Akutt myokarditt er en betennelse i hjertets muskelvev, som oftest forårsaket av infeksjon. Utbredelsen kan variere fra fokal til generalisert med affeksjon av hele myokard i fulminante tilfeller (fig 1). Den kliniske presentasjonen er variabel og reflekterer til en stor grad omfanget av myokardial affeksjon. Akutt myokarditt har ofte et subklinisk og selvbegrensende forløp, men kan også debutere med hjertesvikt, dilatert kardiomyopati, livstruende arytmier eller plutselig død (1 – 3 ).
Figur 1 Akutt fulminant myokarditt hos 42 år gammel tidligere frisk kvinne. a) Kontrastbasert magnetresonansundersøkelser av hjertet ca. en uke etter at pasienten utviklet symptomer på hjertesvikt. Myokard i venstre ventrikkel (VV) er grått og hovent på grunn av betennelsesrelatert ødem. Infeksjonsfokus kan ses som lysegrå områder i septum og lateralvegg (hvite sirkler). Det er betydelige mengder med perikardvæske (PV) rundt hele hjertet, som delvis er med på å komprimere høyre ventrikkel (HV). HA = høyre atrium, VA = venstre atrium b) Fem måneder etter debut av symptomer. Myokardtykkelsen er normalisert og det er mulig å supprimere signalet fra myokard på en normal måte, slik at normalt myokard blir svart. Arr etter den opprinnelige infeksjonen kan ses i septum og lateralveggen som hvite områder (hvite sirkler). Det er tilbakegang av perikardvæske, men perikard er fortykket med tegn til adheranser
Den reelle insidensen av myokarditt er ukjent, ettersom diagnosen er vanskelig å stille og fordi det inntil nylig har manglet en ikke-invasiv diagnostisk gullstandard. Obduksjonsdata tyder på at myokarditt er underdiagnostisert (4 ).
Myokarditt er ofte en eksklusjonsdiagnose hos pasienter med brystsmerter eller hjertesvikt og tegn til hjertesykdom i form av EKG-forandringer eller troponinutslipp, som har angiografisk normale koronarkar. Etter dagens diagnostiske kriterier anses endomyokardbiopsi som gullstandard for å stille en sikker diagnose (5 ). Klinisk brukes slike biopsier sjelden, fordi metoden er lite tilgjengelig, utbredelsen av myokarditt ofte er fokal, histologiske kriterier kan tolkes ulikt og biopsiprosedyren utsetter pasienten for risiko for komplikasjoner. I tillegg tas endomyokardbiopsier vanligvis fra høyre ventrikkels septum, mens fokale myokarditter hyppig affiserer epikardiale områder av venstre ventrikkels lateralvegg som ikke er tilgjengelig med denne teknikken (6 ). Endomyokardbiopsier har en lav sensitivitet på ca. 50 % (7 ).
Det foreligger derfor et behov for en ikke-invasiv diagnostisk metode for å diagnostisere myokarditt og for å vurdere prognosen og effektiviteten av behandlingen. Hjerte-MR med kontrast er godt egnet til å diagnostisere myokardskade forårsaket av både akutt og kronisk myokarditt (8 ). Myokardskaden ved myokarditter har en karakteristisk epikardial utbredelse og følger ikke forsyningsområdet til koronararterier. Dette er i motsetning til myokardinfarkter, som alltid har en dominerende subendokardial utbredelse. Områder med kontrastopptak ved hjerte-MR korrelerer godt med aktiv myokarditt ved histopatologisk undersøkelse (6 ). I tillegg gir MR av hjertet informasjon om hjerte- og perikardfunksjon.
Ulempen med hjerte-MR er begrenset tilgjengelighet til metoden. Formålet med denne artikkelen er å identifisere hvilke pasienter som kan ha nytte av kontrastbasert hjerte-MR for å påvise myokardnekrose på grunn av akutt myokarditt.
Materiale og metode
I denne undersøkelsen inkluderte vi retrospektivt alle pasienter som ble henvist til hjerte-MR ved Stavanger universitetssjukehus med spørsmål om myokarditt i tidsrommet juli 2004 – mai 2007. Pasientene ble delt i to grupper: pasienter som hadde funn forenlig med myokardnekrose på grunn av myokarditt ved hjerte-MR (gruppe 1, n = 20), og pasienter som ikke hadde epikardial kontrastoppladning forenlig med myokardittindusert nekrose (gruppe 2, n = 17). Forekomsten av kliniske symptomer og funn, koronar angiografi, EKG-forandringer, ekkokardiografiske funn, innkomst- og maksimalverdi for CRP, maksimalverdi for leukocytter og troponin T ble registrert.
