Riktigere bruk av laboratorietjenester – økonomiske aspekter

Materiale og metode

Våre analyser bygger på data fra kontrollprogrammene POLK og LABRØNK (13, 14). Data omfatter takstvolum og refusjon til medisinsk biokjemi, medisinsk genetikk, klinisk farmakologi samt generelle takster relatert til bruk av molekylærbiologiske metoder. Avgrensningen er foretatt med utgangspunkt i takstheftet for privat og offentlig laboratorievirksomhet (8, 9). Utvalget utgjør (årlig) om lag 80 % av refusjonskravene til Rikstrygdeverket fra offentlige og private laboratorier.

Variasjonen i takstbruk mellom regionale helseforetak er illustrert med et forholdstall som uttrykker refusjon per innbygger i prosent av landsgjennomsnittet. Forholdstallet for region x er gitt ved

Et forholdstall på over (under) 100 indikerer at region x tar flere (færre) prøver av sin befolkning enn landsgjennomsnittet. Eksempelvis vil et forholdstall på 110 indikere at hver person i regionen i gjennomsnitt utløser refusjoner som er 10 % over landsgjennomsnittet.

For de private laboratoriene har vi kun oversikt over pasientenes bostedsregion fra Fürst Medisinsk Laboratorium. Refusjoner til private laboratorier er derfor fordelt til helseregionene på bakgrunn av tall fra dette laboratoriet (6). Fürst Medisinsk Laboratorium utløste i 2004 86 % av alle refusjoner til private laboratorier i vårt utvalg.

Resultater

Diskusjon

Veksten i trygderefusjonene kan i hovedsak knyttes til offentlige laboratorier. Veksten er et resultat av to forhold; at det rekvireres flere prøver og at gjennomsnittlig utbetaling per takst har økt. Deler av veksten kan forklares av at nye, og til dels dyrere, analyser innføres. I hvilken grad disse prøvene erstatter eller kommer i tillegg til prøver som allerede utføres regelmessig, kan ikke våre data si noe om. Vi kjenner ikke til at det er foretatt systematiske vurderinger av nytte og kostnader før nye analyser innføres.

Resultatene indikerer en større variasjon i bruken av laboratorietjenester mellom helseregionene enn hva som kan forklares ut fra variasjoner i sykelighet i befolkningsgrunnlaget (15, 16). Vi kjenner ikke til studier der man har vurdert behovet for laboratorieanalyser i en gitt befolkning. Studier som analyserer faktisk forbruksmønster og som beregner forventet behov for spesialisthelsetjenester, finner mindre regional variasjon enn det våre analyser indikerer (15, 16). Dersom det antas at behovet for laboratorietjenester er proporsjonalt med befolkningens behov for (andre) spesialisthelsetjenester, forteller våre data at dagens forbruksmønster ikke er optimalt. Hva som er det korrekte nivået for bruken av laboratorieprøver, sier ikke våre data noe om. Forholdstallene er kun en indikasjon på at variasjonen mellom regionene er større enn det forventede behovet for laboratorietjenester.

Analysen viser at det er betydelig variasjon innen alle laboratoriefagene. For medisinsk biokjemi holder denne konklusjonen kun når det private tilbudet tas med. For de offentlige laboratoriene er det mindre variasjon innen medisinsk biokjemi. En mulig forklaring kan være at dette fagfeltet er godt representert i alle regionene. En annen forklaring kan være at selv om det er ulikheter mellom regionene, så drukner disse i totalutgiftene (5).

I tidligere studier (17, 18) har man konkludert med at det er en betydelig variasjon i takstbruk for samme analyse blant offentlige laboratorier, at Rikstrygdeverket ikke vet hvilke analyser de utbetaler refusjon for (siden analysenavnet ikke oppgis av laboratoriene) og at det mangler en standard for analysenavn innen medisinsk biokjemi. Med bakgrunn i disse rapportene stiller Riksrevisjonen spørsmål ved om de samlede ressursene til laboratorietjenester utnyttes effektivt og om regionale helseforetak har for lite kunnskap om laboratorievirksomheten i egne foretak til å vurdere om det er bedre økonomi å kjøpe tjenester fra private aktører. Det fastslås at Rikstrygdeverkets kontroll med refusjoner til private laboratorier og røntgeninstitutter har betydelige svakheter (18).

Det eksisterer i dag ingen form for overordnet organ innen laboratorievirksomheten i spesialisthelsetjenesten som utarbeider felles faglige retningslinjer og løpende vurderer bruken av laboratorietjenestene. Det nærmeste man har av styring innenfor laboratorietjenestene er Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS). De arbeider med laboratorievirksomheten i primærhelsetjenesten og har som mål at laboratorieanalyser blir rekvirert, utført og tolket i overensstemmelse med de definerte faglige standarder og i samsvar med pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging. Først og fremst arbeides det med analysekvalitet, men i økende grad også rasjonell bruk av laboratorievirksomhet. Det er blant annet utarbeidet forslag til hvilke laboratorieanalyser som skal utføres på legekontorene.

Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus er i en dialog med staten og Legeforeningen om hvilke tester det skal gis refusjon for fra Rikstrygdeverket til leger i primærhelsetjenesten. På denne måten er det mulig å bruke takstsystemet til å fremme rasjonell bruk av laboratorieanalyser. Som eksempel kan nevnes at det tidligere ikke var refusjon for å utføre HbA1c (kontroll av langtidsblodsukker) i primærhelsetjenesten. Etter at det ble innført refusjon for denne analysen, utføres den nå ved mer enn halvparten av norske legekontorer (mot før ingen). Andre analyser er fjernet fra takstheftet fordi det ikke lenger anses som rasjonelt at de skal utføres i primærhelsetjenesten. Rasjonell laboratoriebruk fremmes også ved utsendelser av sykehistorier der legene vurderer prøver og prøvesvar i relasjon til en klinisk problemstilling og får tilbakemelding om sine vurderinger sammenliknet med andres.

Konklusjon

Opprettelse av et nasjonalt fagorgan med en tilsvarende funksjon for laboratorietjenesten i spesialisthelsetjenesten kan bidra til å sikre en mer kunnskapsbasert bruk av laboratorietjenestene. Fagorganets hovedoppgave kan være å lage systemer som sikrer at laboratorieprøver rekvireres og tolkes på en kunnskapsbasert måte innenfor de ressursrammer og premisser styringsgruppen legger til grunn. Dette forutsetter en kontinuerlig faglig og økonomisk overvåking av utviklingen innen laboratoriebruk i Norge. Fagorganet bør bestå av fagpersoner fra medisinske laboratorievirksomheter samt økonomer. En slik organisering vil kunne sikre god kjennskap til de utfordringer som løpende laboratorievirksomheten står overfor (19).