Nye retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

Luftveisinfeksjoner

Hovedlinjene fra forrige veileder (1) opprettholdes. For de fleste tilstandene er det ikke behov for antibiotikabehandling. Dersom det er indikasjon for antibiotika, er alminnelig penicillin (fenoksymetylpenicillin) gitt peroralt fortsatt førstevalg for alle de øvre luftveisinfeksjonene. De aktuelle mikrobene er alle følsomme for penicillin, selv om høye doser kan være påkrevet, for eksempel ved Haemophilus influenzae.

Akutt mellomørebetennelse. Det anbefales at tilstanden hos barn ses an uten antibiotika i 1 – 3 døgn, fordi smertene vil gå spontant over hos ≥ 80 % innen to døgn. Indikasjonene for å behandle med antibiotika er: Barn med tegn på generalisert infeksjon og nedsatt allmenntilstand, barn med perforasjon og infeksjon i ≥ 3 døgn, barn under ett år og «ørebarn» (4). Mellomørebetennelse hos voksne er sjelden, og terskelen for antibiotikabehandling lavere. Dersom det er indikasjon for antibiotika, er fenoksymetylpenicillin i fem dager førstevalget. For å fange opp utvikling av sekretorisk otitis media, bør alle barn tas inn til kontroll for vurdering av trommehinnens bevegelighet etter 6 – 8 uker (3, 5).

Akutt sinusitt. Indikasjonene for antibiotikabehandling er blitt strengere. Clinical Evidence angir at det ved bekreftet sinusitt kun er moderat effekt av antibiotika, mens det ved ukomplisert klinisk diagnostisert sinusitt, ikke er effekt av antibiotika (6, 7). Indikasjonene for antibiotika er: Sinusitt med generalisert infeksjon og påvirket allmenntilstand, forløp over ti dager eller residiverende sinusitt. Ved behandling er førstevalgsmidlet fenoksymetylpenicillin i 7 – 10 dager. Hvis det ikke er bedring i løpet av 2 – 3 uker, bør man vurdere henvisning til øre-nese-hals-lege for eventuell punksjon. I tvilstilfeller kan vent-og-se-resept være aktuelt (8). Bruk av steroidnesespray er omdiskutert, og inntil videre er dette ikke anbefalt (9). Slimhinneavsvellende nesespray kan avhjelpe symptomene noe.

Halsinfeksjoner. De fleste halsinfeksjoner er virale og skal ikke behandles med antibiotika (10). Gruppe A-streptokokker er imidlertid hovedårsaken til eksudativ tonsillitt og kommer i epidemiske utbrudd. Ubehandlet kan dette i sjeldne tilfeller føre til alvorlige infeksjoner som sepsis og nekrotiserende fasciitt. Det er derfor viktig å skille ut og behandle tonsillitter forårsaket av slike bakterier, for å redusere risikoen for komplikasjoner og begrense smittespredning (11). Relativt lave doser av fenoksymetylpenicillin, fordelt på minst tre doser i døgnet og av ti dagers varighet, er anbefalt. Det er ikke grunn til å gi dobbel dose om kvelden (12). Pasienter med milde symptomer og asymptomatiske bærere bør ikke behandles.

Akutt bronkitt. Dokumentasjonen for at antibiotika ikke er indisert, er blitt styrket siden forrige veileder. På tross av dette viser norske undersøkelser at mer enn 50 % av bronkittpasienter får antibiotika. Måling av C-reaktivt protein (CRP), eventuelt senkningsreaksjon (SR), kan være nyttig for å skille mellom akutt bronkitt og pneumoni, i tillegg til det kliniske bildet. Ved langvarig forløp må man vurdere om det foreligger infeksjon med Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae eller Bordetella pertussis (13). Dokumentasjonen for behandling med efedrinmikstur, hostedempende eller slimløsende medikamenter er mangelfull (14).

