Infeksjoner etter keisersnitt

Utfall

Utfallet i overvåkingssystemet er postoperative sårinfeksjoner (overflatiske infeksjoner, dype infeksjoner eller organ-/hulrominfeksjoner) med tilknytning til inngrepet. Dette registreres ved utskrivning og innen 30 dager etter keisersnittet. Reinnleggelser og reoperasjoner forbundet med postoperative sårinfeksjoner blir også registrert. Ingen andre typer komplikasjoner overvåkes.

Risikofaktorer

Følgende antatte risikofaktorer for infeksjon (risikovariabler) knyttet til pasientene og inngrepene blir registrert: grad av sårkontaminasjon (renhetsgrad), operasjonsvarighet, pasientsykelighet etter klassifiseringen til American Society of Anesthesiologists (ASA), perioperativ antibiotikaprofylakse og type operasjon (elektiv eller øyeblikkelig hjelp). Se e-tabell 1 for nærmere spesifisering.

I USA har National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) (9, 10) utarbeidet en risikoindeks som kombinerer pasientens sykelighet (vurdert ved ASA-klassifikasjon), operasjonsvarigheten og grad av kontaminasjon av operasjonsstedet før operasjonsstart. Et inngrep kan få 0 – 3 indekspoeng. Indeksen brukes for å stratifisere pasientene i henhold til utvalgte faktorer som det er vist øker risikoen for postoperative sårinfeksjoner. Risikostratifiseringen skal forbedre sammenlikningsgrunnlaget mellom sykehus ved at det stratifiseres for forhold som kan variere fra sykehus til sykehus (f.eks. andelen pasienter med økt sykelighet). Indeksen er imidlertid ikke validert for norske forhold.

Datainnsamling

En person på hvert sykehus (ofte en hygienesykepleier) er ansvarlig for å kontrollere innsamlede data og hente inn manglende informasjon. De fleste sykehus benytter dataprogrammer som gjenbruker data som allerede finnes i sykehuset, for eksempel pasientregister og operasjonsplanleggingsprogram, mens andre i påvente av elektronisk verktøy registrerer informasjonen manuelt.

Pasientene følges opp i 30 dager postoperativt ved at de svarer på et brev fra sykehuset om såret har grodd som normalt eller om det har vært tegn til infeksjon. Alle dype postoperative sårinfeksjoner og infeksjoner i organer eller hulrom må diagnostiseres av lege i henhold til internasjonale kriterier (11). Overflatiske sårinfeksjoner som oppsto på sykehuset ble diagnostisert av lege, men etter utskrivning godtok vi også overflatiske sårinfeksjoner diagnostisert av pasientene selv.

Innsamlede og kontrollerte data blir sendt med kryptert e-post eller per post på en CD-rom til Folkehelseinstituttet. Vi kjører logiske kontroller på alle mottatte data og er i løpende dialog med sykehusenes kontaktpersoner for å kvalitetssjekke data og korrigere feil.

Analyse

Det ble regnet ut insidensandelen av infeksjoner innen utskrivning og blant de pasienter som er «fullstendig oppfulgt». «Fullstendig oppfulgt» er per definisjon en pasient som enten svarte på brevet fra sykehuset 25 – 30 dager etter keisersnittet, en som utviklet den alvorligste infeksjonstypen (infeksjon i organ/hulrom) eller en som døde i løpet av oppfølgingsperioden. Insidensandelen ble regnet ut totalt og fordelt på grupper med eller uten hver enkelt av risikovariablene. Insidensandelen ble kalkulert ved å dele antall oppståtte infeksjoner på antall kvinner som ble fullstendig fulgt opp etter utskrivning. Vi regnet også ut risikoratio for de antatte risikofaktorene. Det ble videre utført separate analyser hvor vi kun studerte mulige risikofaktorer for de alvorligste infeksjonene (dype infeksjoner og organ-/hulrominfeksjoner). Vi brukte multippel Poisson-regresjon for å kontrollere for mulige konfunderende variabler. I analysene brukte vi Excel versjon 2003 og Stata versjon 9.0. Vi regnet ut 95 % konfidensintervall for insidensandeler og risikoratio.

Styrke og svakheter ved studien

Frafallet i NOIS er lavere enn det som er rapportert i en rekke andre studier (12 – 15). Den høye andelen infeksjoner avdekket etter utskrivning understreker betydningen av god oppfølging av pasienter etter sykehusoppholdet. Uten slik oppfølging vil andelen infeksjoner bli underestimert, dermed også de pasientrelaterte og økonomiske ulempene ved slike infeksjoner. I våre data ble 90 % av kvinnene fullstendig fulgt opp. Sykehusene gjør en stor innsats for å kontakte flest mulig etter utskrivning.

