I en norsk referansepopulasjon angir 85 % plager fra muskel- og skjelettsystemet, 50 % plager fra nakke eller skulder og 20 % fra arm eller hånd siste år (1 ). Prevalensen for skuldersmerter er angitt fra 18 – 26 %. Den er noe lavere for nakke, albue og hånd (2 ). I en stor finsk studie av arbeidstakere i alderen 30 – 64 år hadde 12 % uspesifikke skuldersmerter, mens 2 % kvalifiserte for diagnosen kroniske subakromiale smerter etter klinisk undersøkelse (3 ). Ved klinisk undersøkelse av en blandet arbeidspopulasjon hadde 8 % subakromiale smerter og 2 % lateral epikondylalgi (4 ).
Flere studier er gjort for å kartlegge mulige årsaker til slike plager. Det antydes at mekanisk eksponering har størst betydning for forekomsten av spesifikke diagnoser, men at psykososial belastning og personlige faktorer sannsynligvis har størst betydning for uspesifikke plager og sykefravær (5 , 6 ). For rotatormansjettrelaterte plager er det assosiasjon med eksponering (elevert arm og repetitivt arbeid) (7 ), men ikke med psykososial belastning (3 ). I Norge er sykefravær knyttet til slike tilstander, særlig for dem innen produksjon og arbeid med repeterte løft (5 , 8 ).
Ultralydbaserte undersøkelsesteknikker tas i økende grad i bruk i flere fagfelt innen medisinen. Det gjøres i dag avanserte ultralydundersøkelser av hjertet (ekkokardiografi), innen gynekologi og fosterdiagnostikk samt i generell diagnostikk ved de radiologiske avdelingene. Det har vært en stor økning i antall ultralydundersøkelser og antall personer som må beherske denne teknikken. Enkelte ultralydbrukere arbeider utelukkende med ultralydundersøkelser. De fleste undersøkelser ble tidligere utført av leger med spesialinteresse i dette feltet. I økende grad utfører teknikere undersøkelser av hjertet, mens sykepleiere og jordmødre utfører mange av fosterundersøkelsene. Innen gynekologi og radiologi utføres ultralyddiagnostikk i hovedsak av leger. Det er tidligere rapportert arbeidsrelaterte plager i denne populasjonen. I en kanadisk populasjon med alle typer ultralydbrukere rapporterte Russo at 91 % hadde arbeidsrelaterte plager. Halvparten anga hyppige symptomer (9 ). Det ble rapportert muskel- og skjelettdiagnoser hos 1/3, men det var lite sykefravær. I mindre studier rapporterte 65 – 72 % plager (10 , 11 ). Symptomer lokaliseres først og fremst i skulder og albue (10 ), men også i hånd og håndledd (11 ). Vi har ikke funnet kontrollerte studier av denne populasjonen. På denne bakgrunn og egne erfaringer med arbeidsrelaterte plager hos ultralydbrukere ved Rikshospitalet og Ullevål universitetssykehus ønsket vi å kartlegge omfanget av symptomer og arbeidsrelaterte muskel- og skjelettdiagnoser ved disse sykehusene. Hovedproblemstillingen var å kartlegge omfanget av selvrapporterte plager målt ved et validert spørreskjema samt å måle antall muskel- og skjelettdiagnoser ved systematisk og blindet klinisk undersøkelse av ultralydbrukere sammenliknet med en paret kontrollgruppe.
Videre ønsket vi å vurdere sammenhengen mellom grad av eksponering for ultralydundersøkelser og symptomer og kliniske diagnoser.