Pneumoni. Ved mistanke om pneumoni må andre nedre luftveisinfeksjoner som akutt bronkitt og eksaserbasjon av kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) utelukkes. CRP, og eventuelt SR, er nyttige undersøkelser når røntgenundersøkelse ikke kan gjøres. Diagnostikk kun basert på kliniske symptomer og funn er vanskelig. Ved akutt innsettende symptomer er pneumokokkinfeksjon mest sannsynlig. Ved mer langtrukkent forløp med moderate symptomer må Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae vurderes (15). De fleste laboratorier tilbyr nå polymerasekjedereaksjon (PCR)-diagnostikk på nasopharynxprøve, noe som gir sikrere diagnose enn serologiprøver. Førstevalgsmidlet er som tidligere fenoksymetylpenicillin i 7 – 10 dager. Ved denne potensielt alvorlige infeksjonen anbefales dosering x 4. Ved mycoplasma- eller chlamydiapneumoni gis erytromycin eller doksycyklin.

Eksaserbasjon av kols. For å unngå unødvendig antibiotikabehandling kan CRP eller SR være nyttig i tillegg til de såkalte Anthonisen-kriterier med vekt på tre symptomer: økt dyspné, økt mengde ekspektorasjon og økt purulens. Ett symptom gir ikke indikasjon for antibiotika, tre symptomer gir indikasjon, ved to er det usikkert. Førstevalg når antibiotika er indisert, er amoksicillin i 7 – 10 dager, andrevalg er doksycyklin. Tilleggsbehandling er økning i beta₂-agonist og/eller ipratropiumbromid. Mange pasienter har nytte av prednisolon 30 mg daglig i ti dager (16).

Øyeinfeksjoner

Diagnostikken av rødt øye er viktig. Det er av betydning å skille ut de få tilfellene som skal henvises videre til spesialist som øyeblikkelig hjelp, som for eksempel iridosyklitt. Det er dessuten vesentlig ikke å kategorisere alle røde øyne med puss som konjunktivitt, men å differensiere mellom konjunktivitt, dakryocystitt og blefaritt, da dette vil ha konsekvenser for behandlingen. Det er også viktig å være oppmerksom på sjeldne, men alvorligere former for konjunktivitt hos små barn forårsaket av C trachomatis eller gonokokker. Disse krever særlig prøvetaking og som regel systemisk behandling.

Som tidligere vil lokalbehandling med dråper eller salve være førstevalgsmidler ved de bakterielle infeksjonene. I tillegg anbefales bruk av vent-og-se-resept ved lettere grader av bakteriell konjunktivitt. I en randomisert kontrollert studie ga en slik strategi like gode resultater som umiddelbar start av antibiotika (17).

Hudinfeksjoner

Erysipelas. Fenoksymetylpenicillin anbefales fortsatt, men med doseringshyppighet økt til fire ganger i døgnet. Erysipelas er en potensielt alvorlig infeksjon som vanligvis forårsakes av streptokokker gruppe A (sjeldnere gruppe G eller C), og disse er som regel svært følsomme for penicillin. Cellulitt skiller seg fra erysipelas ved at den går dypere i huden, men behandlingen for de to tilstandene er den samme. Terskelen for innleggelse er lav ved påvirket allmenntilstand eller når ansiktet er affisert.

Akne. Alvorlighetsgraden styrer behandlingen. Uttalt akne behandles systemisk i tillegg til med lokalt retinoid. I de nye retningslinjene anbefales tetrasykliner gitt i maksimalt tre måneder. Det er tidligere anbefalt 6 – 9 måneder (18).

Impetigo. Det er sjelden indikasjon for systemisk behandling, og begrensede utbrudd skal kun behandles lokalt med klorheksidinvask, eventuelt med tillegg av dibrompropamidin eller bacitracinkrem. På grunn av økt resistens mot både fusidinsyre og fenoksymetylpenicillin hos de gule stafylokokkene som forårsaker impetigo, anbefales dikloksacillin som førstevalg når systemisk behandling er nødvendig. Dette er nytt i forhold til tidligere og skiller seg også fra internasjonale retningslinjer. Resistensen mot fusidinsyre har utviklet seg gradvis i løpet av de siste ti årene og ser særlig ut til å være et problem i Norge, Sverige og England. Sannsynligvis skyldes dette at en særlig klon av stafylokokker har etablert seg i disse landene (19).

