjonsstudien i Oslo (Romsås) med en kombinert befolkningsrettet og høyrisikorettet strategi, viste at det var mulig å redusere andel inaktive (28 ). Men den største utfordringen i folkehelsearbeidet er å identifisere tiltak som kan motvirke de underliggende strukturelle forholdene som skaper den sosiale gradient i hjerte- og karsykdom og type 2-diabetes.
