Siden begynnelsen av 1970-årene har keisersnittfrekvensen i Norge og hele den vestlige verden økt sterkt. Årsakene er mange og bare delvis kartlagt. Økt bruk av keisersnitt ved seteleie og etter ønske fra kvinnen og mer liberal praksis på grunn av legale aspekter synes å være viktig (1 , 2 ). Tall fra Norge, Danmark og Storbritannia viser at 7 – 9 % av alle keisersnitt blir utført uten medisinsk indikasjon (1 , 3 , 4 ). En studie fra Sverige viste en økning i keisersnitt etter ønske fra kvinnen fra 8,9 % i 1994 til 15,8 % i 1999 (5 ).
Internasjonale studier har vist at rundt 20 % av alle gravide føler sterk uro for fødselen, og 5 – 10 % av disse har invalidiserende fødselsangst (6 – 9 ). Fødselsfobi har vært registrert hos 2,4 % (10 ). Hos flergangsfødende er tidligere traumatisk fødselsopplevelse og mistillit til helsepersonell angitt som en vanlig grunn (4 , 7 , 8 ). Flere studier har vist at generell angst, depresjon (7 – 15 ) og overgrep (9 , 15 ) ligger bak fødselsangsten. Ofte leder fødselsangst til et ønske om å bli forløst ved planlagt keisersnitt (1 , 4 , 8 – 15 ). I svangerskapet og tiden etter fødselen er det spesielt viktig å identifisere psykisk sykdom, da konsekvensene av ubehandlet tilstand kan være betydelige både for kvinnen, barnet og den øvrige familien (16 , 17 ).
Hensikten med denne studien var å kartlegge om det var forskjell i demografiske forhold eller psykiske belastninger hos kvinner med fødselsangst med og uten et uttrykt ønske om planlagt keisersnitt.
Materiale og metode
Ved Kvinneklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge, var det 4 218 fødsler i treårsperioden 2000 – 02. Studiepopulasjonen utgjorde 164 kvinner (3,9 %) henvist fra primærhelsetjenesten til fødepoliklinikken pga. fødselsangst. Av disse ønsket 86 planlagt keisersnitt. 155 hadde norsk bakgrunn, av dem var det 11 med samisk og tre med kvensk kulturell tilhørighet. Dessuten var det seks kvinner fra andre europeiske land, to fra Afrika og én fra Asia.
Kvinnene fikk et individuelt tilpasset kriseorientert samtaletilbud av to jordmødre med spesialutdanning innen psykisk helse (15 ). I tillegg ble obstetriske problemstillinger ivaretatt av overlege. Første samtale hadde en tidsramme på to klokketimer. Videre oppfølging ble individuelt tilpasset. Tilnærmingen var pasientorientert, med vekt på kontakt og allianse. Følelser og bekymringer rundt fødselen ble kartlagt, herunder identifisering av tidligere kompliserte og traumatiske opplevelser knyttet til reproduktiv helse og overgrep samt andre belastende forhold som kunne være aktivert av den forestående fødselen. Angstrelaterte livshendelser og livstemaer som utløsende hendelser og årsaker til fødselsangsten ble formulert og påbegynt bearbeidet. Jordmødrene fikk faglig veiledning 1,5 timer annenhver uke.
Datainnsamling
I den første samtalen ble det tatt opp en systematisk sykehistorie som omfattet nåværende livssituasjon, nåværende og tidligere psykisk og somatisk helse samt obstetrisk risiko. Data ble innhentet retrospektivt fra journalførte samtaler med jordmødrene, henvisningsskriv og svangerskaps- og fødejournaler. Samtalene ga strukturert informasjon, som fortløpende ble journalført, om kvinnens nåværende og tidligere livssituasjon og hennes psykiske helse. Et spesiallaget registreringsskjema som omhandlet somatiske, psykiske og psykososiale forhold ble fylt ut av jordmor. Interraterreliabiliteten ble testet ved at begge jordmødrene uavhengig av hverandre fylte ut skjemaer for et tilfeldig utvalg på 12 kvinner og sammenliknet disse. Det var ingen uenighet dem imellom.
Studien var godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og tilrådd av regional etisk komité for medisinsk forskning i Nord-Norge.