Mastitt

Den viktigste behandlingen av mastitt er tømming av brystet. Barnet kan fremdeles ammes fra det affiserte brystet, men melk med synlig puss kastes (20). Det er vanskelig å skille en bakteriell mastitt fra en inflammatorisk mastitt, og bakteriologisk undersøkelse av melken kan være til hjelp i diagnostikken. Hvis antibiotikabehandling er nødvendig, er førstevalget dikloksacillin eller kloksacillin, ettersom betalaktamaseproduserende gule stafylokokker er den vanligste bakterielle årsaken. Mastitt kan også skyldes Candida albicans, men kunnskapen om denne typen infeksjon er begrenset. Ved mistanke om Candida er førstevalget lokalbehandling med nystatin til både mor og barn i minimum 14 dager. Barnet kan trygt ammes i løpet av behandlingen.

Gastrointestinale infeksjoner

Magesår og infeksjon med H pylori. Målsettingen om at kun pasienter med verifisert ulcus og påvist infeksjon med H pylori skal behandles med antibiotika, opprettholdes. Inntil videre anbefales ikke en teste-og-behandle-tilnærming, der man tester for tilstedeværelse av H pylori med antigentester av feces og behandler ved positiv prøve uten gastroskopi. Tilstrekkelig gode antigentester er ennå ikke allment tilgjengelige, og dette kan føre til unødvendig bruk av antibiotika. Når behandling er indisert, er førstevalget trippelkur: Protonpumpehemmer kombinert med amoksicillin og metronidazol i sju dager. De nye makrolidene fører til hurtig resistensutvikling, og regimer med klaritromycin anbefales kun til pasienter med penicillinallergi (21).

Akutt gastroenteritt. Forekomsten er økende. Som oftest har det en viral årsak, men ved importdiaré anbefales lavere terskel for å ta parasittundersøkelser enn ellers. Som tidligere skal akutte gastroenteritter som regel ikke behandles med antibiotika.

Antibiotikaassosiert diaré er et økende problem over hele verden og dermed også i norsk allmennpraksis (22). Superinfeksjon i tarmkanalen med Clostridium difficile utgjør ca. 25 % av tilfellene og utvikles oftest ved bruk av flouorokinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin), klindamycin, kefalosporiner og bredspektrede penicilliner. Symptomene avtar eller forsvinner som oftest når antibiotika seponeres. Ved moderat eller alvorlig C difficile-assosiert diaré er førstevalget metronidazol i ti dager. Ved nedsatt allmenntilstand eller dårlig respons på behandlingen må pasienten vurderes innlagt.

Divertikulitt. Ved moderat sykdom er det sparsom dokumentasjon for effekt av antibiotika. Ved påvirket allmenntilstand anbefales amoksicillin sammen med metronidazol. Da diagnostikken kan være vanskelig, anbefales CT colon etter 2 – 6 uker for å utelukke malignitet og bekrefte diagnosen.

Borreliose

Utbredelsen av flått og flåttbårne sykdommer i Norge er økende (23). På de mest utsatte stedene er inntil 25 % av flåtten bærere av borreliabakterien. Risiko for overføring av smitte ved flåttbitt er likevel kun om lag 2 %, og mindre om flåtten sitter fast i under et døgn. Også tidlige utviklingsstadier av flåtten kan spre borreliasmitte, og flere pasienter har derfor ikke erkjent flåttbittet. Borreliose kan også gi nerve-, hjerte- og leddaffeksjon, men presenterer seg i allmennpraksis oftest som erythema migrans.

Erythema migrans er en klinisk diagnose og skal behandles på mistanke. Laboratorieprøver har ingen plass i akutt diagnostikk, men ved usikkerhet om det kun er en lokal bittreaksjon eller et egentlig eyrthema migrans, kan en vent-og-se-strategi anbefales. Man tegner da en ring rundt utslettet og kontrollerer pasienten igjen etter 1 – 3 døgn. Ved mistanke om andre manifestasjoner av borreliose eller ved utelukkelse av denne ved uklare, langvarige eller kroniske lidelser, er serologisk prøve likevel viktig, selv om tolkingen av svarene kan være vanskelig.

For behandling av erythema migrans er fenoksymetylpenicillin fortsatt førstevalget til både barn og voksne (24). Ved andre symptomer bør relevant spesialist konfereres. Det er ikke grunnlag for å gi antibiotika profylaktisk etter flåttbitt (25).