Materiale og metode
Det ble gitt formell godkjenning for prosjektet fra avdelingsledelsene ved hjertemedisinsk og radiologisk avdeling samt kvinneklinikkene ved Rikshospitalet og Ullevål universitetssykehus. Alle ultralydbrukere i alderen 20 – 70 år ble tilsendt et informasjonsskriv og forespurt om å delta i prosjektet. De som svarte ja til deltakelse, fikk et spørreskjema vedrørende eksklusjonskriterier. Nylig traume (brudd, luksasjon, kraftig distorsjon) eller operasjon siste seks måneder i nakke, skulder eller arm ga eksklusjon. Ekskludert ble også de med pareser i armene eller kronisk sykdom som hindret deltakelse. De som ikke ble omfattet av eksklusjonskriteriene ble innkalt til undersøkelse. Etter paring for kjønn, alder (med mindre enn fem år avvik) og vekt (med mindre enn 10 kg avvik) ble personer fra hjertemedisinsk avdeling ved Rikshospitalet som verken var ultralydbrukere eller i hovedsak hadde repetitivt skrive- eller terminalarbeid, forespurt om å delta som kontrollgruppe. Utvelgelsen ble gjort av kontaktpersoner ved avdelingene. Legene som sto for datainnsamling og undersøkelse arbeidet ved fysikalskmedisinsk avdeling ved Ullevål universitetssykehus og kjente ingen av ultralydbrukerne eller kontrollpersonene. Studiepopulasjonen ble anonymisert.
Deltakerne fylte først ut et skjema om hvor stor del av arbeidsdagen som ble brukt til ultralyddiagnostikk. Dette ble levert til koordinator og var ikke med inn til legeundersøkelsen. Ultralydbrukerne ble bedt om å angi eksponering med hensyn til antall år de hadde gjort ultralydundersøkelser regelmessig, antall dager per uke, antall undersøkelser per dag og antall minutter per undersøkelse. De fikk et standardisert spørreskjema om demografiske data, røyke- og mosjonsvaner, arbeidsrelaterte spørsmål og spørsmål om smerter eller andre symptomer fra bevegelsesapparatet. Standardisert skjema om funksjon samt helserelatert livskvalitet ble så fylt ut og tatt med inn til legeundersøkelsen.
Måling av muskel- og skjelettplager
Forsøkspersonene ble bedt om å angi plager fra ulike kroppsregioner som kunne relateres til arbeidssituasjonen på en femdelt skala (ingen, sjelden, ganske ofte, ofte, hele tiden). De ble også spurt om generelle plager i ulike regioner av overkroppen på en femdelt skala fra ingen til uutholdelige plager.
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) (12 ) inneholder 30 spørsmål og er brukt i tilsvarende populasjoner som vår. I skjemaet registreres plager i hele overekstremiteten (13 ). DASH er vurdert til å ha gode klinimetriske egenskaper sammenliknet med andre skjemaer utviklet for personer med plager i skulder og arm (14 , 15 ). Vi valgte å bruke Kvikk-DASH, som er en forkortet 11-spørsmåls versjon (16 ) og som også er godt validert (17 ) og oversatt til norsk (18 ). Hvert spørsmål har fem svaralternativer. Verst mulige plager gir 100 poeng. Fire spørsmål for arbeidsrelaterte problemer utgjør en tilleggsskår: Kvikk-DASHa. For Kvikk-DASH kjenner vi ikke til tall for normalpopulasjoner.
For måling av helserelaterte plager og livskvalitet valgte vi EQ-5D (EuroQol – 5 Dimensions) (19 ) som er hyppig brukt og velutprøvd, også på norsk (20 ). EQ-5D regnes ut på bakgrunn av fem spørsmål om daglige aktiviteter, smerte og psykisk tilstand med tre svaralternativer hver. Indeksverdien hentes fra en tabell der verdiene går fra – 0,54 (verst tenkelige helsetilstand) til 1,00 (perfekt helse) (21 ). EQ- VAS er et globalt måleinstrument om helsetilstand i dag, og skalaen går fra 0 (verst tenkelige) til 100 (best tenkelige).
Vi inkluderte et godt validert og oversatt funksjonsskjema utviklet for ryggplager (Oswestry Disability Index – ODI) (22 , 23 ). Dette består av ti spørsmål om smerte og funksjon. Hvert spørsmål har seks svaralternativer. Høyeste skår er 100 %, som markerer dårligst tenkelig funksjon. Fordi plager i muskel- og skjelettsystemet kan samvariere med trivsel og stress på arbeidsplassen (24 ), inkluderte vi enkeltspørsmål om dette.
Diagnostikk og klinisk undersøkelse
To erfarne leger fra avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering undersøkte alle personene etter strukturert protokoll laget av to spesialister i fysikalsk medisin. Undersøkerne var blindet for gruppetilhørighet, men hadde tilgang til det kliniske spørreskjemaet. Undersøkelsesprotokollen inneholdt kliniske diagnostiske kriterier for de hyppigste arbeidsrelaterte diagnosene i nakke, skulder og arm (tab 1) (25 – 28 ). Begge overekstremiteter ble undersøkt. Dersom det var rapportert plager fra andre regioner, ble også disse undersøkt.