Hjerte-MR med kontrast ble gjennomført på alle pasienter med en Philips Intera 1,5 Tesla R 10,3 MR-skanner med spesialtilpasset hjertespole og programvare. Alle undersøkelsene ble gjort med EKG-trigging mens pasienten holdt pusten i 4 – 10 sekunder. Samlet undersøkelsestid var omtrent 25 minutter per pasient. Først gjorde man funksjonsundersøkelse av hjertet der bildeopptak ble gjort i kortakse med balansert gradientekkosekvens («balanced fast field ekko»-sekvens; en «steady state free precession-sekvens»). Kontrastopptak ble vurdert med en standardisert 2D inversjonsteknikk med injeksjon av 0,25 mmol/kg gadoliniumholdig kontrast (Omniscan) ca. 15 minutter før bildeopptak. Hele venstre ventrikkel ble dekket med 10 mm tykke snitt i kortakse fra apeks til basis (totalt 10 – 15 snitt). I tillegg ble det gjort seks langaksesnitt med 30 graders vinkel, slik at man kunne demonstrere kontrastopptak i to plan.
EKG ble definert som patologisk ved minst ett av de følgende kriterierer: ≥ 1 mm ST-depresjon i minst to avledninger, negativering av T-bølger i ≥ 2 avledninger, ≥ 1 mm ST-elevasjon i minst to avledninger, 2. eller 3. grads atrioventrikulær blokk. Ekkokardiografi med doppler ble definert som patologisk ved minst et av de følgende kriteriene: fokal hypokinesi, global hypokinesi med beregnet ejeksjonsfraksjon < 50 %, akinesi, dyskinesi, > 5mm perikardvæske, endediastolisk diameter > 5,5 cm.
Data ble analysert i programmet SPSS, versjon 14. Uparet t-test ble benyttet for å sammenlikne normalfordelte, numeriske data (alder og myokardmasse). Mann-Whitneys U-test ble benyttet til sammenlikning av ikke-normalfordelte kontinuerlige data (troponin T, CRP, ekkokardiografiske mål og MR-funn). Kategoriske variabler (kjønn, patologisk EKG, patologisk ekkokardiografi) ble analysert med khikvadrattest eller Fishers eksakte test. P-verdier < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.
Resultater
Til sammen 37 pasienter ble inkludert i studien. 24 av disse hadde gjennomgått koronar angiografi på forhånd. Samtlige koronarangiografier viste angiografisk åpne koronarkar uten holdepunkter for stenoserende koronarsykdom. Pasientene hadde symptomer som omfattet brystsmerter (n = 24), dyspné (n = 11), tegn til øvre luftveisinfeksjon (n = 8), feber (n = 6), muskelsmerter (n = 6), synkope (n = 4) og arytmier (n = 3). 30 av 37 pasienter hadde stigning av troponin T-verdi over 0,1 µg/l.
Hjerte-MR ble utført gjennomsnittlig 23,5 ± 35 dager etter debut av symptomer. Epikardial oppladning av gadoliniumkontrast typisk for myokardnekrose på grunn av myokarditt ble funnet hos 20 av pasientene (gruppe 1). De øvrige 17 pasientene (gruppe 2) hadde ingen kontrastoppladning eller kontrastoppladning forenlig med myokardinfarkt (n = 1). Epikardial oppladning ble funnet hos 16 av 25 menn og hos fire av 12 kvinner (p = 0,08 for kjønnsforskjellen). Oppladningen av kontrast var lokalisert til kun venstre ventrikkel hos 18 av 20 pasienter.
Det var ingen signifikant forskjell i alder, maksimal troponin T-verdi, maksimalt leukocyttnivå, CRP ved innkomst eller maksimal CRP-verdi mellom gruppene. Den ene pasienten i gruppe 2 som hadde kontrastoppladning forenlig med gjennomgått transmuralt fremreveggsinfarkt, hadde maksimal troponin T-verdi på 1,75 µg/l. Gjennomsnittlig sykdomsvarighet, fra debut av symptomer til innleggelse med takning av troponin T-prøve, var henholdsvis 5,9 dager i gruppe 1 og 6 dager i gruppe 2. Med unntak av synkope, som forekom hos fire pasienter i gruppe 2 mot ingen i gruppe 1 (p = 0,04), var det ingen signifikante forskjeller i symptomer mellom de to gruppene. Pasienter med epikardial kontrastoppladning hadde noe hyppigere (p = 0,05) patologiske EKG-funn (tab 1). Det var ikke signifikant forskjell blant gruppene med hensyn til funn ved ekkokardiografi.
