Riktigere bruk av laboratorietjenester – medisinske aspekter

Geografiske variasjoner i absolutt rekvireringspraksis

De fleste analyser har en tilnærmet lik rekvireringsfrekvens i de to helseregionene, men for noen analyser er forskjellene større (tab 1). For eksempel er bruken av homocystein, en markør på vitamin B₁₂- og folatstatus, tre ganger høyere i Helse Vest enn i Helse Nord (0,06 versus 0,02). Det er imidlertid ingen forskjell på antall øvrige rekvirerte B-vitaminanalyser (vitamin B₁₂ og folat) per innbygger i de to helseregionene (tab 1).

Enkelte analyser tas hyppig i begge helseregionene (tab 1). I 2004 ble det rekvirert hemoglobin- og kreatininanalyser svarende til undersøkelse av omkring 70 % av innbyggerne, og CRP- og ALAT-analyser svarende til undersøkelse av omkring 50 % av innbyggerne (tab 1).

Geografiske variasjoner i relativ rekvireringspraksis

Laveste og høyeste rekvireringsratio samt gjennomsnittlig ratio for Helse Nord og Helse Vest for totalt antall utførte analyser ved sykehuslaboratoriene i 2004 viser at gjennomsnittlig relativ rekvireringsratio varierer lite mellom helseregionene, men man finner en betydelig variasjon mellom de ulike laboratoriene (tab 2). Relativ rekvireringsratio fra ekstern poliklinikk avviker lite fra totaltallene, som er presentert i tabell 2.

Endringer ved Haukeland Universitetssjukehus

For 51 analyser fra inneliggende, interne og eksterne polikliniske pasienter utført ved Haukeland Universitetssjukehus i perioden 2002 – 04 økte rekvireringsfrekvensen med 12 % (–24 % til +54 %) i denne perioden (tab 3). For 11 analyser økte bruken med 20 % til 54 %. Sju av disse var relatert til diagnostikk av kardiovaskulær sykdom eller sykdomsrisiko (tab 3).

I september 2004 valgte man ved Haukeland Universitetssjukehus å gå ut med informasjon om at den kliniske nytteverdien av ASAT-analysen var meget begrenset. I tillegg ble denne flyttet fra forsiden til baksiden av det eksterne rekvisisjonsskjemaet, mens det ikke ble gjort endringer på det interne rekvisisjonsskjemaet. Fra mai 2003 til mai 2004 sank antallet rekvirerte ASAT-analyser fra ekstern poliklinikk med 87 % og hos inneliggende pasienter med ca. 10 %.

Overforbruk

De vanlige analysene innenfor medisinsk biokjemi er relativt billige, men det store volumet gjør at totalutgiftene blir høye (tab 1). Flere studier viser at enkelte laboratorieanalyser brukes for ofte og at det tas for mange kontroller (7, 10, 11). Beregnede utgifter for de fire analysene som tas hyppigst i Helse Nord og Helse Vest (hemoglobin, kreatinin, CRP og ALAT) var 90,7 millioner i 2004 (tab 1). Med et høyt antall analyser kan selv små forskjeller i rekvireringsfrekvens medføre betydelige økonomiske forskjeller. Dersom man i begge helseregionene brukte høyeste rekvireringsfrekvens for CRP (0,52), ville det utgjøre en tilleggskostnad på 3,1 millioner kroner per år, mens den høyeste rekvireringsfrekvens for fritt tyroksin (FT4) (0,32) ville utgjøre en ekstrakostnad på 4,3 millioner kroner (tab 1). Dersom man brukte laveste rekvireringsfrekvens for de 24 analysene presentert i tabell 1, ville kostnadene reduseres med 21,1 millioner kroner for helseregionene nord og vest til sammen. Ettersom befolkningen i Helse Nord og Helse Vest utgjør omtrent 1/3 av Norges befolkning, kan man få et estimat av kostnadene for hele landet ved å multiplisere de ovenstående tallene med tre.

Innføring av nye og bedre analyser medfører ofte ikke redusert bruk av de analysene som de er ment å erstatte. Ved Haukeland Universitetssjukehus ble troponin innført som en infarktparameter i 1999. Det er i dag internasjonal enighet om at denne analysen fullt ut kan erstatte CK-MB som rutineparameter for infarktstatus (12). I perioden 2002 – 04 så man imidlertid en økning på 25 % i bruken av både troponin og CK-MB ved Haukeland Universitetssjukehus.

Hva er korrekt bruk?

