Pasientene i norske sykehjem er som regel gamle, multimorbide og demente. På sykehjem i Norge har 75 % av pasientene demens (1 ). På verdensbasis lider i dag ca. 24 millioner mennesker av demens, og man regner med at antallet demente kommer til å øke til over 81 millioner i året 2040 (2 ). En kartleggingsrapport på Bergen Røde Kors Sykehjem utført av SINTEF i 2003 (n = 196) viste at pasientene på Bergen Røde Kors Sykehjem hadde en gjennomsnittsalder på 85,6 år og at de hadde gjennomsnittlig sju ulike diagnoser. Disse omfattet hjerte- og karsykdommer (87 %), nevrologiske sykdommer (70 %), demens (63 %), smerter (61 %), psykiske lidelser (60 %) og kreft (27 %) (3 ). I Norge dør like mange pasienter på sykehus som i sykehjem (4 ). Mange leger og sykepleiere opplever at det medisinske tilbudet for eldre mennesker innenfor eldreomsorg er mangelfullt (5 ). Stortinget har besluttet at utdanning og forskning innenfor eldreomsorg skal prioriteres og innsatsen av legeårsverk økes med minst 50 % frem til 2010 (6 ). Sykehjemspasienter har behov for regelmessig legehjelp og oppfølging av kroniske og akutte medisinske problemer. Døende sykehjemspasienter har ofte behov for lindrende behandling med morfin og andre legemidler (7 ). Innleggelse på sykehus har ifølge Ranhoff & Linnsund nytte for de fleste pasientene på sykehjem ved hoftebrudd, alvorlig anemi og akutt koronarsykdom. Derimot bør de fleste pasientene med pneumoni, andre alvorlige infeksjoner, lungeødem, forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) og hjerneslag behandles på sykehjem (8 ). Pasienter med frakturer blir ofte lagt inn på sykehus, mens dyspné i livets slutt behandles på sykehjem (9 ).
Bergen Røde Kors Sykehjem startet som det første norske sykehjemmet med en egen døgnkontinuerlig helårig vakttjeneste i 1997. Formålet med studien var å finne ut hvorfor vakttjenesten blir kontaktet og om innleggelser på sykehus kan forhindres.
Materiale og metode
Undersøkelsen ble gjennomført på Bergen Røde Kors Sykehjem, som er et av landets største sykehjem. Sykehjemmet har 174 pasienter fordelt på tre somatiske avdelinger (91 plasser), to demensavdelinger (42 plasser), en korttidsavdeling (22 plasser) og en palliativavdeling (åtte korttids- og 11 langtidsplasser). Legetjenesten på Bergen Røde Kors Sykehjem har tre fulltidshjemler som deles av fem leger. Legene jobber hver dag fra klokken 9 til klokken 1630 og tar i det tidstrommet både regelmessige visitter på tildelte sengeposter og akutte henvendelser. Alle leger er spesialister/overleger: en indremedisiner/geriater, en allmennmedisiner og tre anestesileger med erfaring innenfor smerteterapi og palliativmedisin. Døgnkontinuerlig vakttjeneste på sykehjemmet startet opp i 1997 for å sikre den nødvendige medisinske kompetansen for pasientene utenom vanlig arbeidstid. Det foreligger standardiserte rutiner i sykehjemmets kvalitetshåndbok for når og hvordan legen skal kontaktes av autorisert pleiepersonale. Kontakten skal journalføres av sykepleier. En prospektiv studie med registrering av henvendelser til vaktlegen på Bergen Røde Kors Sykehjem i fire måneder ble gjennomført fra 1.4. 2006 t.o.m. 31.7. 2006.
