Flått er en av de viktigste vektorene for overføring av smittestoffer til dyr og mennesker. Flåttbårne sykdommer har nærmest global utbredelse. Flått spres f.eks. med vilt og fugl. Nylig ble det estimert at trekkfugler årlig har med seg rundt 500 000 Anaplasma phagocytophilum-infiserte flått til Sverige (1 ).
I Norge er det påvist 12 ulike arter av flått, hvorav skogflåtten Ixodes ricinus er den viktigste vektoren for flåttbårne sykdommer hos mennesker og dyr (2 ). I ricinus har vært kjent i flere hundre år her i landet og har mange lokalgeografiske navn (3 ). I denne artikkelen brukes for enkelthets skyld «skogflått» eller bare «flått».
Skogflåtten lever hovedsakelig i kystområdene i Sør-Norge og opp til Brønnøysund i Nordland (2 ). Utbredelsesområdet endrer seg. En undersøkelse fra Sverige indikerer at flåtten brer seg nordover som følge av mildere klima (4 ). I vårt land synes også I ricinus å ha spredt seg både innover i landet og nordover i løpet av de siste årene. Samtidig som hjorteviltbestanden øker, gror beitene igjen pga. redusert beitebruk. Dette vil medføre økt tetthet av flått og økt risiko for flåttbårne infeksjoner her i landet. Det er imidlertid ikke alltid en direkte sammenheng mellom tetthet av flått og økt forekomst av flåttbårne sykdommer (5 ).
Skogflåtten er vertssøkende hovedsakelig i sommerhalvåret, men kan i enkelte områder langs kysten være aktiv hele året. Allerede ved en temperatur på 4 – 5 ºC kan den være vertssøkende. Flåtten krever imidlertid høy luftfuktighet, over 70 – 80 %, for å overleve i lengre tid (6 ). I ricinus har fire stadier (egg, larve, nymfe og adult) og må suge blod for at utviklingen til neste stadium skal foregå og for at hunnene skal legge egg. Hunnene legger rundt 2 000 – 3 000 egg på bakken, som neste år klekkes til larver. Larver, nymfer og flått i voksne stadier suger blod på forskjellige vertsdyr (I ricinus er en treverts flått). Hele generasjonssyklusen tar vanligvis tre år (6 ).
Skogflåtten kan overføre flere smittestoffer. I Norge er de mest aktuelle A phagocytophilum, Borrelia burgdorferi sensu lato, Babesia divergens/microti, Francisella tularensis og TBE-virus (tick-borne encephalitis) (7 ). I ricinus kan for øvrig bære flere agenser samtidig (8 , 9 ).
Lyme-borreliose er den vanligste vektorbårne sykdommen hos mennesker i Norge. Infeksjonen synes å være utbredt i flåttområder i Sør-Norge (10 ). Det er imidlertid vanskelig å si noe sikkert om utbredelsen av sykdommen, siden det tidligste stadiet (erythema migrans) ikke lenger er meldepliktig. 250 – 300 kroniske og disseminerte former av Lyme-borreliose er blitt rapportert hvert år til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) i perioden 2004 – 06. I tillegg påvises TBE-virusinfeksjoner i økende antall, 25 tilfeller er hittil blitt diagnostisert (T. Skarpaas, personlig meddelelse), mens A phagocytophilum-infeksjon kun er rapportert hos to pasienter (11 ). I denne artikkelen vil vi legge vekt på nettopp sistnevnte, siden den er den vanligste flåttbårne infeksjonen hos dyr i Norge og i tillegg synes å være lite påaktet innen humanmedisinen.
Materiale og metode
I artikkelen gir vi en oversikt over infeksjon med bakterien A phagocytophilum, basert på egen forskning og kjennskap til faglitteraturen om flåttbårne sykdommer.