Tabell 1 Diagnostiske kriterier for de hyppigste arbeidsrelaterte diagnosene i skulder og arm
Diagnose
Diagnostiske kriterier
Krav til diagnose
Karpaltunnelsyndrom (24)
Smerte/parestesi i n. medianus-innervasjonsområdet
Sensorisk utfall i n. medianus- innervasjonsområdet
Positive tegn ved Phalens test
2 av 3 kriterier
Tendovaginitt i underarm/håndledd (25)
Strekksmerte
Positiv isometrisk test
Krepitasjon ved palpasjon
2 av 3 kriterier
Lateral epikondylalgi/tendinopati (26, 27)
Strekksmerte ved tøyning av ekstensorgruppen
Positiv isometrisk test for håndleddsekstensjon på strak albue (extensor carpi radialis longus)
Palpasjonsømhet ved utspringet av m. extensor carpi radialis longus
2 av 3 kriterier
Medial epikondylalgi/tendinopati (25)
Strekksmerte ved tøyning av fleksorgruppen
Positiv isometrisk test, m. flexor carpi ulnaris
Palpasjonsømhet ved utspringet av m. flexor carpi ulnaris
2 av 3 kriterier
Subakromiale smerter (27)
Typisk smertelokalisering
Positiv isometrisk abduksjonstest
Positiv Hawkins inneklemmingstest
2 av 3 kriterier
Myalgi (25)
Strekksmerte
Smerte ved isometrisk krafttest
Palpasjonsømhet
2 av 3 kriterier
Artralgi
Antall affiserte ledd
Studien er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) i Helse Sør, av Datatilsynet ved personvernombudet på Rikshospitalet og av Vitenskapsrådet ved Ullevål universitetssykehus (VIRUUS).
Statistiske analyser
Data ble lagt inn og analysert i SPSS versjon 15.0. Sammenlikning av kontinuerlige variabler ble gjort med t-test, sammenlikning av ordinaler ved hjelp av khikvadrattest. For å undersøke sammenhengen mellom eksponeringstid og plager målt ved Kvikk-DASH ble ultralydbrukerne delt i kvartiler etter antall minutter ukentlig eksponering. Forskjellen i eksponeringstid og plager er testet med enveis variansanalyse. Forskjellen i eksponeringstid for bruker med og uten diagnose i overekstremiteten ble analysert med Mann-Whitneys U-test. Eksponeringstid for ultralydundersøkelser ble delt inn i fire kvartiler: < 351 min/uke (n = 10), 351 – 540 min/uke (n = 11), 541 – 1 000 min/uke (n = 11) og > 1 000 min/uke (n = 12).
Resultater
86 personer ble forespurt, hvorav 81 ble undersøkt (43 kvinner, 38 menn); 44 ultralydbrukere og 37 kontrollpersoner (fig 1). Gruppene var like med hensyn til alder, kjønn, høyde, vekt, antall års utdanning, fysisk trening på fritiden og røykevaner. Ultralydbrukerne utførte gjennomsnittlig åtte undersøkelser daglig fire dager per uke og hadde gjennomsnittlig gjort ultralydundersøkelser i 12 år (tab 2).
Figur 1 Flytdiagram som viser antall inkluderbare ultralydbrukere, de som ble inkludert og undersøkt og de som ble ekskludert samt de som frafalt underveis
Tabell 2 Deskriptive data for gruppene. Tall angitt som gjennomsnitt (SD) om ikke annet er angitt
Ultralydbrukere n = 44
Kontrollpersoner n = 37
P-verdi
Kvinner (%)
21 (48)
22 (59)
0,374
Alder (år)
49,0 (8,7)
45,7 (8,7)
0,750
Høyde (cm)
173,4 (8,5)
174,5 (8,4)
0,761
Vekt (kg)
70,7 (11,4)
72,1 (11,0)
0,943
Antall utdanningsår¹
6,3 (2,6)
5,7 (2,0)
0,185
Antall treningsøkter²
2,9 (1,6)
3,1 (2,2)
0,469
Antall røykere (%)
3 (7)
4 (11)
0,265
År som ultralydbruker
12,4 (7,3)
Dager per uke med ultralyd
3,7 (1,3)
Ultrakydundersøkelser per dag
7,7 (3,5)
[i]
Arbeidsforhold og sykmelding
Det var ingen forskjell mellom gruppene i opplevelse av fysiske og psykiske arbeidskrav, trivsel på jobb, med kolleger og overordnede. Fem ultralydbrukere og fire i kontrollgruppen hadde vært sykmeldt av ulike årsaker siste år.