Vaktlegen er tilgjengelig via en vaktmobil og har firedelt hjemmevakt med utrykning ved behov. Henvendelsene ble registrert på vakttid, som er fra kl 1630 til kl 9 på hverdager og fra kl 9 til kl 9 neste dag i helgene og på helligdager. Passiv vakttid beregnes i forholdet 1 : 4. Dette utgjør i en vanlig uke uten helligdager 130,5 timer passiv hjemmevakt (tilsvarende 32,6 timer aktiv vakt). Vaktlegen dokumenterte henvendelser på eget registreringsark: dato/klokkeslett, avdeling, problemstilling, tiltak (stikkord), telefonkontakt eller utrykning og ev. kommentarer (som f.eks. sykehusinnleggelse forhindret etc.). Telefonhenvendelser og utrykninger ble beregnet med en halv time arbeidstid per påbegynte halvtime. Fordi det ikke finnes en allmenngyldig definisjon på «forhindret innleggelse», har vi definert det som akutt henvendelse der legen personlig vurderer pasienten og iverksetter tiltak, og der pasienten ellers ville blitt sendt til legevakt eller sykehus for legetilsyn.
Resultater
Henvendelser til vaktlegen på Bergen Røde Kors Sykehjem ble dokumentert fra 1.4. 2006 til og med 31.7. 2006. I dette tidsrommet på 122 dager ble henvendelser registrert 107 dager. For de 15 resterende dagene var registreringen ufullstendig eller ikke lesbar. De 107 dokumenterte dagene omfatter 67 vanlige arbeidsdager og 40 helgedager/helligdager. 319 henvendelser og utrykninger ble registrert, inkludert telefonhenvendelser angående flere pasienter og tilsyn av flere pasienter. Henvendelsene gjaldt nervesystemet (apopleksi, bevissthetsforstyrrelser, kramper, angst og uro), hjerte-kar-systemet (angina, hjerteinfarkt og blodtrykksproblemer), luftveier (dyspné, surkling, pneumoni), abdomen (magesmerter, obstipasjon, kvalme/oppkast og urinveisinfeksjoner), stoffskifte, smerte, fraktur, blødning, andre infeksjoner, allergi, feilmedisinering/overdosering, melding av dødsfall og rådgivning til personalet og pårørende (bl.a. samtaler rundt livets slutt og etiske avgjørelser). Tabell 1 viser henvendelser og deres hyppighet. Aktive timer i perioden var 187, tilsvarende 1,7 timer aktiv vaktarbeid per dag og 12,2 timer aktiv vaktarbeid per uke. Tabell 2 gir en oversikt over aktive vakttimer i studietidsrommet. Fordelt på avdelingene ble det i undersøkelsestidsrommet 92,5 timer for palliativavdelingen (0,32 timer per pasient/uke), 23,5 timer for kortidsavdelingen (0,07 timer per pasient/uke) og for langtidsavdelingene 71 timer (0,03 timer per pasient/uke). Dette illustreres av figur 1. Våre resultater viser at det i ni tilfeller ble forhindret innleggelse på sykehus i vakttiden.
Figur 1 Aktiv vaktarbeid fordelt på avdelinger i timer per pasient per uke
Tabell 1 Henvendelser til vaktlege ved Bergen Røde Kors Sykehjem (n = 319)
Type henvendelse
Antall
(%)
Rådgivning, informasjon
78
(24)
Abdomen
46
(14)
Nervesystem
43
(13)
Luftveier
38
(12)
Smerte
36
(11)
Hjerte og kar
22
(7)
Dødsfall
19
(6)
Andre infeksjoner/feber
15
(5)
Fraktur/blødning
13
(4)
Feilmedisinering/overdosering
4
(1,2)
Stoffskifte
3
(0,9)
Allergi
2
(0,6)
Tabell 2 Oversikt over aktive vakttimer
Timer dag telefon 1630 – 2200
Timer dag utrykning 1630 – 2200
Timer natt telefon 2200 – 0900
Timer natt utrykning 2200 – 0900
Helg – timer dag telefon 0900 – 2200
Helg – timer dag utrykning 0900 – 2200
Helg – timer natt telefon 2200 – 0900
Helg – timer natt utrykning 2200 – 0900
Sum timer per avdeling
Palliativavdeling
29,5
1
9
2
21
24,5
5,5
0
92,5
Korttidsavdeling
5,5
0,5
4,5
0
7,5
4,5
1
0
23,5
Langtidsavdelinger (somatisk+demens)
18
4
10,5
2
20,5
8
5
3
71
Sum timer tidsrom
53
5,5
24
4
49
37
11,5
3
Totalt = 187
Diskusjon
Denne undersøkelsen er den første i Norge som dokumenterer frekvens og årsak for kontakt med vakthavende lege på et sykehjem. Den døgnkontinuerlige vakttjenesten for leger på Bergen Røde Kors Sykehjem er en viktig del av pasientbehandlingen og blir hyppig brukt av alle avdelinger. Ved siden av akutte medisinske problemer og deres behandling gjaldt 24 % av henvendelsene rådgivning, informasjon og pårørendesamtaler på vakttid. Disse omfattet spørsmål om medisinering, atferdsproblemer, etiske avgjørelser og samtaler med pårørende rundt livets slutt. Våre resultater viser at behov for akutt legehjelp for boavdelinger med langtidspasienter er 0,03 timer per pasient/uke. Dette er i samsvar med behov for akuttansvar ifølge Bergen kommunes (10 ) og Forum sykehjemsmedisins (11 ) mål for legetjenester i sykehjem (tab 3).