Resultater
Bakterien
A phagocytophilum (tidligere Ehrlichia phagocytophila) tilhører familien Anaplasmataceae og genus Anaplasma (12 ). Dette er en intracellulær bakterie, som infiserer fagocytter, i hovedsak granulocytter (13 ).
Bakterien formerer seg i vertscellens cytoplasma, i separate fagosomer. Ved mikroskopi vil disse ses som membranbundne inklusjoner i cytoplasma, såkalte morulae (fig 1). A phagocytophilum unngår degenerering ved å hindre at fagosomene smelter sammen med lysosomene (13 ). Årsaken til dette er foreløpig ukjent.
Figur 1 Blodutstryk fra sau med May-Grünwald-Giemsa-farging. Inklusjoner i cytoplasma i en nøytrofil granulocytt som er smittet med A phagocytophilum (pil)
Smitteoverføring
Overføring av A phagocytophilum fra flått til vert skjer vanligvis mer enn 24 timer etter at flåtten har festet seg. Én infisert flått er nok til å smitte et vertsdyr. Bakterien overføres fra ett stadium av I ricinus til det neste, men smittestoffet overføres ikke til eggene. Nyklekkede larver er derfor ikke infektive, men blir smittet ved å suge blod fra en infisert vert. Smitte til vertsdyret skjer hovedsakelig via flåttbitt, selv om enkelte observasjoner tyder på både intrauterin overføring (14 ), overføring ved blodtransfusjon (15 ) og smitte via sår i huden hos mennesker som slakter infiserte dyr (16 ). Perinatal infeksjon er også dokumentert (17 ). I tillegg er det nylig rapportert om nosokomial smitte (J.S. Dumler, personlig meddelelse).
Infeksjon hos dyr
A phagocytophilum er det mest utbredte vektoroverførte smittestoffet hos dyr her i landet. Sykdommen heter sjodogg, og den har vært årsak til alvorlig infeksjon hos drøvtyggere i flere hundre år (7 ). Bakterien kan også forårsake sykdom hos andre arter, bl.a. hos hest, hund og katt.
Infeksjon med A phagocytophilum gir som oftest milde kliniske symptomer hos dyr. Det kan imidlertid inntre en alvorlig immunsuppresjon som varer i flere uker. A phagocytophilum er derfor en viktig predisponerende faktor for andre infeksjoner, særlig hos sau (7 ).
A phagocytophilum gir en persisterende infeksjon hos en rekke arter. Basert på 16S rDNA-sekvensering finnes det flere genetiske varianter av bakterien. I eksperimentelle podeforsøk på sau kan disse variantene gi ulik klinisk manifestasjon. I tillegg er det vist at enkelte dyr kan være smittet med flere varianter samtidlig og at disse variantene påvirker hverandre i vertsdyret (18 ).
Utbredelse
A phagocytophilum er utbredt i Europa. Serologiske undersøkelser hos sau og hjortevilt her i landet indikerer at infeksjonen er svært utbredt i flåttområder (fig 2). En serologisk undersøkelse viste at 94 % av saueflokkene på beite var smittet (19 ), mens en tilsvarende studie hos elg, hjort og rådyr viste en prevalens på henholdsvis 43 %, 55 % og 96 % (20 ). I en serologisk studie fra Telemark hadde seks av 58 borreliosepasienter også positive titer med henblikk på A phagocytophilum (21 ). Ingen andre serologiske studier angående utbredelsen av denne infeksjonen hos mennesker i Norge er publisert. I Europa varierer seroprevalensen, opptil 28 % seropositivitet er registrert. Det er rapportert om økt prevalens hos eldre, hos skogsarbeidere og hos mennesker med samtidig borreliainfeksjon/TBE-infeksjon (22 ). I et eksponert område i Sverige var A phagocytophilum-insidensen 11 % i løpet av en flåttsesong (23 ).