Urinveisinfeksjoner

Cystitt. 95 % av alle tilfeller forekommer hos voksne, ikke-gravide kvinner og betraktes som ukompliserte. Disse er ofte selvbegrensende i løpet av en uke, og en vent-og-se-strategi kan anbefales. Gis det antibiotika, anbefales fortsatt vekselbruk mellom førstevalgspreparatene til empirisk behandling: mecillinam, trimetoprim og nitrofurantoin (26, 27). Resistens hos urinveispatogene bakterier for amoksicillin er nå så høy at det ikke lenger anbefales til empirisk behandling, men først etter at en eventuell dyrkingsprøve har vist sensitivitet for preparatet. På grunn av høy konsentrasjon av antibiotika i urinveiene er intermediær sensitivitet ved dyrking normalt tilstrekkelig for at preparatet kan anvendes.

Ciprofloksacin/ofloksacin anbefales kun brukt ved kompliserte urinveisinfeksjoner og resistens mot førstevalgspreparatene.

Menn, barn, eldre og gravide skal behandles i sju døgn. Hos eldre må det utvises forsiktighet ved nitrofurantoin. Hos gravide er nitrofurantoin og trimetoprim kontraindisert i første trimester og sulfametoksazol i siste trimester. Det er en flytende overgang mellom cystitt og pyelonefritt, særlig hos barn og eldre, som kan ha sparsomme symptomer.

Pyelonefritt. Peroral behandling hjemme anbefales forutsatt god allmenntilstand og god effekt av behandlingen. Gravide og små barn, særlig under seks måneder, bør imidlertid innlegges (28). Mecillinam og trimetoprim-sulfametoksazol er anbefalte førstevalgspreparater. Amoksicillin anbefales først etter resistensbestemmelse og ciprofloksacin anbefales først ved komplisert og residiverende infeksjon. Nitrofurantoin kan ikke brukes (29). Behandlingslengden er 7 – 10 døgn.

Asymptomatisk bakteriuri skal kun behandles hos gravide og hos barn med urinrefluks. Det er viktig å skille mellom asymptomatisk bakteriuri og urinveisinfeksjon. Mange eldre pasienter og alle med permanent kateter vil ha bakteriuri. Disse skal kun behandles ved eventuelt symptomgivende urinveisinfeksjon. Hos gravide er asymptomatisk bakteriuri imidlertid en risikofaktor for pyelonefritt med lav fødselsvekt og preterm fødsel til følge (30). Asymptomatisk bakteriuri foreligger ved funn av ≥ 10⁵ urinveispatogene bakterier/ml med samme mikrobe og resistensmønster i to påfølgende urinprøver. Alle gravide bør screenes ved første svangerskapskontroll. Ved oppvekst som beskrevet over tas ny prøve innen en uke. Om den nye prøven viser tilsvarende oppvekst, behandles kvinnen etter resistensmønsteret. På grunn av residivtendens bør urinen heretter screenes hver 4. uke i svangerskapet og eventuell behandling gjentas. Behandlingstiden er sju døgn (31).

Urogenitale infeksjoner

Epididymitt. Betennelse i bitestikkelen ses relativt sjeldent. Traumer og instrumentering kan disponere for tilstanden. Epididymitt kan også ses som komplisert urinveisinfeksjon eller være komplikasjon til seksuelt overførbar sykdom. Kunnskapsgrunnlaget for behandling er begrenset, men trimetoprim og ciprofloksacin/ofloksacin er vist å ha bedre effekt enn andre antibiotika (32, 33). Seksuelt overførbar sykdom behandles etter gjeldende retningslinjer.

Prostatitt. Dette er en relativt sjelden tilstand som kan være vanskelig å diagnostisere. Prostatamassasje og den tidligere «treglassprøven» anbefales ikke. Kunnskapsgrunnlaget for behandling er begrenset også for denne tilstanden. Seksuelt overførbar sykdom kan en sjelden gang være årsaken, men den skyldes som oftest oppadstigende infeksjon fra urethra. Trimetoprim og ciprofloksacin/ofloksacin sidestilles som førstevalg ved empirisk behandling. Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales ikke lenger som førstevalg. Det er tradisjon for langvarig behandling, men ikke kunnskapsgrunnlag for å anbefale lengre behandlingstid enn 14 dager (34). Det er ikke evidens for at antibiotikabehandling av kronisk prostatitt har effekt. Kronisk prostatitt karakteriseres av smerter, og betegnes riktigere som kronisk bekkensmertesyndrom (35, 36). For denne tilstanden er effekten av behandling med alfablokkere bedre dokumentert.