Plager relatert til arbeidssituasjonen
Det var signifikante forskjeller mellom gruppene i forekomst av plager i håndledd, albue og skulder (fig 2), men ikke i nakke, rygg og hofter.
Figur 2 Selvrapporterte arbeidsrelaterte plager (i prosent) i ulike kroppsregioner hos ultralydbrukere (n = 44) og kontrollpersoner (n = 37). Signifikante forskjeller i a) håndledd (p < 0,001), b) albue (p < 0,01) og c) skulder (p = 0,003)
Generelle plager
Totalt anga 84 % av ultralydbrukerne plager i en eller flere regioner, mot 78 % av kontrollpersonene.
Funksjon i skulder og arm
Det var signifikante forskjeller mellom gruppene både i Kvikk-DASH-skår (differanse 6,1; 95 % KI 2,0 – 10,2, p < 0,001) og Kvikk-DASHa-skår (differanse 5,3; 95 % KI 0,9 – 9,7; p = 0,019). Skåren var høyest i ultralydbrukergruppen (tab 3).
Tabell 3 Gjennomsnittskår (standardavvik) på Kvikk-DASH, Kvikk-DASHa, ODI, EQ-5D OG EQ-VAS
Ultralydbrukere
Kontrollpersoner
Differanse (95 % KI)
P-verdi
Kvikk-DASH (0 – 100)
9,1 (12,2)
3,0 (5,3)
6,1 (2,0 – 10,2)
0,001
Kvikk-DASHa (0 – 100)
6,7 (13,6)
1,4 (4,7)
5,3 (0,9 – 9,7)
0,019
ODI (0 – 100)
4,0 (4,0)
4,3 (4,0)
0,4 (-0,9 – 1,6)
0,704
EQ-5D
0,87 (0,11)
0,93 (0,10)
0,06 (0,01 – 0,03)
0,021
EQ-VAS
86,1 (7,5)
86,3 (8,9)
0,2 (-1,8 – 3,1)
0,872
Funksjon i rygg og helserelatert livskvalitet
Det var ingen signifikante forskjeller mellom våre grupper ved t-test for ODI eller EQ-5D-VAS, men for EQ-5D-indeks (tab 3).
Klinisk undersøkelse
Ved den kliniske undersøkelsen ble det stilt 34 diagnoser inkludert myalgier hos 26 ultralydbrukere, mot sju diagnoser hos sju personer i kontrollgruppen (p < 0,001). Det var signifikant forskjell mellom gruppene også for følgende diagnoser: subakromiale smerter, lateral epikondylalgi og skuldermyalgier (tab 4).
Tabell 4 Antall diagnoser (%) fordelt på tre regioner og totalt
Ultralydbrukere n = 44
Kontrollpersoner n = 37
Oddsratio (95 % KI)
P-verdi
Positiv diagnose
Negativ diagnose
Positiv diagnose
Negativ diagnose
Subakromiale smerter
11 (25)
33
2 (5)
35
5,8 (1,2 – 28,3)
0,034
Lateral epikondylalgi
9 (21)
35
2 (5)
35
4,5 (0,9 – 22,3)
0,063
Skuldermyalgi
14 (32)
30
3 (8)
34
5,3 (1,4 – 20,2)
0,014
Personer med diagnoser i alt
26 (59)
18
7 (19)
30
5,2 (2,0 – 14,0)
< 0,001
Antall diagnoser totalt
34
7
Eksponering
Eksponeringstid per uke varierte fra 120 – 1 800 minutter. De som var eksponert > 1 000 min/uke hadde signifikant høyere skår på Kvikk-DASH (p < 0,001) og Kvikk-DASHa (p = 0,019) enn de øvrige gruppene (fig 3).