Variabler
Fødselsangsten ble i samtalene med jordmødrene gradert som moderat eller alvorlig ut fra følgende fem kriterier:
Søvnvansker (uro og mareritt) og konsentrasjonsvansker som påvirket dagliglivet
Fysiologiske manifestasjoner av angst, som skjelving, svetting, økt puls og respirasjon eller diffuse kroppslige smerter som reduserte livskvaliteten
Liten eller manglende innsikt i hva fødselsangsten representerte, f.eks. ubearbeidede traumatiske livsopplevelser
Stor opplevd svikt i kontroll over og forutsigbarhet ved den forestående fødselen
Angst for selv å dø i svangerskapet eller under fødselen
Disse kriteriene ble registrert som dikotome variabler. Ved 4 – 5 oppfylte kriterier ble fødselsangsten definert som alvorlig, ved tre som moderat.
Ønske om keisersnitt ble registrert når dette fremgikk av henvisningsskrivet eller kvinnen spontant i samtalen med jordmor uttrykte et slikt ønske. Høy obstetrisk risiko betydde kronisk somatisk lidelse med betydning for svangerskapet eller svangerskapskomplikasjoner som preeklampsi eller intrauterin vekstretardasjon. For flergangsfødende innebar det at tidligere operative eller vaginale fødsler hadde vært kompliserte, med f.eks. perinealruptur grad 3 og 4, blødninger over 1 500 ml eller skulderdystoki. Lav obstetrisk risiko ble definert som der kvinnen hadde vært fysisk frisk og gjennomgått et normalt svangerskap. For flergangsfødende betydde det at det ved tidligere fødsler ikke hadde vært forhold som angitt for høy obstetrisk risiko.
Tidligere angst og depresjon ble registrert når dette fremgikk av henvisningen, var beskrevet i sykehusjournalen eller ble kartlagt av jordmor under samtalen. Spiseforstyrrelse ble registrert når kvinnen beskrev et følelsesmessig forstyrret forhold til mat og kropp eller tidligere hadde fått diagnostisert anoreksi, bulimi eller overspisingslidelse. Andre psykiske lidelser inkluderte diagnosene posttraumatisk stressforstyrrelse, personlighetsforstyrrelse, psykose og schizofreni når disse fremgikk av journal eller henvisningsskriv. Tidligere psykiske problemer innebar forekomst av en eller flere av de overnevnte psykiske problemer. Behandlet for psykiske problemer betydde samtalebehandling i spesialisthelsetjenesten, medikamentell behandling, institusjonsbehandling eller en kombinasjon av disse.
Overgrep ble registrert der kvinnen oppga fysiske, psykiske eller seksuelle overgrep i samtalene. Mistillit til helsepersonell ble registrert der kvinnen spontant uttrykte negative erfaringer fra møter med helsepersonell som medførte at hun hadde mistillit til å få hjelp i den forestående fødesituasjonen. Det ble også laget en sumskår for oppgitte overgrep og mistillit til helsepersonell.
Statistisk analyse
Resultatene ble bearbeidet i SPSS for Windows 14.0. Pearsons r ble brukt til å beregne korrelasjonskvotientene mellom de ulike variablene. Khikvadrattest ble brukt til å teste signifikans av fordeling av kategoriske variabler og stratifisert analyse av fødselsutfallet. Enveis-ANOVA ble brukt til å sammenlikne gruppegjennomsnitt. Logistisk regresjon ble brukt til å analysere hvordan de sosiodemografiske, psykososiale og medisinske variablene påvirket det å ønske å bli forløst ved keisersnitt. Prediktorer som var signifikante i de univariate analysene ble analysert multivariat. Følgende variabler som var med i univariate analyser falt ut før man gikk videre til multivariate: alder, sivilstand, utdanning, røykevaner, andre psykiske lidelser og spiseforstyrrelser. Sammenhengenes styrke ble angitt som oddsratio med tilhørende 95 % konfidensintervaller.
Resultater
Det var ingen signifikant forskjell i gjennomsnittlig antall samtaler som ble gitt kvinnene med og kvinnene uten ønske om keisersnitt (3,5 versus 3,9). Gruppen som ønsket keisersnitt, fikk gjennomsnittlig flere samtaletimer (5,0 t versus 4,3 t). Det var ikke signifikante forskjeller mellom gruppene ut fra sosiodemografiske variabler. Det var en større andel flergangsfødende enn førstegangsfødende som ønsket keisersnitt (e-tab 1).