Det har vært vanlig å inkludere alle opererte i nevneren, ikke bare de som er fulgt opp etter utskrivning. I en slik metode ligger det en forutsetning at sykehuset vil få høre fra alle dem som utvikler infeksjon etter utskrivning. Dette holder trolig ikke stikk. I en undersøkelse i Australia identifiserte man 32 % flere sårinfeksjoner ved å kontakte dem som ikke svarte på sykehusets brev. Forskerne konkluderte med at insidensandeler fra ulike studier bare kan sammenliknes når man vet om nevneren inkluderer de pasientene som ikke er fulgt opp etter utskrivning (16). I denne presentasjonen av NOIS-data er kun pasienter som er fulgt opp fullstendig inkludert i analysene.

I den europeiske overvåkingsmalen krever man ikke at pasienter følges opp etter at de er skrevet ut fra sykehuset. Insidensandelen av infeksjoner etter keisersnitt i de ulike europeiske land før utskrivning fra sykehus varierer fra 0,1 % til 3,7 % (17), mot 1,2 % i denne undersøkelsen. Gjennomsnittlig antall postoperative liggedøgn ved disse sykehusene var sju dager, mot fem dager i vår studie. Ved enkelte sykehus der man gjennomførte oppfølging etter utskrivning varierte insidensandelen mellom 7,7 % og 17,0 % (15, 16, 18 – 21), mot 8,3 % i denne undersøkelsen. I disse studiene var mellom 30 % og 89 % av pasientene fulgt opp etter utskrivning, mot 90 % i denne undersøkelsen. Forhold som gjennomsnittlig postoperativ liggetid og metoder for å oppdage pasienter med infeksjon varierer i ulike undersøkelser og gjør at sammenlikninger må gjøres med forsiktighet. Funnene kan likevel gi et bilde av problemets størrelse. Insidensandelen i Norge ser ut til å ligge i nedre sjikt av det som er rapportert i sammenliknbare undersøkelser fra andre europeiske land.

I studier fra andre land har flere av variablene som er inkludert i NOIS, f.eks. alder, akuttinngrep, manglende antibiotikaprofylakse og høy ASA-skår, vært signifikant assosiert med infeksjon (7, 15, 19, 20, 22, 23). I vår studie var alder over 29 år og sårkontaminasjon grad 3 signifikant assosiert med utvikling av postoperativ sårinfeksjon. I NOIS var det vanskelig sikkert å identifisere risikokeisersnitt ved hjelp av den amerikanske risikoindeksen NNIS. Dette kan skyldes at antallet overvåkede keisersnitt var for lavt, at risikovariablene som inngår i risikoindeksen ble tolket eller kodet feil eller at den snart 20 år gamle risikoindeksen fra USA ikke er gyldig i Norge i dag. I kommende overvåkingsperioder vil vi inkludere variablene høyde og vekt (og dermed også kroppsmasseindeks) og diabetes for å se om disse faktorene påvirker risikoen for infeksjon og kan være egnet for inkludering i en risikoindeks – for slik å forbedre sammenlikningsgrunnlaget sykehusene imellom og lettere kunne identifisere risikopasienter for å målrette smitteverntiltak.

Infeksjonsrisikoen varierte betydelig mellom sykehusene også når man kontrollerte for de andre variablene, selv om få av dem hadde statistisk signifikant mindre eller større insidensandel enn et sykehus med insidens lik landsgjennomsnittet (tab 4). Undersøkelsen hadde imidlertid liten styrke til å påvise slike forskjeller. Vi kan regne med at lokale faktorer ved sykehusene og individuelle faktorer ved operatørene bidrar til variasjonen i insidensandel av infeksjoner. Slike faktorer er ikke del av det nasjonale datasettet, men kan analyseres lokalt på det enkelte sykehus.

Det kan også tenkes at slike lokale faktorer kan konfundere sammenhengen mellom enkelte av de målte variablene og infeksjon. For eksempel kan det være at et operasjonsteam både har lang operasjonsvarighet og svak teknikk. Da kan det være teknikken, ikke varigheten, som forårsaker infeksjon. I de nasjonale dataene kan vi bare kontrollere for sykehus, ikke for lavere nivåer. Kontroll for sykehus hadde marginal betydning for de andre variablene. Validiteten av diagnosesetting og forståelse av variablene er ikke undersøkt, men vi ser eksempler på opplagte feil, for eksempel en operasjonstid på tre minutter. Det er usikkert om og eventuelt i hvilken grad feiltolking av disse forholdene kan ha påvirket resultatene. Vi jobber kontinuerlig for å øke kvaliteten på data samt undersøke sensitiviteten av diagnostiseringen av infeksjoner.