Tabell 1 Oversikt over 37 pasienter med mistenkt akutt myokarditt. Angitt er antall eller gjennomsnitt ± standardavvik
MR med kontrastoppladning
Epikardial oppladning (gruppe 1)
Ingen/subendokardial oppladning (gruppe 2)
Antall
20
17
Kjønn (M/K)
16/4
9/8
Alder (år)
32 ± 11
33 ± 13
Maks TnT (µg/l)
1,51 ± 1,23¹
0,34 ± 0,48¹
Maks leukocytter (10⁹/l)
10,5 ± 4,1
10,8 ± 3,7
Innkomst CRP (mg/l)
49 ± 69
46 ± 66
Maks CRP (mg/l)
78 ± 104
60 ± 81
Patologisk EKG
18 (90 %)
10 (59 %)
Patologisk ekkokardiografi
11 (55 %)
7 (41 %)
Gjennomført angiografi
11
13
MR funksjonsundersøkelse:
Ejeksjonsfraksjon (%)
49,2 ± 14
51,9 ± 12
Endediastolisk volum av venstre ventrikkel (ml)
195,2 ± 76,1
176,4 ± 41,3
Endesystolisk volum av venstre ventrikkel (ml)
103,6 ± 78,7
85,8 ± 35,4
Myokard masse (g)
121,5 ± 34,6
113 ± 41,5
[i]
Blant pasienter med kontrastopptak forenlig med myokarditt fant man følgende patologiske ekkokardiografiske funn: sju pasienter hadde generell hypokinesi av venstre ventrikkel med ejeksjonsfraksjon < 50 %, fem hadde fokal hypokinesi av venstre ventrikkel, mens to hadde perikardvæske. I gruppe 2 fant man følgende patologiske ekkokardiografiske funn: tre pasienter hadde global hypokinesi av venstre ventrikkel, tre hadde perikardvæske, to av disse hadde fokal hypokinesi av venstre ventrikkel. To av pasientene med generell hypokinesi hadde bakteriell sepsis med sannsynlig toksisk påvirkning av myokardfunksjonen, mens de øvrige fire pasientene hadde kliniske tegn til perikarditt. Det var ikke signifikant forskjell blant gruppene med hensyn til ejeksjonsfraksjon, endediastolisk- og endesystolisk volum eller venstre ventrikkels veggmasse målt ved hjerte-MR.
Hos pasienter med epikardial oppladning ble sannsynlig agens identifisert hos fire av 20 pasienter (adenovirus, Borrelia burgdorferi, gruppe A-streptokokker, systemisk infeksjon med Campylobacter jejuni).
Ingen av de sju pasientene med troponin T < 0,10 µg/l hadde epikardial kontrastoppladning. Sensitiviteten og spesifisiteten av troponin T > 0,10 µg/l for påvisning av myokardnekrose på grunn av myokarditt var i studien henholdsvis 100 % og 41 %. For å vurdere om det var endring i kontrastoppladning over tid ble det gjort oppfølgingsundersøkelser av sju pasienter gjennomsnittlig 122 ± 46 dager etter første MR-undersøkelse, som viste uendret kontrastopptak hos alle pasientene.
Diskusjon
Betennelse i muskelvevet ved akutt myokarditt skader cellemembranen og øker permeabiliteten. Dette fører til ødem og celledød med oppladning av ekstracellulær gadoliniumbasert kontrastmiddel i det skadede området (9 ).
Områder med ekstracellulært kontrastopptak ved hjerte-MR korrelerer godt med aktiv myokarditt ved histopatologisk undersøkelse, og hjerte-MR kan brukes til å veilede taking av endomyokardbiopsier (6 ).
