Selvskading og spiseforstyrrelser

Materiale og metode

Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i de elektroniske databasene Medline, PsychInfo og EMBASE for perioden 1985 – 2008 samt eget litteraturarkiv som også inkluderer fag- og populærlitterære tekster. Egen klinisk og psykoterapeutisk virksomhet fra begge felter, både selvskading og spiseforstyrrelser, utgjør et grunnlag for å fortolke litteraturen.

Definisjoner og avgrensninger

I de diagnostiske systemene DSM-IV (2) og ICD-10 (4) omtales hovedformene for spiseforstyrrelser, anorexia nervosa og bulimia nervosa, samt atypiske former. Den vitenskapelige litteraturen baseres i stor grad på klassifikasjonen i DSM-IV, hvor det gjøres et skille mellom restriktiv anoreksi som primært handler om vegring av næring, og bulimisk anoreksi, hvor det også er en viss forekomst av overspising. De atypiske formene blir i DSM-IV samlet i en egen kategori «uspesifiserte spiseforstyrrelser», som også inkluderer former for overspising (binge eating disorder) (5). I ICD-10 skilles det mellom anorexia nervosa og atypisk anorexia nervosa (4).

Avgrensning av selvskading er mer problematisk, da det finnes flere forskjellige definisjoner i den kliniske og vitenskapelige litteraturen (6, 7). En klinisk og akademisk pioner innenfor selvskadingsfeltet, Armando R. Favazza definerer selvskading som en direkte og intendert ødeleggelse eller endring av eget kroppsvev uten selvmordsintensjon (8). Favazza beskriver at en slik atferd ofte er repetitiv. Eksempler på slik gjentatt selvskadende atferd er kutting, risping, brannskader, slag mot egen kropp og hindring av sårtilheling. Det handler således om mer eller mindre synlige skader mot kroppens overflater. En annen definitorisk tilnærming er begrepet «villet egenskade». Det finnes flere varianter av definisjoner av villet egenskade. I en multisenterstudie i seks europeiske land og Australia, CASE-studien, har man definert dette slik at skaden kan ha skjedd både uten og med suicidal hensikt, som overdoser av narkotiske stoffer eller intoksikasjoner av farmaka i suicidal hensikt, og at det også inkluderer engangstilfeller av selvdestruktiv atferd, som å kutte seg selv, hoppe fra store høyder eller svelge ikke-fordøyelige stoffer eller gjenstander (9).

Forekomst

Samvariasjonen mellom selvskading og spiseforstyrrelser er blitt studert med utgangspunkt i begge de kliniske populasjonene (ramme 1) (10 – 12).

Selvskading hos spiseforstyrrede personer

Svirko & Hawton fant ni studier publisert i perioden 1989 – 2005 om forekomst av selvskadende atferd ved spiseforstyrrelser (10). Forekomsten av selvskadende atferd lå på 13,6 – 42,1   % hos pasienter med anorexia nervosa restriktiv type, 27,8 – 68   % ved anorexia nervosa «bulimisk» type, og 26 – 55,2   % ved bulimia nervosa (2, 10). Den vide variasjonen i prevalens forklares dels med forskjellige definisjoner av selvskading, men også med at gruppen av spiseforstyrrede pasienter er heterogen i forhold til eksempelvis alvorlighetsgrad.

Av de ni studiene er det bare Welch & Fairburn som har sammenliknet forekomsten med andre grupper, henholdsvis en gruppe pasienter med andre psykiatriske lidelser og en kontrollgruppe (13). Den rapporterte forekomsten av selvskading var 11   % hos psykiatriske pasienter og 2   % i kontrollgruppen, sammenliknet med 26   % hos pasienter med bulimia nervosa. I litteraturen beskrives det generelt høyere forekomst av selvskading hos pasienter med bulimia nervosa og anorexia nervosa «bulimisk» type enn ved den restriktive subtypen av anoreksi, noe som bekrefter kliniske erfaringer (10).

Spiseforstyrrelser hos selvskadende personer

Det finnes færre studier om forekomst av spiseforstyrrelser blant selvskadende personer. Favazza var banebrytende innenfor selvskadingsfeltet med en studie i 1989 hvor man intervjuet 240 kvinnelige selvskadere som enten hadde meldt egeninteresse etter et TV-program om temaet, eller som allerede var til behandling for selvskading (11). 61   % av pasientene rapporterte at de hadde eller hadde hatt en spiseforstyrrelse. Herpetz identifiserte fem år senere 54 kvinnelige inneliggende psykiatriske pasienter som hadde hatt minst tre episoder med selvskadende atferd (12). Over halvparten av dem hadde en spiseforstyrrelse.