Tabell 1 Demografiske variabler hos 164 kvinner med fødselsangst, vurdert etter ønske om keisersnitt
Ønsker keisersnitt n = 86 (%)
Ønsker ikke keisersnitt n = 78 (%)
Totalt N = 164 (%)
X²
P-verdi
Paritet
7,5
0,006
Para 0
13 (15)
26 (33)
39 (24)
Para 1+
73 (85)
52 (67)
125 (76)
Alder (år)
2,9
0,408
15 – 26
15 (17)
20 (26)
35 (21)
27 – 30
22 (26)
16 (21)
38 (23)
31 – 34
25 (29)
26 (33)
51 (31)
35 – 44
24 (28)
16 (21)
40 (24)
Pregravid BMI (kg/m ²)
3,0
0,391
Under 18,5
2 (2)
6 (8)
8 (5)
18,6 – 25,0
58 (67)
46 (59)
104 (63)
25,1 – 30,0
18 (21)
18 (23)
36 (22)
Over 30,1
8 (9)
8 (10)
16 (10)
Utdanning
6,0
0,113
Grunnskole
15 (17)
8 (10)
23 (14)
Videregående
23 (27)
33 (42)
56 (34)
Høyskole mindre enn 4 år
36 (42)
24 (31)
60 (37)
Høgskole/universitet mer enn 4 år
12 (14)
13 (17)
25 (15)
I lønnet arbeid
0,6
0,441
Ja
60 (70)
50 (64)
110 (67)
Nei
26 (30)
28 (36)
54 (33)
Sivilstand
0,8
0,363
Gift/samboer
74 (86)
63 (81)
137 (84)
Enslige
12 (14)
15 (19)
27 (16)
Røyker
0,1
0,696
Ja
23 (27)
23 (30)
46 (28)
Nei
63 (73)
55 (71)
118 (72)
I gruppen som ønsket keisersnitt, var det en større andel enn i den andre gruppen som anga psykiske problemer i form av alvorlig fødselsangst og tidligere angst og depresjon. Av disse var det færre som oppga at de hadde fått behandling for dette. I hele studiepopulasjonen var det 84 kvinner (72 %) som rapporterte en eller annen form for overgrep, flest blant dem som ikke ønsket keisersnitt.
I hele studiegruppen var det 107 (65 %) som uttrykte mistillit til helsepersonell, flest blant dem som ønsket keisersnitt (tab 2). Av flergangsfødende som ønsket keisersnitt var det flere som tidligere hadde opplevd en eller flere traumatiske fødsler (e-tab 3).
Tabell 2 Psykiske problemer og tidligere behandling, overgrep, grad av fødselsangst samt mistillit til helsepersonell hos 164 kvinner med fødselsangst, vurdert etter ønske om keisersnitt
Ønsker keisersnitt n = 86 (%)
Ønsker ikke keisersnitt n = 78 (%)
Totalt N = 164 (%)
X²
P-verdi
Psykiske problemer
Tidligere angst/depresjon
77 (90)
54 (69)
131 (80)
10,5
0,001
Posttraumatisk stressforstyrrelse, personlighetsforstyrrelse, psykose
18 (21)
14 (18)
32 (20)
0,2
0,630
Spiseforstyrrelse¹
26 (31)
23 (33)
49 (32)
0,04
0,840
Andel med psykiske problemer
78 (91)
58 (74)
136 (83)
7,7
0,005
Andel behandlet for psykiske problemer ²
13,7
< 0,001
Ja
20 (26)
33 (57)
53 (39)
Nei
58 (74)
25 (43)
83 (61)
Overgrep
Fysiske overgrep³
31 (48)
31 (63)
62 (54)
2,7
0,098
Psykiske overgrep⁴
32 (49)
39 (77)
71 (61)
8,9
0,003
Seksuelle overgrep⁵
31 (48)
24 (57)
55 (52)
0,8
0,380
Overgrep samlet⁶
41 (63)
43 (84)
84 (72)
6,4
0,011
Grad av fødselsangst
52,9
< 0,001
Moderat
28 (33)
69 (89)
97 (59)
Alvorlig
58 (67)
9 (12)
67 (41)
Mistillit til helsepersonell
Oppstått i forbindelse med reproduktiv helse
71 (83)
29 (37)
100 (61)
35,4
< 0,001
Oppstått i andre møter med helsepersonell
61 (71)
32 (41)
93 (57)
14,9
< 0,001
Mistillit samlet
71 (83)
36 (46)
107 (65)
23,9
< 0,001
[i]
Tabell 3 Tidligere traumatisk fødsel hos 125 flergangsfødende henvist med fødselsangst, vurdert etter ønske om keisersnitt
Ønsker keisersnitt n = 73 (%)
Ønsker ikke keisersnitt n = 52 (%)
Totalt N = 125 (%)