Figur 3 Eksponering for ultralydundersøkelser delt i kvartiler i forhold til skår på a) Kvikk-DASH og b) Kvikk-DASHa (median, 25- og 75-prosentiler og ekstremverdi)
Ultralydbrukere med og uten diagnosen lateral epikondylalgi var eksponert henholdsvis 1 112 (SD 388) og 608 (SD 370) min/uke (p < 0,001). For øvrige diagnoser i overekstremiteten var forskjellene ikke signifikante.
Diskusjon
I samsvar med rapporterte muskel- og skjelettplager i befolkningen rapporterte ca. 80 % av både ultralyd- og kontrollgruppen at de hadde plager (1 ). Vi fant signifikant redusert funksjon i skulder og arm hos ultralydbrukergruppen målt med et validert spørreskjema (Kvikk-DASH). Dette gjaldt også for arbeidsrelaterte plager (Kvikk-DASHa). Vi fant også signifikant flere diagnoser hos ultralydbrukerne. Flere hadde myalgier i skulderregionen eller subakromiale skuldersmerter og lateral epikondylalgi. Kartlegging av spesifikke diagnoser er gjort i flere studier. Roquelaure fant en myalgiforekomst på 11,3 % hos menn og 15,1 % hos kvinner i en blandet fransk arbeiderbefolkning (4 ). Forekomsten av subakromiale smerter var 6,8 % og 9,0 %, mens vi fant 5 % i kontrollgruppen og 25 % hos ultralydbrukerne. For lateral epikondylalgi fant Roquelaure 2,2 % og 2,7 % hos henholdsvis menn og kvinner mens vi fant diagnosen hos 5 % av kontrollgruppen og 21 % av ultralydbrukerne. Kontrollgruppen ligger altså omtrent på samme nivå som de franske arbeiderne, mens vi hos ultralydbrukerne fant at en signifikant høyere andel hadde diagnosene subakromiale smerter (OR 5,8), lateral epikondylalgi (OR 4,5) og myalgier i skulderbuen (OR 5,3). Ingen av de foreliggende studiene på ultralydbrukere rapporterer diagnoser basert på klinisk undersøkelse. Det er derfor vanskelig å vurdere våre tall mot tidligere studier på ultralydbrukere.
Studien ble designet for å kontrollere for variabler som kunne påvirke resultatmålene. Paring av gruppene ble gjort med tanke på alder, kjønn og vekt. Kontrollgruppen kom fra samme sykehusmiljø og var også lik med hensyn til røyking, fysisk aktivitet, trivsel på arbeidsstedet, ryggfunksjon og helserelatert livskvalitet (EQ-VAS).
Den eneste forskjellen vi fant mellom gruppene var selvrapporterte plager og diagnoser i overekstremiteten. Vi tolker dette som et resultat av ulik belastning i arbeidssituasjonen.
Ultralydbrukerne hadde drevet med ultralydundersøkelser i 12 år, og når studien ble gjennomført utførte de gjennomsnittlig 32 undersøkelser ukentlig fordelt på fire dager. Det var stor variasjon i eksponeringstid. Vi fant at Kvikk-DASH og Kvikk-DASHa var signifikant økt hos ultralydbrukerne ved eksponeringstid over 1 000 minutter per uke. Enkelte av de mest eksponerte rapporterte lite plager. Det er usikkerhet knyttet til selvrapportert eksponering basert på et ukentlig retrospektivt estimat. Våre funn tyder likevel på at økende eksponering gir økt risiko for plager i skulder, arm og hånd.
Denne undersøkelsen har vist at ultralydbrukere har mer plager og flere spesifikke diagnoser i skulder, arm og hånd enn en kontrollgruppe. Dette tyder på at belastningen som ultralydbrukere utsettes for, bør reduseres. Et enkelt tiltak kan være å begrense tiden med ultralydundersøkelser hos de mest eksponerte. Vår studie var imidlertid ikke designet for å se på dose-respons, så dette bør undersøkes i fremtidige studier. Biomekanisk synes arbeidsstillingen å være ugunstig, med armen abdusert uten understøttelse av hånden. Teoretisk skulle belastningen kunne reduseres ved understøttelse av både hånd og albue. En undersøkelse laget for å måle belastningen vil kunne bidra til å avklare det.