Fellesfaktorer

Fra studier om forekomst vet vi altså at det er stor komorbiditet mellom selvskading og spiseforstyrrelser. Spørsmålet er så hvilke trekk, faktorer og etiologiske forhold som er mer eller mindre felles. I det følgende vil vi med bakgrunn i den vitenskapelige litteraturen løfte frem flere slike fellesfaktorer (10) (ramme 2). De interne relasjonene mellom faktorene er foreløpig uklare og kan være både interaktive samt forskjellige uttrykk for mer eller mindre de samme grunnleggende psykologiske forholdene.

Affektregulering

Dysregulering av følelser kan presiseres som manglende evner til å tolerere ubehagelige følelser, redusere spenninger, tåle stress og kjenne selvkontroll. Flere av fellesfaktorene beskrevet nedenfor kan forstås som aspekter eller varianter av slik affektiv tematikk. I sin studie av 54 pasienter med selvskadende atferd, viste Herpetz hvordan overveldende følelser, som nedstemthet, sinne, fortvilelse og angst ble rapportert å komme i forkant av de indre spenningene som i neste omgang førte til selvskadende atferd (12). Ross & Heath fant tilsvarende at ungdommer som skader seg selv, har høyere nivå av angst og aggresjon enn dem som ikke skader seg, og konkluderte med at hovedgrunnen til selvskading er ubehagelige følelser som fører til økt angst, og som kulminerer i selvskading (14). Flere forskere har beskrevet høyere forekomst av depresjon hos spiseforstyrrede pasienter som skader seg selv (15 – 17).

Affektiv dysregulering er også omfattende beskrevet hos pasienter med spiseforstyrrelser. Taylor og medarbeidere relaterer affektiv dysregulering til begrepet aleksitymi, som viser til manglende ord for følelser. Det er robust empiri for at spiseforstyrrede pasienter er mer aleksityme enn normalpopulasjoner, og manglende evner til å identifisere, differensiere og symbolisere følelser oppfattes som knyttet til dårligere regulering av følelser og spesifikt at kroppen får en fremtredende rolle i affektiv regulering (18).

Impulsivitet

Impulsivitet kan forstås som et aspekt av følelsesmessig dysregulering. Selvskading har i stor grad blitt konseptualisert som problemer knyttet til impulskontroll (10, 19). Impulsivitet er også assosiert med spiseforstyrrelser, og da særlig bulimiske former og «bulimisk» type av anoreksi (10). Flere studier viser at økt impulsivitet skiller spiseforstyrrede pasienter som skader seg selv, fra dem som ikke gjør det (20, 21). Lacey og Favazza postulerer at samvariasjon av spiseforstyrrelse og selvskading er symptomer på en mer grunnleggende svikt av impulskontroll (19, 22).

En alternativ hypotese er at spiseforstyrret atferd fører til økt impulsivitet, og slik kan føre til selvskadende handlinger. Fessler presenterer funn som støtter en slik hypotese (23). Fra klinisk arbeid vet vi at spiseforstyrret atferd, som eksempelvis overspising og renselse, kan føre til hypokalemi, som igjen kan bidra til uro, humørsvingninger, irritabilitet m.m. (24).

Pasienter med impulsiv problematikk blir ofte involvert i flere former for problematisk impulsivitet, som selvskading, spiseforstyrrelser, rusmisbruk, utagering og belastende seksuelle relasjoner. Welch & Fairburn hevder imidlertid at det er en spesifikk sterk relasjon mellom selvskading og spiseforstyrrelser (13). Og Favazza & Conterio fant at mens om lag 60   % av repetitive selvskadere hadde en historie med spiseforstyrrelser, var det bare om lag en femdel som hadde historier med rus- og stoffmisbruk eller kleptomani (11).

Obsessiv-kompulsive trekk

Sterk trang til handling er sentralt ved noen former for selvskading. Favazza beskriver hvordan tvangspreg, eksempelvis i form av ritualiserte rekkefølger av atferd, kan prege noen selvskadende pasienter (22). Tvangslidelser er også kjente komorbide tilstander ved spiseforstyrrelser (20). Paul og medarbeidere fant at spiseforstyrrede pasienter med selvskadende atferd hadde signifikant flere tvangstanker og mer tvangspreget atferd enn dem som ikke skadet seg selv (25).