Undersøkelsen viser også at spesialiserte avdelinger som vår kortidsavdeling (0,07 timer per pasient/uke) eller palliativavdeling (0,32 timer per pasient/uke) har langt større behov for vakttjeneste per pasient. Tabell 2 viser at 42,5 av 187 aktive vakttimer (22,7 %) var mellom kl 22 og kl 9. Halvparten av disse gjaldt pasienter med langtidsplasser. Det understreker behovet for økt legebemanning og en vakttjeneste døgnet rundt for alle pasientgrupper og alle sykehjem. På sykehjem med dårligere bemanning på dagtid kan behovet være enda høyere. Kompetanse i sykehjemsmedisin, kjennskap til pasient og pårørende pluss tilgjengelighet døgnet rundt øker legetjenestens kvalitet på sykehjem betraktelig og bidrar i vesentlig grad til trygghet for pasienter, pårørende og personalet. For å sikre pasienten akutt behandling på sykehjem og forhindre unødig og belastende transport til legevakt eller sykehusinnleggelser bør døgnkontinuerlig vakttjeneste tilbys også på andre sykehjem. For sykehjem med få pasienter som hovedsaklig er langtidspasienter eller i mindre kommuner kan en felles «sykehjemsvakttjeneste» for flere sykehjem være et alternativ.
Tabell 3 Oversikt over forskjellige mål for legebemanning på sykehjem
Legeforeningen og Forum sykehjemsmedisin
Bergen kommune
Legeforeningen og Forum sykehjemsmedisin
Uketimer per pasient
Antall pasienter per legestilling
Langtidsavdelinger
0,3
0,2
90
Demensavdelinger
0,5
60
Korttidsavdelinger
1,5
1
20
Rehabiliterings-/utredningsavdelinger
3
10
Palliativavdelinger
5
5
6
Akuttansvar
0,05*
0,03
[i]
Sykehusinnleggelse eller spesialistvurdering av sykehjemspasienter kan være nyttig i situasjoner der dette innebærer bedret overlevelse, livsfunksjon (for eksempel ved hoftebrudd og anemi) eller livskvalitet. Generelt er likevel palliativ behandling det viktigste på sykehjem, og slik behandling bør prioriteres (8 ). Erfaringer med faste sykehjemsleger i Berlin viser at sykehusinnleggelser ble redusert med mer enn 50 % sammenliknet med sykehjem der pasientene ble behandlet av primærleger. Kostnadene ble redusert med ca. 30 % (12 ). Et prosjekt i samarbeid mellom Ullevål universitetssykehus og 20 sykehjem i Oslo viste at innleggelse på sykehus ble redusert med 10,8 % (13 ). Dette prosjektet hadde en vaktordning med sykepleier på vakt på observasjonsposten som kunne konsulteres per telefon eller ta utrykninger til sykehjem fra kl 12 til kl 20 på hverdager. Når legebemannet vakttjeneste i Berlin medførte 50 % og sykepleierbemannet vakttjeneste (Oslo) medførte 10 % reduksjon av antallet sykehusinnleggelser, understreker dette betydningen av økt legenærvær og kompetanse på sykehjem.