Studiens betydning

Rekonvalesensen etter et keisersnitt kan bli mer krevende for kvinner som utvikler en postoperativ sårinfeksjon. Enkelte av infeksjonene er også svært alvorlige og kan få store helsemessige konsekvenser for kvinnene – eller føre til døden. Det er derfor viktig å vurdere ulike smitteverntiltak som kan bidra til å forebygge denne type infeksjoner. Et sykehus oppdaget, som et resultat av overvåkingssystemet, at de hadde uventet høy forekomst av postoperative sårinfeksjoner. Forekomsten sank etter endring av bandasjeringsrutinene etter keisersnitt (upubliserte data). Uten å kunne si noe helt sikkert om årsaken til denne nedgangen, er dette et eksempel på hvordan overvåkingsdata kan og bør brukes til å gjennomgå rutiner og eventuelt iverksette tiltak for å øke behandlingskvaliteten og pasientsikkerheten.

De fleste infeksjonene (81 %) var overflatiske. Dette samsvarer med data fra det europeiske overvåkingsnettverket, selv om andelen overflatiske sårinfeksjoner varierer mellom landene (17). I mange kirurgiske miljøer vektlegger man hovedsakelig de alvorligste infeksjonene (dype infeksjoner og infeksjoner i organ eller hulrom), da disse gir de største plagene for pasientene og de høyeste kostnadene for helsetjenesten. Vi mener det er viktig å inkludere også overflatiske infeksjoner i overvåkingen, fordi også disse innebærer en ekstra belastning for pasientene, økt antibiotikabruk og økte kostnader, f.eks. i form av legebesøk.

En Cochrane-oversikt fra 1998 anbefalte antibiotikaprofylakse ved alle keisersnitt for å redusere forekomsten av endometritt (24). I Veileder i fødselshjelp 2006 (25) anbefales antibiotikaprofykase med engangsdoseampicillin eller førstegenerasjons kefalosporin ved akutt keisersnitt eller ved spesielle forhold som langvarig operasjon eller stor blødning. Klindamycin er et alternativ ved penicillinallergi. Det står videre i denne veilederen: «I litteraturen anbefales antibiotikaprofylakse ved alle typer keisersnitt.» I NOIS-undersøkelsene fikk 55 % av kvinnene antibiotikaprofylakse. Bare ved 75 % av de akutte keisersnittene ble det gitt antibiotikaprofylakse. Hvert sykehus bør vurdere sine rutiner i forhold til hva som er anbefalt.

Ubesvarte spørsmål og videre forskning

Overvåkingen kan bidra til å dokumentere kvaliteten av den kirurgiske virksomheten. I tillegg er det demonstrert at overvåking i seg selv er et infeksjonsforebyggende tiltak (6). Dataene må imidlertid brukes aktivt i det enkelte sykehus for at man skal kunne oppnå infeksjonsforebygging. Vi oppfordrer at man ved hvert enkelt sykehus vurderer sitt insidensestimat opp mot landsgjennomsnittet. Ansatte ved sykehuset bør kritisk gjennomgå sine resultater og vurdere om det er forhold som bør undersøkes nærmere eller om det er behov for å iverksette nye smitteverntiltak. Her må det tas med i vurderingen at antall inngrep ved mange sykehus er lavt, slik at tilfeldige variasjoner kan ha spilt inn, jf. de vide konfidensintervallene. For at sykehus skal ha bedre nytte av overvåkingen vurderes det å innføre helårsovervåking, ikke bare periodisk overvåking, innen 2011.

En forutsetning for god bruk av data er at kvaliteten er god. Vi vil jobbe kontinuerlig sammen med sykehusene for å bedre datakvaliteten. Vi ønsker også å vurdere nytten av NNIS-indeksen i fremtidige NOIS-perioder og eventuelt utvikle alternative indekser som kan hjelpe klinikerne til på forhånd å identifisere de keisersnittene der det er særlig høy risiko for infeksjonskomplikasjoner.

Kvinner som gjennomgår et keisersnitt bør informeres om risikoen for å utvikle en postoperativ infeksjon etter utskrivning og om symptomene på en slik infeksjon.