Sammenhengen mellom selvskading og henholdsvis impulsivitet og tvangstrekk understøtter Favazzas & Simeons underkategorisering av selvskade i impulsiv og kompulsiv form (26). Kompulsiv selvskading er ofte habituell, repetitiv og egodyston (jegfremmed) og kan uttrykke seg som trikotillomani (trekke ut hår), kløe og alvorlig neglebiting, mens impulsiv selvskading med kutt og brannskader ofte er mer episodisk, lindrende og egosynton (jegnær). En slik kategorisering i subtyper er blitt understøttet empirisk hos pasienter med spiseforstyrrelser som skader seg (27, 28).

Dissosiasjon

La oss introdusere denne kategorien med en kasuistisk beskrivelse.

Flere studier viser sterke sammenhenger mellom selvskading og dissosiative fenomener (2, 29). Språklig betyr dissosiasjon «å spalte av». I denne sammenhengen kan det bety å skille følelser og språk fra opplevelser, eller psyke fra kropp. I psykologisk litteratur er begrepet ofte knyttet til mestring av traumer. Gratz hevder at dissosiasjon medierer relasjonen mellom barndomstraumer og selvskading (30). Av og til kan pasienter beskrive en dypt dissosiativ tilstand forut for selvskaden. Dette er eksemplifisert gjennom Bs erfaringer med å «våkne opp» på legevakten. Depersonalisering, derealisering og følelsesløshet ledsages ofte av uutholdelig uro og en patologisk trang til å angripe kroppen.

B illustrerer også et annet aspekt ved dissosiasjon, ved at selvskading brukes som en metode for å få slutt på den dissosiative tilstanden. B sa: «Jeg gjør det for å kjenne at jeg er til.» Selvskading kan følge i kjølvannet av følelsesmessig ubehag knyttet til dissosiasjon eller være et forsøk på å komme ut av den dissosiative tilstanden ved å påføre fysisk smerte (11, 12).

Dissosiasjon er også beskrevet i spiseforstyrrelsenes psykopatologi. Det gjelder særlig overspising som både i forskningsintervjuer og i klinisk sammenheng er blitt beskrevet som en teknikk for å «koble seg av» affekter, «bli nummen», mens selvindusert oppkast eller sult er beskrevet som metoder for å avslutte den dissosiative nummenheten (31).

Det er av spesifikk interesse i denne teksten at det er en særlig sammenheng mellom selvskading hos spiseforstyrrede pasienter og dissosiasjon (21, 24, 32). Selvskading og spiseforstyrrelser er ofte samvarierende symptomer hos personer med alvorlig dissosiasjon, og som trenger flere enn en metode for å regulere sine dårlig regulerte følelser.

Selvkritikk og straff

Det er kjent fra klinisk praksis at pasienter med spiseforstyrrelser kan ha vansker med å unne seg noe godt. Og vegring av goder, enten det er mat, luksus eller ros og omsorg kan inngå i deres «selvkritiserende kognitive stil» (10). Slik vegring og eksempelvis overdreven fysisk aktivitet, er blitt beskrevet av pasienter som kroppspraksiser for å straffe seg selv (24, 28).

Personer som skader seg selv, kan også begrunne sin atferd med at det er for å straffe seg selv (9). Anderson og medarbeidere fant at bulimiske pasienter som skadet seg selv, var mer misfornøyde med kroppene sine enn bulimiske pasienter uten selvskading, og at selvskaden delvis ble motivert ut fra ønsket om å gå løs på en kropp de mislikte (15). Svirko & Hawton understreker imidlertid at «selvkritiserende kognitiv stil» vitenskapelig sett er et relativt vagt konstrukt (10).

Kontroll

Det psykologiske behovet for kontroll er sterkt knyttet til både selvskadingens og spiseforstyrrelsenes psykopatologi (11, 33). Behovet for kontroll vil naturlig kunne oppstå nettopp fordi man erfarer affektiv dysregulering og således ikke har affektiv kontroll. Den anorektiske personen kan ha illusjonen av å ha kontroll fordi hun eller han kontrollerer appetitten. Den bulimiske personen har mistet kontrollen i overspisingen, og kan forsøke å gjenvinne kontrollen gjennom påfølgende restriksjon av næring. Den selvskadende personen kan oppleve en følelse eller illusjon av kontroll fordi det er en selv som forårsaker smerten, og ikke andre (11, 12). Både selvskading og spiseforstyrrelser debuterer mest frekvent i tenårene. Dette er en livsfase hvor man både fysiologisk, psykologisk og sosialt kan oppleve mangel på kontroll.