Figur 2 Utbredelsen av A phagocytophilum i Norge (rødt), basert på kliniske tilfeller og serologiske undersøkelse hos flere arter
Få undersøkelser av flått med henblikk på forekomst av A phagocytophilum er gjort her i landet. Basert på PCR-metodikk er det i Telemark og Rogaland rapportert om en prevalens hos I ricinus på henholdsvis 5 % og 6 % (24, S. Stuen, upublisert materiale). Prevalensen varierer imidlertid i løpet av sesongen, mellom ulike flåttstadier og fra område til område. I enkelte områder i Europa er opptil 66 % av flåttene funnet positive (25 ). Bl.a. er det i Danmark registrert en prevalens på 40 % hos voksne I ricinus, og denne prevalensen var høyere enn for Borrelia burgdorferi i samme område (26 ). Som nevnt tidligere kan enkelte flått være bærere av flere smittestoffer samtidig, deriblant flere varianter av både borrelia- og anaplasmabakterier (8 ). Infeksjon med flere agenser som følge av ett flåttbitt er rapportert (27 ).
Det er for øvrig antatt at smågangere, villsvin eller hjortevilt kan være reservoarverter for de variantene av A phagocytophilum som forårsaker sykdom hos mennesker i Europa (22 ).
Human infeksjon
De første tilfeller av klinisk sykdom hos mennesker forårsaket av denne bakterien ble beskrevet i USA i 1994 (28 ), mens den i Europa først ble beskrevet i 1997 (Slovenia) (29 ). Sykdommen human anaplasmose gikk tidligere under navnet human granulocyttær ehrlichiose (11 , 12 ). Det er flere agenser i familien Anaplasmataceae som kan gi sykdom hos mennesker – A phagocytophilum, Ehrlichia chaffeensis og E ewingii (30 ) – men det er kun førstnevnte agens som er aktuelt i Norge. Her i landet ble sykdommen human anaplasmose første gang rapportert i 1998 (11 ). Årlig undersøker AS Telelab (Skien) rundt 250 – 300 serumprøver, og i løpet av de siste årene (2005 – 07) er det sju pasienter som har fått diagnosen (Y. Tveten, personlig meddelelse). Så langt er flere tusen tilfeller diagnostisert i USA og over hundre i Europa.
Inkubasjonstiden er vanligvis 7 – 10 dager, og pasientene kan utvikle en akutt uspesifikk febril tilstand med influensaliknende symptomer, slik som stivhet, slapphet, muskelsmerter og hodepine. Andre uttalte symptomer kan være anoreksi, leddsmerter, kvalme, konjunktivitt og tørrhoste (31 ). I tillegg er flere komplikasjoner registrert, slik som svimmelhet, rabdomyolyse, facialisparese, akutt lungesviktsyndrom og sekundærinfeksjoner (25 ). Det er imidlertid antatt at de fleste tilfellene av human anaplasmose trolig er selvhelbredende (22 ).
I akuttfasen er det uspesifikke endringer i hematologiske og kjemiske variabler, slik som leukopeni, trombocytopeni og en økning i akuttfaseproteiner og levertransaminaser. De hematologiske forandringene normaliseres raskt. Eldre, kronisk syke og mennesker med immunsvikt kan imidlertid få alvorligere symptomer som følge av infeksjon med A phagocytophilum (30 ). I Europa er det ennå ikke rapportert om dødsfall. Derimot er fatale tilfeller registrert i USA, hvor det er antydet en mortalitet på rundt 1 %. Dødsårsaken i disse tilfellene er oftest opportunistiske infeksjoner (32 ).
Mennesker kan også smittes med flere flåttoverførte agenser samtidig. Nyere undersøkelser tyder på at A phagocytophilum letter spredningen av B burgdorferi i kroppen hos dem som er smittet med begge agenser. Anaplasmosen kan dermed gjøre borreliosen mer alvorlig (33 ). Undersøkelser fra andre land i Europa indikerer at opptil 30 % av dem som har antistoffer mot A phagocytophilum også er seropositive når det gjelder B burgdorferi (22 ).