Seksuelt overført uretritt hos menn. Menn med utflod eller dysuri der symptomene bekreftes ved synlig purulent utflod eller ved mikroskopi, bør behandles før dyrkingssvar foreligger. Standardbehandling er nå endret til doksycyklin i en uke på grunn av økende resistens for azitromycin hos flere av de aktuelle mikrobene (37).

Gonoré er fremdeles sjelden i Norge. Importsmitte er imidlertid medvirkende til at det er en markert økning av resistens mot penicillin, fluorokinoloner og kefalosporiner. Empirisk behandling er fortsatt engangsdose med ciprofloksacin, men oppfølging etter dyrkingssvar er obligatorisk. Alternative behandlingsregimer vurderes etter resistensmønster, eventuelt i samarbeid med venerolog. Smitteoppsporing er pålagt og sikkert eksponerte partnere skal ha behandling umiddelbart, før resultat av laboratorieprøver foreligger (38).

Genital chlamydiainfeksjon: Målsettingen er å behandle både symptomatisk og asymptomatisk infeksjon. Standardbehandlingen er azitromycin som engangsdose. Smitteoppsporing er viktig. Sikkert eksponert partner behandles, og behandlingsresultatet kontrolleres med urinprøve hos begge etter en måned (39). Partneren blir også ny indeksperson i smitteoppsporingen.

Trichomoniasis er sjelden i Norge, men er fremdeles den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen på verdensbasis. Alle slike infeksjoner hos ikke-gravide skal behandles med metronidazol, uavhengig av symptomer. Partnere bør behandles samtidig. Behandling av asymptomatiske infeksjoner hos gravide er omdiskutert (40).

Gynekologiske infeksjoner

Bekkeninfeksjon. Ved mistanke om bekkeninfeksjon (endometritt og salpingitt) er det lav terskel for tidlig antibiotikabehandling. Sekveler etter bakteriell bekkeninfeksjon er hyppige og alvorligere jo lenger sykdommen har vart. Den primære behandlingen skal dekke både Chlamydia og andre mikrober. Hos gravide og ammende samt ved postpartumendometritt skal behandlingen skje i sykehus (41).

Bakteriell vaginose. Det er postulert årsakssammenheng med for tidlige fødsler med komplikasjoner. Det er derfor økt fokus på å identifisere og behandle gravide tidlig i svangerskapet. Klindamycin intravaginalt eller per os gitt før 15. svangerskapsuke har vist signifikant forlenget gestasjonstid og minsket risiko for senabort (42).

Vulvovaginal candidiasis. Påvisning av Candida uten symptomer skal ikke behandles. For å redusere overbehandling bør kvinner med symptomer tilbys klinisk undersøkelse inkludert mikroskopi og eventuelt dyrking, særlig ved residiv. De ulike imidazolpreparatene er like effektive, og lokalbehandling er likeverdig med per oral flukonazol. Lokalbehandling er førstevalg (43).

Vent-og-se-resept

Vent-og-se-resept har vært brukt av allmennleger i lang tid. Målet er å bruke venteresepten som et redskap for å redusere antibiotikabruk (44). Det er derfor viktig at den kun gis der alternativet ville være å gi en antibiotikakur. Hvis legen er sikker på at tilstanden kan kureres uten antibiotika eller kan følges opp etter noen dager, er dette fortsatt å foretrekke (45). Det er imidlertid kjent at flere forhold spiller inn i beslutningen om forskrivning. Det kan være press fra foreldre til et sykt barn eller fra pasienten selv. Det kan være dårlig mulighet for oppfølging, som før en helg eller ferie. Legen kan også selv være usikker på indikasjonen for antibiotika.

Venteresepten skal alltid gis med et konkret råd: «Vent 2 – 3 døgn. Om du er verre, eller ikke er blitt bedre, kan du hente ut medisinen og starte kuren.»

Metoden er best undersøkt ved øvre luftveisinfeksjoner, men kan også være aktuell ved andre relativt fredelige tilstander som konjunktivitt, cystitt og spørsmål om erythema migrans.

Gravide og ammende

Det er særlige utfordringer ved valg av antibiotika til gravide og ammende (tab 1).