Allmennlegers råd om hormonbehandling i overgangsalderen

Materiale og metode

Det ble benyttet et spørreskjema med i alt 17 hovedspørsmål og seks bakgrunnsvariabler. Spørsmål og svarkategorier som inngår i artikkelen er gjengitt i e-tabell 1. Tre av spørsmålene i spørreskjemaet ble formulert som kliniske eksempler der legene ble bedt om å ta stilling til om de ville tilråde behandling eller ikke, og det var anledning til å gi egne kommentarer. Spørsmålene og eksemplene er formulert ut fra egne kliniske erfaringer og ble testet ut på et mindre utvalg allmennleger. Skjemaet ble i mai 2004 sendt til 400 norske allmennleger trukket tilfeldig fra Legeforeningens medlemsdatabase for fastleger. Besvarte skjemaer ble behandlet anonymt. Dataene ble bearbeidet i statistikkpakken SPSS (versjon 14). Analyse av sammenhenger ble utført med korrelasjonstester (Pearson, Spearman). Variabler som kan være assosiert med anbefaling om behandling ble analysert med logistisk regresjon der svarkategoriene ble dikotomisert slik det fremgår av tabellene. Variablene som ble integrert i modellene er: Kjønn, alder, hovedregel for behandlingsvarighet, endring av praksis, oppfatning av: – om behandling innebærer medikalisering, – om behandling gir bedring av sexlivet, – om behandling beskytter mot hjerteinfarkt. Alle variabler ble inkludert i de multivariate modellene og er vist i tabellene. For analyse av holdning til behandling i de kliniske eksemplene ble gruppen «anbefaler behandling» testet mot gruppen «ikke anbefale behandling» alene og sammen med «verken anbefale eller fraråde behandling». Det ble også gjort analyse av dem som ikke anbefalte behandling testet mot de to andre gruppene samlet. Statistisk signifikansnivå ble satt til p < 0,05.

Resultater

Vi fikk svar fra 289 av de 400 inviterte allmennlegene (72 %). Kjønns- og aldersfordelingen av materialet er tilnærmet lik fordelingen av de vel 4 000 allmennlegene som finnes i Legeforeningens database. 30 % av respondentene var kvinner, gjennomsnittsalderen var 46 år (26 – 69 år), og gjennomsnittlig praksistid 14 år (1 – 37 år). Legenes svar på spørsmål og eksempler er gjengitt i tabell 2 og 3.

53 % av de kvinnelige legene og 29 % av de mannlige diskuterte hormonbehandling med pasient oftere enn en gang i uken. 13 % svarte at det oftest er legen som tar initiativ til å starte behandling. De som var uenig i at behandlingen innebærer medikalisering, var signifikant mer tilbøyelig til å mene at legen tar initiativ til behandling (OR 2,5: 95 % KI 1,1 – 6,4). 29 % svarte at legen oftest tar initiativ til å avslutte behandlingen, 45 % at det like ofte er lege som pasient. De legene som mente behandlingen innebærer en medikalisering, var mer tilbøyelig til å ta initiativ til å avslutte behandlingen (OR 2,7; 95 % KI 1,3 – 5,4).

91 % mente det var viktig å kjenne risikoen ved hormonbehandling, og nesten 2/3 av legene mente at «number needed to harm» – dvs. hvor mange som må behandles i en gitt tidsperiode for at én blir rammet av en alvorlig bivirkning – gir mest informasjon. 91 % av legene mente at risikoen har stor eller noe betydning. Tre av fire leger oppga at de var blitt mer restriktive med forskrivning av hormoner de siste to årene.

De kliniske eksemplene og svarfordelingen er gjengitt i tabell 3, og analyse av variabler som viser sammenheng med svarfordelingen, er gjengitt i tabell 4 og 5. I eksempel 1 delte legene seg i tre store grupper; 32 % ville anbefale behandling, 23 % ville ikke anbefale, og 45 % ville verken anbefale eller fraråde. Jo eldre legene var, dess mer ville de tendere til å anbefale behandling. Sannsynligheten for å anbefale behandling var fire ganger høyere for de legene som ikke mener hormonbehandling innebærer medikalisering, sammenliknet med dem som var enig i påstanden. Det var ikke sammenheng med andre bakgrunnsvariabler, oppfatning av indikasjoner eller kontraindikasjoner eller oppfatning av risiko ved behandling. Av merknadene til dem som verken ville anbefale eller fraråde behandling (n = 129), anga flere at de ville diskutere pro og kontra og la kvinnen bestemme selv.

Blant dem som mente at hormonbehandling beskytter mot hjerteinfarkt, var sannsynligheten for å anbefale fortsatt behandling i eksempel 2 nesten fire ganger høyere (tab 5). Når materialet ble analysert med utgangspunkt i dem som ikke anbefalte behandling, var holdningen til medikalisering den eneste faktoren som var statistisk signifikant: Sannsynligheten for ikke å anbefale behandling var 2 – 3 ganger større blant dem som var enig i at behandling innebærer medikalisering

I klinisk eksempel 3 ville nesten like mange tilråde som fraråde behandling. Av merknadene til dem som ville fraråde, oppga mange at de ville forskrive syklisk gestagen. Sannsynligheten for å forskrive var statistisk signifikant større for de legene som var enig i at hormonbehandling forebygger hjerteinfarkt.