I dag blir de fleste pasientene på norske sykehjem behandlet av fastleger eller tilsynsleger med mindre enn 40 % stillingsbrøk. I akutte tilfeller utenfor arbeidstid er det ofte vanskelig at «den faste legen» ser til pasientene, som derfor blir sendt til legevakt eller sykehus. Vurdering av sykehjemspasienter blir mangelfull uten forhåndskunnskap om pasienten, dennes sykdoms- og livshistorie eller verdivalg, og kan ofte medføre unødige innleggelser på sykehus. Ifølge Høie er legens oppgave på sykehjem å sørge for medisinsk oppfølging av langtidspasienter, og beredskap må være en del av legens arbeidstid (14 ). Det ble også vist sammenhenger mellom hvor mange sykehjemspasienter legene betjener og hvor godt sykehjemmene ivaretar behov for medisinsk undersøkelse, behandling, smertehåndtering og opptrening (15 ). Palliativmedisinske tilbud bør være tilgjengelig for alle døende gamle (16 ). En intervjuundersøkelse av amerikanske sykehjemsleger viste at konsensus om prognose og utvikling av en plan for palliativ behandling er de viktigste utfordringer i forhold til omsorg ved livets slutt (17 ). Ifølge en aktuell, kvalitativ, norsk undersøkelse opplevde helsearbeidere, eldre pasienter og deres pårørende etiske dilemmaer i helsevesenets omsorg for eldre (18 ). Dette gjaldt spesielt ressurser og det medisinske tilbud til eldre.
Norsk pensjonistforbund i Oppland foreslår at sykehjemmene må gjøres om fra pleieinstitusjon til en medisinsk behandlingsinstitusjon og tilføyer: «Hvis sykehjemmene ble statlige behandlingsinstitusjoner med anstendige ansettelsesvilkår for medisinsk personell, ville de kanskje bli mer attraktive som arbeidsplass for leger» (19 ). Legeforeningen foreslo allerede i 2001 bemanningsnormer for legetjenester ved ulike typer sykehjemsplasser og konstaterer at økt legebemanning gir bedre sykehjemstjenester (20 ). En oversikt over bemanningsnormene fra Legeforeningen (20 ), Forum sykehjemsmedisin (11 ), og Bergen kommune (10 ) vises i tabell 3. For å sikre tilstrekkelig legedekning på alle sykehjemmene i Norge bør det vedtas nasjonale normtall for legetjenester i sykehjem (21 ). I stortingsmelding nr. 25 er det derimot ikke angitt konkrete normtall for legetjenesten i sykehjem (6 ). Noen land, som for eksempel Nederland og USA, har fast ansatte leger på sykehjem (17 ). I Nederland er sykehjemsmedisin en egen spesialitet (22 ). Forum sykehjemsmedisin foreslår at sykehjemsmedisin bør være en egen spesialitet (23 ). En annen mulighet er å opprette sykehjemsmedisin som en grenspesialitet basert på aktuelle spesialistutdanninger. Denne diskusjonen bør inkludere sentrale utfordringer med fokus på sykehjemslegens lønns- og arbeidsforhold, image og status.
Undersøkelsens begrensninger er bl.a. at det er vanskelig å definere hva det betyr «å forhindre en unødig innleggelse». Det kan derfor tenkes at flere innleggelser blir forhindret i den vanlige arbeidstiden, uten at dette er tallfestet. I registreringstidsrommet ble 36 utrykninger med 49,5 aktive timer registrert. Dette tilsvarer 26 % av alle de aktive timene. Tar man disse med i betraktningen, ble sannsynligvis flere innleggelser forhindret uten at dette ble dokumentert som «forhindret innleggelse». Videre var det ikke brukbare problemkategorier før registreringen startet. Derfor var det nødvendig å registrere problemstillingen først for så å finne kategorier som kan brukes til fremtidig forskning.
I fremtiden er det behov for prospektive undersøkelser som sammenlikner effekten av legebemanning med reduksjon av unødige innleggelser på sykehus og legevakt. Videre kunne man i kvalitative studier kartlegge pasientenes og pårørendes vurdering av slike tjenester.