X²
P-verdi
Tidligere traumatisk fødsel
30,9
< 0,001
Nei
4 (5)
25 (48)
29 (23)
Ja
69 (95)
27 (52)
96 (77)
Vaginal
61
23
84
Keisersnitt
8
4
12
Multippel logistisk regresjonsanalyse viste at tidligere traumatiske fødselsopplevelser, tidligere angst og depresjon og alvorlig fødselsangst var positivt forbundet med et ønske om keisersnitt, mens sum rapporterte overgrep var negativt assosiert med dette (tab 4). I de univariate analysene var også paritet, tidligere psykiske problemer, å ha fått behandling for psykiske problemer og mistillit til helsepersonell signifikant forbundet med et ønske om keisersnitt. Mistillit til helsepersonell var korrelert med traumatisk fødselsopplevelse.
Tabell 4 Univariat og multivariat logistisk regresjon av prediktorer for et ønske om keisersnitt hos 164 kvinner med fødselsangst
Univariat regresjon
Multivariat regresjon
95 % KI for OR
95 % KI for OR
OR
P-verdi
Nedre
Øvre
OR
P-verdi
Nedre
Øvre
Tidligere traumatisk fødselsopplevelse
16,0
< 0,001
5,081
50,213
8,7
0,010
1,663
45,037
Tidligere angst eller depresjon
3,8
0,002
1,639
8,820
19,4
0,011
1,969
191,066
Sum overgrep
0,3
0,013
0,128
0,787
0,2
0,002
0,002
0,225
Alvorlig fødselsangst
15,9
< 0,001
6,937
36,355
8,5
< 0,001
2,223
32,499
Ved fødselens start var 74 (86 %) av de 86 som opprinnelig ønsket keisersnitt innstilt på vaginal fødsel (15 ). Det var 12 kvinner, to førstegangsfødende og ti flergangsfødende, som ikke endret holdning, og ti av disse hadde høy obstetrisk risiko. Av figur 1 fremgår det at ved lav obstetrisk risiko var keisersnittfrekvensen lav i begge grupper, ved høy obstetrisk risiko var den noe høyere blant dem med ønske om keisersnitt.
Figur 1 Fødemåte, vaginal fødsel eller keisersnitt, akutt eller planlagt, hos 164 kvinner med fødselsangst, inndelt etter ønske eller ikke ønske om keisersnitt, paritet og obstetrisk risiko
Diskusjon
I studiepopulasjonen, som altså besto av kvinner henvist for fødselsangst, var det stor total psykisk belastning. Multippel logistisk regresjonsanalyse viste at tidligere angst og depresjon, alvorlig fødselsangst og tidligere traumatiske fødselsopplevelser var positivt forbundet med et ønske om keisersnitt, mens rapporterte overgrep var negativt assosiert med dette (tab 4).
Også i tidligere studier er det vist forbindelse mellom fødselsangst og ønske om keisersnitt (1 , 4 , 8 – 15 ) og høy forekomst av angst og depresjon (7 – 15 ), men ikke i så stor grad som i denne studien. Dette kan ha sammenheng med at studiepopulasjonen var en sterkere selektert gruppe, den utgjorde kun 3,9 % av fødepopulasjonen. Av disse utgjorde gruppen med alvorlig fødselsangst 1,6 %. Dette er lavere tall enn i andre studier og kan tilsvare forekomsten av fødselsfobi på 2,4 % beskrevet i en annen studie (10 ). En fødselsfobi kan innebære at kvinnen unngår å bli gravid, at hun tar abort grunnet fødselsangst eller ikke vil føde vaginalt. Andre studier opererer med en hyppighet av invalidiserende fødselsangst på 5 – 10 % av fødepopulasjonen (6 – 8 ). I en studie ble det påvist en forekomst av alvorlig fødselsangst på 5,5 %, dette ble undersøkt ved hjelp av spørreskjema i svangerskapsuke 18 (9 ).