Hjerte-MR kan brukes diagnostisk, til å følge forløpet av akutt og kronisk myokarditt og til å vurdere effekten av behandlingen ved for eksempel kardial dysfunksjon relatert til myokarditt (6 ). Vårt materiale bekrefter at EKG- og ekkokardiografiske funn er lite sensitive for påvisning av myokardskade ved akutt myokarditt. Stigning av troponin T-verdi indikerer myokardnekrose, og alle pasientene i vårt materiale med epikardialt kontrastopptak hadde troponin T > 0,10 µg/l. Størrelsen på området med kontrastopptak gjenspeiler til en viss grad utskillingen av nekrosemarkøren troponin T (10 ). Ingen pasienter med troponin T < 0,10 µg/l hadde påviselig kontrastoppladning, noe som kan indikere mindre nekrotiske områder. Vi kan ikke utelukke myokarditt ved troponin T < 0,10 µg/l. Hos disse pasientene kan den myokardiale kontrastoppladningen være så liten at den kan være vanskelig å identifisere med oppløseligheten til dagens kontrastbaserte MR-teknikker.
Kontrastbasert hjerte-MR bør utføres på alle pasienter med troponin T-verdier > 0,10 µg/l der man har mistanke om myokarditt og der det er av betydning å avklare diagnosen. Selv om vi hos samtlige undersøkte pasienter i vår studie kunne påvise myokardittrelatert myokardnekrose flere måneder etter at den akutte fasen var over, har man i enkelte studier vist tilbakegang av kontrastopptak i løpet av tre måneder etter den akutte infeksjonen (6 ). Hjerte-MR-undersøkelsen bør derfor gjennomføres kort tid etter at indikasjonen for MR er stilt for å påvise kontrastoppladning, optimalisere behandlingsstrategi og eventuelt veilede biopsi. På grunn av en liten, men klinisk betydningsfull risiko for nefrogen systemisk sklerose bør pasienter med glomerulusfiltrasjon < 30 ml/min ikke undersøkes med gadoliniumbasert kontrast (11 ).
Kontrastbasert MR vil kunne avdekke uoppdaget gjennomgått myokardinfarkt, slik som vi fant hos en av pasientene som hadde angiografisk normale koronararterier. Ved myokardinfarkt på grunn av en okkludert koronararterie vil alltid kontrastoppladningen følge distribusjonsområdet til koronararterien og være subendokardial med varierende grad av transmuralitet (fig 2). Ved myokarditt vil kontrastoppladningen være epikardial og ikke følge koronararteriens forsyningsområde (fig 3). Det kan oppstå vansker med diagnostisering av myokardskade på grunn av myokarditt i forhold til myokardskade på grunn av myokardinfarkt dersom det samme området av myokard er rammet.
Figur 2 Til sammenlikning med myokardittforandringene i figur 1 vises forandringer etter et lateralt myokardinfarkt (sirkel) etter iskemi i arteria circumflexas forsyningsområde. Infarktet involverer den anterolaterale papillemuskelen (P). Figuren viser fortynning av myokard i infarktområdet, uten at arret er transmuralt. Infarkter på grunn av redusert eller opphørt blodsirkulasjon i en kransarterie vil alltid involvere subendokardiale områder og gi kontrastoppladning tilsvarende forsyningsområdet til kransarterien. HV = høyre ventrikkel, VV = venstre ventrikkel
Figur 3 Figurene viser MR-funn hos en mann i 50-årene med akutt myokarditt etter en tre ukers periode med forkjølelsessymptomer. a) Hjerte-MR med kontrast i hjertets langakse. Sirkelen markerer et lite grått område med epikardial kontrastoppladning (hvit sirkel), svart myokard er normalt vev. HV = høyre ventrikkel, HA = høyre atrium, VV = venstre ventrikkel, VA = venstre atrium b) Tilsvarende MR-bilde i kortakse med epikardial oppladning av kontrast (hvit sirkel) i inferolateralveggen av venstre ventrikkel. VV = venstre ventrikkel, HV = høyre ventrikkel
Konklusjon
Kontrastbasert hjerte-MR er sentral i diagnostikken av pasienter med akutt myokarditt. Det er liten sannsynlighet for å finne kontrastopptak dersom verdien av troponin T < 0,1 µg/l i forbindelse med den akutte hendelsen. Arr etter myokardnekrose på grunn av myokarditt og kronisk myokarditt med myokardnekrose kan visualiseres i flere måneder etter primærinfeksjonen. Pasienter som henvises til myokardbiopsi med mistanke om myokarditt, bør først utredes med kontrastbasert hjerte-MR for å identifisere områder med størst sannsynlighet for å påvise myokarditt.