Traumets betydning

Fenomenene som er beskrevet ovenfor, som affektiv dysregulering, impulsivitet, tvang, dissosiasjon, selvstraff og behov for kontroll, kan alle delvis, men bare delvis, forstås som følgetilstander av alvorlige traumer. Tidlige traumer, og da særlig relasjonstraumer i form av fysiske og seksuelle overgrep i barndommen, er en risikofaktor for selvskading (12). Tilsvarende finnes det en omfattende litteratur som dokumenterer misbruk og overgrep som risikofaktorer for utvikling av spiseforstyrrelser. Tobin & Griffing fant at det var signifikant mer sannsynlig at selvskadende, spiseforstyrrede pasienter var blitt seksuelt misbrukt i barndommen, enn spiseforstyrrede som ikke skadet seg. Seksuelle overgrep er en generell risikofaktor for alvorlig psykopatologisk lidelse, og spiseforstyrrede pasienter med overgrepshistorier viste signifikant flere komorbide symptomer, og ikke bare selvskading, enn pasienter uten overgrepshistorier (34).

Familiemiljø

I både klinisk og vitenskapelig litteratur vektlegges det at det særlig er barndomserfaringer innenfor familiekonteksten som er forbundet med utvikling av selvskadende atferd hos ungdom og voksne. I tillegg til fysiske og seksuelle overgrep, kan omsorgssvikt, tap og separasjon og den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene ha betydning. Utover dette kommer individuelle risikofaktorer som biologisk redusert affektregulering i form av sensitivitet for følelsesmessige stimuli (30, 35, 36).

Claes og medarbeidere sammenliknet ved hjelp av Family Environment Scale trekk ved familiemiljøet hos spiseforstyrrede pasienter med og uten selvskading (37). Hvor selvskading var til stede, ble det beskrevet høyere konfliktnivå mellom familiemedlemmene samt at familiene var mer oppsplittede.

Kulturbundne syndromer

En slik redegjørelse for mulige fellesfaktorer mellom spiseforstyrrelser og selvskade er langt fra tilstrekkelig, da den ikke inkluderer kulturelle forhold. Det er vitenskapelig belegg for økning av forekomst av både selvskading og spiseforstyrrelser (10), men foreløpig er empirien begrenset når det gjelder selvskading. Med dokumentert økning av både spiseforstyrrelser og selvskading innenfor vår egen kulturkrets svarer begge fenomener til definisjonen av «kulturbundne lidelser», hvor forekomst, symptomdanning og meninger som tilskrives symptomene, varierer sterkt mellom forskjellige kulturer (38). Det kan virke som et paradoks at unge mennesker skader seg selv, direkte og ikke-direkte, i vår kultur preget av relativ materiell velstand og sosial trygghet. Det sentrale spørsmålet er hva som er spesifikt patogent i vår egen senmoderne vestlige kultur i forhold til både spiseforstyrrelser og selvskading og kombinasjonen av dem.

Et mulig svar er at vår samfunnsformasjon er så preget av hastige endringer i så vel skole, arbeidsliv og personlige relasjoner, at den representerer betydningsfulle endringer i tilknytningsforhold, og dermed i vilkårene for å danne en trygg identitet. Antropologen Margaret Mead (1901 – 78) har beskrevet hvordan kroppen får en mer fremskutt plass som symbolsk uttrykk for personlig og kollektiv psykologi i kulturer i rask endring (39). Et tilleggsforhold er hvordan oppmerksomhet omkring både spiseforstyrrelser og selvskading i medier og i ungdomskulturen kan gi konkrete handlingsideer til mennesker med følelsesmessige vansker. Språk kan fungere som smittebærer. For mer utdypende refleksjoner om kultur og psykisk helse vises det eksempelvis til Skårderud & Nasser (40).

Teoretiske modeller

En transdiagnostisk tilnærming ser på likheter på tvers av diagnostiske kategorier. I tilnærmingen til selvskading og spiseforstyrrelser fremhever vi et fellesskap ved at begge fenomener kan forstås som uttrykk for svekket følelsesregulering, og at de representerer kroppsliggjøring av følelser (41). Affektregulering som begrep er beskrevet i så vel biologisk som psykologisk teori, og er knyttet til så vel genetikk som kvaliteter på tilknytningsbånd i oppveksten (42, 43). Ifølge Gratz kan traumatiske erfaringer i barndommen, som seksuell og fysisk mishandling, bidra til en kronisk hyperaktivering som øker risiko for følelsesmessig dysregulering (44).