Tidligere traumatiske fødselsopplevelser predikerte et ønske om keisersnitt. Når disse opplevelsene ble utredet i samtalene med jordmødrene, kom det ofte frem at kvinnen hadde med seg andre belastende og ubearbeidede livsopplevelser som på ulikt vis bidro til selve fødselsangsten og ønsket om keisersnitt. Fordi traumatiske fødselsopplevelser var korrelert med mistillit til helsepersonell, inngikk ikke begge variablene i den endelige multivariate regresjonslikningen. Mistilliten ble ofte knyttet til uheldige opplevelser i forbindelse med behandling allerede som barn eller ungdom og var blitt aktualisert og forsterket i nye møter med helsepersonell, f.eks. ved gynekologiske undersøkelser eller fødsler. I samtalene anga kvinnene at de ikke var blitt hørt eller tatt på alvor, at de var blitt utsatt for respektløse handlinger eller at det hadde vært konflikter og usikkerhet blant personalet. Gjennom samtalene fikk kvinnen tid og anledning til å ta frem sine tidligere erfaringer. At opplevelsene ble hørt og tatt på alvor ga mulighet for gjenoppretting av tillit og bevisstgjøring omkring de psykiske problemene som lå til grunn for fødselsangsten. Dette, mener vi, er en grunnleggende forutsetning for å bli i stand til å kunne gå fra et ønske om keisersnitt.
Den negative sammenhengen mellom ønske om keisersnitt og overgrep er vanskelig å tolke. Hvilke konsekvenser overgrep kan ha for svangerskap og fødsel, er lite utforsket.
Svakheter og styrker ved studien
Fødselsangsten ble kartlagt og gradert av jordmødrene etter kriterier med særlig relevans for fødesituasjonen. Disse kriteriene ble imidlertid ikke validert i relasjon til standardiserte instrumenter. Det er også en svakhet at det ikke ble brukt noe anerkjent strukturert diagnostisk intervju i kartleggingen av kvinnenes nåtidige og tidligere psykiske helse. Vurderingene var heller ikke reliabilitetstestet underveis i studien. Vi har undersøkt om det var forskjeller i demografiske forhold eller psykiske belastninger blant kvinner med fødselsangst med eller uten et ønske om planlagt keisersnitt. Gruppene er relativt små, og risikoen for type 2-feil er derfor til stede. Materialet er sterkt selektert og kan utgjøre de mest belastede kvinnene med alvorligst grad av fødselsangst.
Noe av studiens styrke kan ligge i at jordmødrene hadde inngående kjennskap til den enkelte kvinne og at data systematisk ble nedtegnet gjennom samtalene før fødselen. En annen styrke kan ligge i at de over tid hadde jobbet tett sammen og i fellesskap hadde utviklet beskrevne kartleggings- og intervensjonsmetode. Dette kan øke sannsynligheten for at kartleggingsmetoden var praktisert noenlunde enhetlig. Den retrospektive systematiseringen av data var i stor grad basert på variabler som var definert på forhånd. Høy interraterreliabilitet i utprøvningen av registreringsskjemaet indikerer at jordmødrene skåret variablene i skjemaene på samme måte.
Avslutning
Blant dem som ønsket keisersnitt var det flere med alvorlig fødselsangst, tidligere traumatiske fødselsopplevelser og mistillit til helsepersonell enn blant dem som ikke ønsket dette. Det var også flere som hadde hatt angst og depresjon og færre som hadde fått behandling for sine psykiske problemer. Blir kvinner møtt på en måte som gir dem mulighet til å uttrykke og bearbeide tidligere smertefulle erfaringer som er aktivert i forbindelse med den forestående fødselen, kan det legges et grunnlag for tillit til fødselshjelperne – og muligheten for at kvinnen skal ønske å føde vaginalt øker.