Diskusjon

Det er høy svarprosent i undersøkelsen, og godt samsvar i alders- og kjønnsfordeling i forhold til den generelle fordelingen blant allmennlegene. Vi antar derfor at undersøkelsen er representativ for allmennlegene. Få svarskjemaer er ufullstendig utfylt, og mange har gitt egne kommentarer til spørsmålene.

Undersøkelsen viser at spørsmål om hormonbehandling er en vanlig problemstilling, særlig for kvinnelige allmennleger. Den tyder på at de fleste leger er blitt mer restriktive, og at de mener behandlingen innebærer risiko for alvorlige bivirkninger. Undersøkelsen gir ikke grunnlag for å si noe om hvor viktig legene synes risikoen er. Det er interessant at oppfatning av risikoens betydning ikke gir utslag i de kliniske eksemplene. Det kan indikere at legene ikke integrerer oppfatning av risiko angitt på denne måten i sine indre dialoger når de gir råd om hormonbehandling. Når det gjelder oppfatning av hvem som tar initiativ til å starte eller avslutte behandlingen, kan det se ut til at legene oppfatter seg som ganske aktive, i forhold til at dette er en behandling som kvinnen svært langt på vei bør bestemme selv. Samtidig bekrefter svarene at dette er et felt for beslutning i fellesskap.

Legenes praksis og kunnskaper er her belyst gjennom kortfattede kasuistikker. Vi vet fortsatt ikke hva legene vil gjøre overfor en virkelig pasient. Papirkasus mangler viktige data, sykehistorien er kort, konteksten strippet ned til et minimum. Legen bruker mange typer kunnskap for å ta en klinisk beslutning, og mange av disse fanges ikke opp i korte vignetter. På den annen side: En kort, poengtert kasuistikk gir mulighet til å ta en beslutning basert på den kunnskap og de holdninger man har.

Eksemplene er utformet slik at det ikke er umiddelbart klart at kvinnen bør tilbys behandling. Legene var påfallende delt i synet på behandling eller ikke, og verken oppfatning av indikasjoner, kontraindikasjoner eller ulike oppfatninger av risiko ved hormonbehandling viste signifikante sammenhenger i regresjonsmodellene. Den sterkeste sammenhengen viste seg å være holdning til medikalisering – dvs. at legens egen holdning til behandlingen predikerte hvilke råd som ble gitt. I eksempel 3 delte legene seg i to nesten like store grupper, men det var bare synet på om hormonbehandling forebygger hjerteinfarkt som predikerte anbefaling om bruk av hormonbehandling.

I regresjonsanalysene (tab 4 og 5) er materialet dikotomisert basert på en forutsetning om hva som er mest klinisk relevant: De som vil forskrive behandling er sammenliknet med de øvrige i materialet. Materialet er også analysert ut fra andre grupperinger, og disse bekrefter i store trekk at synet på om hormonbehandling innebærer medikalisering, er en avgjørende variabel. Oppfatning av effekt på sexliv og om behandling beskytter mot hjerteinfarkt er også faktorer som bidrar til å forklare forskjellene i de råd legen gir.

Å gi råd om behandling eller ikke dreier seg om å veie fordeler (effekt) opp mot ulemper (bivirkning eller risiko) for den enkelte pasient. Det vitenskapelige grunnlaget for effekt og risiko er godt dokumentert, og det er gitt føringer til legene i form av sentrale retningslinjer (9). Vi skulle da anta at legene ville være ganske samstemte i de råd som gis. Det er påfallende hvordan allmennlegene har delt seg i to «leirer» når det gjelder synet på hormonbehandling. Dette gjenspeilte seg i synet på om hormonbehandling innebærer medikalisering (15), og er tydelig i fordelingen av legenes anbefaling i de kliniske eksemplene. Det kan innebære at legens generelle holdning – «positiv» eller «negativ» til hormonbehandling målt ved spørsmålene ovenfor – spiller en vel så viktig rolle som kvinnens symptomer og ønsker, og at oppfatning av risiko ved behandlingen spiller mindre rolle i vurderingen. En slik positiv eller negativ grunnholdning kan representere det som i psykologisk forskning kalles en «affektheuristikk» (16 – 18). En affektheuristikk knytter følelser til alternative valg, og hjelper oss til å fatte raske beslutninger som er i samsvar med egne verdier og intuitive preferanser. Samtidig kan de også føre til feil praksis ved at slike mønstre overlever forsøk på endring via vitenskapelige eller logiske resonnementer. Betydningen av dette er lite diskutert når det vedtas eller implementeres nye kunnskapsbaserte retningslinjer.

Konklusjon

Disse resultatene tyder på at allmennlegenes generelle holdning til behandling, i undersøkelsen gjengitt som grad av enighet eller uenighet i utsagnet om behandling innebærer en uheldig medikalisering av en naturlig aldringsprosess hos kvinnen, er den viktigste forklaringsvariabel for om legene anbefaler behandling eller ikke når de blir forelagt kliniske eksempler, og til hvor aktive de oppfatter seg med henblikk på å starte eller avslutte behandling. Kjønn og alder spiller en viss rolle, men forskjeller i andre bakgrunnsvariabler, oppfatning av risiko eller effekt av behandling viste ingen tilsvarende sammenhenger.