I tillegg til overforbruk rapporteres det også om feilbruk (8) og underforbruk (13 – 15) av enkelte laboratorieanalyser. Eksempelvis er hypotyreose rapportert som en underdiagnostisert tilstand hos eldre kvinner, og i denne pasientgruppen anbefales TSH-screening (13, 16). Kritikken mot en del av studiene har imidlertid vært manglende retningslinjer for å kunne vurdere hva som er optimal bruk av analyser (11, 17). Dette vil kunne variere i henhold til ulike faglige oppfatninger og helsepolitiske satsingsområder (8, 17). Svensk förening för klinisk kemi har laget forslag til hvilke analyser som bør brukes mer og hvilke som bør brukes mindre (18).

For en del analyser foreligger det god dokumentasjon for å kunne foreslå en bestemt bruk av analysen (6). Gjennomsnittlig ratio i Helse Nord og Helse Vest for SR/CRP er 0,31 (tab 2), det tas én senkningsreaksjonstest (SR) for hver tredje CRP-analyse. SR er en analyse med et begrenset bruksområde (19) og ratio SR/CRP bør ligge ned mot 0,1. Gitt et uendret antall rekvirerte CRP-analyser, ville en ratio på 0,1 medføre en reduksjon på 2,8 millioner kroner/år for Helse Nord og Helse Vest.

Tradisjonelt er ASAT blitt brukt sammen med ALAT i diagnostikken av hjerteinfarkt og leversykdommer. Ettersom man nå har mer spesifikke hjerteinfarktmarkører (troponiner), bør antallet ASAT-analyser reduseres. Gjennomsnittlig ratio for ASAT/ALAT er 0,69 for Helse Nord og Helse Vest (tab 2). Et anbefalt nivå er 0,1, og det ville redusere kostnadene for helseregionene nord og vest med 8,2 millioner kroner per år – og på landsbasis ca. 25 millioner kroner per år.

Med dagens metodikk er erytrocytt-folat en lite nyttig analyse (20), og ved vurdering av folatstatus anbefales serum-folat og homocystein. Helseregionene vest og nord ville til sammen spare 4,3 millioner kroner ved å slutte å utføre erytrocytt-folat (tab 1).

Hva modifiserer bruken?

Det er trolig ikke forskjell i sykelighet mellom eller innad i helseregionene som kan forklare den observerte variasjonen i absolutt og relativ rekvireringsfrekvens (tab 1, tab 2). Variasjonen i forventet bruk av spesialisthelsetjenester (målt som DRG-produksjon + poliklinikk + private spesialister) mellom disse to regionene er anslått til om lag 8 % (T. P. Hagen, foredrag ved den 8. nasjonale helseøkonomikonferansen, Nesbru, mai 2006). Forskjellene i rekvireringsmønster tyder på at i tillegg til faglige vurderinger har regionale tradisjoner, informasjon om analyser og rekvireringsmuligheter betydning for bruken av laboratorieanalyser (6, 21). Den høyere bruken av homocysteinmålinger i Helse Vest (tab 1, tab 2), skyldes sannsynligvis at man der har hatt en utstrakt informasjonsvirksomhet vedrørende utredning av B-vitaminstatus. Den reduserte bruken av ASAT da analysen ble plassert på rekvisisjonsskjemaets bakside, viser betydningen av skjemaets utforming for å bedre rekvireringspraksis (22, 23). Man kan også tenke seg at tilgjengeligheten av laboratorieanalyser, for eksempel gjennom økt bruk av egenkontroll og pasientnær analysering, vil kunne få betydning for rekvireringsmønsteret. Eksempelvis økte utbetalingene til egenkontroll av blodglukose fra 215 millioner til 302 millioner kroner i perioden 2002 – 04 (K. Nerhus, personlig meddelelse).

Hvordan optimalisere bruken?

Våre observasjoner tyder på at det er et behov for en gjennomgang og revisjon av bruken av laboratorieanalyser i Norge. Før en analyse innføres, bør det foreligge en grundig faglig og økonomisk vurdering av analysens nytteverdi (24, 25). Det må informeres om bruken av analysen, også sett i relasjon til bruken av eksisterende analyser. Nasjonal strategigruppe for prioriteringer (26) har foreslått at det opprettes et nasjonalt organ som kan legge føringer for riktig laboratoriebruk og komme med forslag til hvordan dette kan implementeres. En modell for en slik ordning er skissert i Gjelsvik et al (1, 27). På denne måten vil man kunne utnytte tilgjengelige ressurser på en faglig optimal måte.