Det er et allmennmenneskelig fenomen at kroppslige egenskaper anvendes som symboler i kommunikasjon, som at tynnhet i vår kulturkrets ofte knyttes til selvkontroll og mestring. Det som ikke er allmennmenneskelige, men snarere psykopatologiske fenomener, er at den selvskadende kan oppleve seg styrt av å måtte skade seg for å lindre den indre smerten, den spiseforstyrrede må gjenvinne kontroll gjennom å kontrollere appetitten, osv. Det oppleves ikke «som-om», men som at det «er» slik. Opplevelsen av valg er i liten grad til stede, og i stedet kan pasientene beskrive sine opplevelser med ord som tvang, nødvendighet eller besettelse (45).

Linehan og medarbeidere har formulert en såkalt biososial teori om affektiv dysregulering knyttet til selvskading (46). Man tenker seg her at personer med en medfødt følelesmessig sårbarhet kan utvikle et mønster av slik dysregulering dersom vedkommende vokser opp i et miljø som overser, avfeier eller straffer barnets uttrykk for personlige erfaringer, følelser og inntrykk (46).

Mentalisering er et overordnet teoretisk begrep som setter følelsesmessig dysregulering i en større sammenheng (47, 48). Paradigmatisk forsøker begrepet å integrere utviklingspsykologi, tilknytningsteori og nevropsykologi, samt å knytte dette til skreddersøm av terapeutiske tilnærminger. Begrepet sier noe om evnene til å forstå egne og andres handlinger som uttrykk for mentale fenomener (47, 48). Mentalisering er en form for emosjonell kompetanse som gir oss hjelp til å regulere følelser. God mentalisering kan beskrives som evnene til å redusere feiltolkninger og misforståelser og til å føle klarere.

Mentalisering som sosial kompetanse er utviklingsmessig avhengig av biologi og genetikk, men den teoretiske tradisjonen legger ikke minst vekt på at dette utvikles gjennom trygge tilknytningsforhold. Utrygghet eller traumer kan bidra til mentaliseringssvikt. Hemmede mentaliseringsevner og forskjellige former for psykopatologiske forhold er forbundet med hverandre nettopp gjennom redusert affektregulering. Og når følelser blir vanskelige, kan man ty til kroppen som redskap for å regulere disse vanskelige følelsene. Når man har vansker med å føle seg selv «innenfra», kan man føle seg tvunget til å erfare seg selv «utenfra» via typer av kroppslig atferd som selvpåført smerte, sult og renselse. I et slikt perspektiv er selvskading og spiseforstyrrelser eksempler på mentaliseringssvikt (45).

Terapi

Det er ikke et mål i denne teksten å si noe utdypende om behandling av kombinasjonen av selvskading og spiseforstyrrelser. Men kortfattet mener vi at det er viktig å ha oppmerksomheten rettet mot fellestrekk mer enn mot hva som skiller. Noen pasienter presenterer seg primært som spiseforstyrrede og kan beskrive episoder av selvskading når følelser kjennes som uutholdelige. Da er det nærliggende å tenke på spiseforstyrrelsen som primær og selvskaden som sekundær. Andre kan ha en opplevelse at av de «trenger» begge former for symptomatisk atferd, for å utholde negativ affekt. Det kan spesielt gjelde personer med historier med sterkt forstyrret affektproblematikk, enten i form av alvorlige personlighetsforstyrrelser eller som følge av traumer. Uansett bør det være en grunnleggende terapeutisk holdning at man forsøker å møte slike sammensatte fenomener som forskjelligartede ytringer av en grunnleggende beslektet patologi. Grovt formulert – terapeutisk holdning er grunnleggende den samme, med ønsker om å fremme ord og uttrykk til tanker og følelser som er bundet i kroppslige praksiser (45).

Konklusjon

Selvskading og spiseforstyrrelser er to kliniske fenomener med stor samsykelighet. Det finnes flere fellesfaktorer. Begge fenomener representerer en kroppsliggjøring av følelser, og begge er sensitive for kulturelle forhold. Både selvskading og spiseforstyrrelser representerer svikt i affektregulering, og begge former for kroppspraksiser kan fungere som forsøk på affektiv mestring. Terapeutisk holdning handler om å stimulere til at kroppslige praksiser blir omformet til språk om følelser og forhold.