Diagnosen har tidligere vært basert på påvisning av inklusjoner i blodutstryk i den akutte fasen (fig 1). Senere er det imidlertid vanskelig å stille diagnosen ved hjelp av utstryk. Påvisning av mikrobe-DNA baseres da på polymerasekjedereaksjon (PCR) (22 ). Påvisning av spesifikke antistoffer mot A phagocytophilum ved hjelp av immunofluorescens bekrefter smitte, men en titerverdi kan ikke si noe om hvorvidt infeksjonen er akutt fordi antistoffene kan gjenfinnes flere år etter primærinfeksjonen (7 , 34 ). Påvisning av en firefolds titerstigning kan imidlertid brukes til å stille diagnosen human anaplasmose. Unntaksvis kan dyrking av A phagocytophilum i cellekultur brukes til påvisning av bakterien i perifert blod (35 ).
Doksysyklin er førstehåndspreparatet når det gjelder behandling. Behandlingen bør vare minst 12 – 14 dager. Doksysyklin er også anbefalt dersom man mistenker at pasienten har en samtidig borreliainfeksjon. I tillegg er det rapportert at rifampicin har god effekt ved human anaplasmose, men dette preparatet bør kun benyttes til pasienter der det er kontraindikasjon mot doksysyklin (30 ).
Humane tilfeller i Norge
Serologiske undersøkelser av dyr tyder på at bakterien A phagocytophilum er utbredt på flåttbeiter i Sør-Norge. Det er estimert at minst 300 000 lam får sjodogg hvert år her i landet (19 ). Imidlertid er få humane tilfeller diagnostisert. Dette kan bl.a. skyldes mangelfull oppmerksomhet og overvåking knyttet til denne bakterien. Sykdommen er ikke rapporteringspliktig i Norge, i motsetning til i USA (30 ).
Human anaplasmose er en relativt «ny» sykdom her i landet. Sykdommen er kun diagnostisert fra kysten av Telemark og Vestfold (11, Y. Tveten, personlig meddelelse). Til sammenlikning er sjodogg hos drøvtyggere svært vanlig langs kysten fra Vest-Agder til Møre og Romsdal (7 ).
Infeksjonen kan være vanskelig å diagnostisere ved hjelp av blodutstryk. Antall infiserte nøytrofile celler er ofte lavt, rundt 5 – 10 % infiserte er funnet i akuttfasen (31 ). De aller fleste diagnosene hos mennesker er stilt ved hjelp av molekylærbiologiske metoder. I Norge er det for tiden ingen humanmedisinske laboratorier som utfører PCR-diagnostikk på A phagocytophilum. Diagnosen stilles på grunnlag av serologiske prøver, molekylærbiologiske metoder brukes kun i forskningssammenheng (Y. Tveten, personlig meddelelse).
Dersom det ikke oppstår komplikasjoner, er de kliniske symptomer ved human anaplasmose oftest uspesifikke og selvbegrensende. Hovedvekt på de mer kjente borreliabakteriene kan overskygge undersøkelse knyttet til andre agenser. Infeksjon med flere mikrober kan forsterke eller endre symptomene ved enkeltinfeksjoner. Samtidig infeksjon med både B burgdorferi og A phagocytophilum kan gi variable kliniske symptomer (26 , 33 ). I Slovenia blir det rutinemessig undersøkt for både Anaplasma, Borrelia og TBE-virus ved mistanke om flåttbåren sykdom (36 ). De fleste tilfeller av human anaplasmose er blitt avdekket igjennom aktiv overvåking. Borreliapasienter i Norge med disseminert infeksjon bør undersøkes for samtidig anaplasmainfeksjon.
Det finnes varianter av A phagocytophilum i Norge med ulik klinisk manifestasjon hos dyr (7 ). Infeksjon med varianter som gir få symptomer hos mennesker kan også være en årsak til manglende registrering.
