Økt forekomst av keisersnitt – årsaker og konsekvenser

Medisinske

Den gravide populasjonen har endret seg. I Norge steg gjennomsnittsalderen for en førstegangsfødende fra 23,1 år i 1967 til 28,1 år i 2006 (3). Dessuten har man sett økende kroppsmasseindeks hos gravide (4), in vitro-fertilisering er blitt vanligere (3) og forekomsten av flerlingsvangerskap har vært økende (5). Til tross for at disse faktorene i seg selv ikke er indikasjoner for keisersnitt, er de alle assosiert med økt risiko for dette (6 – 8).

Det har også foregått utvikling og endring i obstetrisk teknikk og praksis. Muligheten til å overvåke fosteret elektronisk og med blodprøver før og under fødselen er av relativt ny dato. Resultatene av slik overvåking kan imidlertid være vanskelige å tolke, og nytteverdien er omdiskutert. En Cochrane-rapport fra 2006 konkluderte med at kontinuerlig overvåking under fødselen kunne resultere i mer intervensjon, uten at man kunne påvise at dette var fordelaktig for barnet (9).

I USA har forekomsten av induserte fødsler økt fra 9,5 % i 1990 til 20,6 % i 2003. Samtidig er det registrert at assistert vaginal forløsning, dvs. forløsning med tang eller vakuum, er blitt mindre vanlig (10). I tillegg har forekomsten av vaginal fødsel etter tidligere fødsel med keisersnitt falt markert i USA – fra nærmere 30 % i midten av 1990-årene til under 10 % i 2004 (10). Disse faktorene øker den totale forekomsten av keisersnitt. I Norge har en tilsvarende praksisendring ikke funnet sted i samme grad. Andelen vaginale fødsler etter et foregående keisersnitt ligger for eksempel stabilt på ca. 50 % (3).

I de rikere deler av verden har det vært et dramatisk fall i andelen vaginale fødsler ved seteleie. En omdiskutert multisenterstudie publisert i år 2000 konkluderte med at keisersnitt var tryggeste forløsningsmetode der fosteret lå i seteleie ved termin (11). Generaliserbarheten av denne studien er senere blitt trukket i tvil. En gruppe norske obstetrikere konkluderte med at den norske praksisen – man tillater vaginal forløsning etter nøye seleksjon – er trygg (12). Andre steder betraktes imidlertid seteleie som en nærmest absolutt indikasjon for keisersnitt. Med en forekomst av seteleie på 3 – 4 % ved forløsningstidspunktet er det klart at en slik endring i praksis bidrar til økt forekomst av keisersnitt.

Ikke-medisinske

Keisersnitt på indikasjonen «mors ønske» er blitt definert som «keisersnitt utført etter mors ønske, til termin, i fravær av noen maternell eller føtal indikasjon» (13) (min oversettelse). Det er en utbredt oppfatning blant obstetrikere at denne indikasjonen er en av de viktigste årsakene til at det er blitt vanligere med keisersnitt (14), men i flere artikler publisert de siste årene er dette synet blitt kritisert. I studier der man faktisk har spurt kvinnene, er det konsekvent en mye lavere preferanse for keisersnitt enn det som rapporteres av obstetrikere (14 – 16). I registerstudier er som regel indikasjonen «mors ønske» ikke angitt. Ofte brukes da en antatt lavrisikogruppe som substitutt der ingen åpenbar medisinsk indikasjon for keisersnittet er oppgitt. I disse tilfellene kan man ikke utelukke at årsakene til keisersnittet var mer komplekse, og man kan derfor komme til å overvurdere kvinnens innflytelse (13, 15).

Studier fra Norge og andre europeiske land viser at en stor andel av obstetrikerne oppgir at deres praksis er påvirket av frykt for rettsforfølgelse (17, 18). Dette kan være med på å drive keisersnittsfrekvensen oppover. Mange vil antakeligvis i en del tilfeller utføre keisersnitt for sikkerhets skyld, heller enn å risikere det mer uforutsigbare forløpet av en vaginal fødsel.

Måten helsevesenet er organisert på i store deler av verden, med private helsetjenester for dem som har råd, bidrar også til økende forekomst av keisersnitt. Mange gravide med privat forsikring ønsker fortsatt at «deres» lege skal forløse dem (16). Da er det mer beleilig med et planlagt keisersnitt enn å vente på en spontan vaginal fødsel. Mange steder får dessuten institusjoner og helsearbeidere fortsatt bedre økonomisk uttelling ved å utføre keisersnitt.

I Norge blir gravide uten komplikasjoner rutinemessig forløst av jordmødre. I mange land er det imidlertid obstetrikere som tar hånd om så å si alle fødsler. Den økende forekomsten av keisersnitt i blant annet Storbritannia er delvis blitt tilskrevet liten eller ingen bruk av jordmødre på fødeavdelingene (19).

For moren

I mange studier er det vist økt risiko for å dø etter keisersnitt sammenliknet med vaginal fødsel. I en fransk studie var risikoen økt 2 – 4 ganger (20), i en britisk var det 3 – 9 ganger økt risiko (21). Ikke overraskende innebar hastekeisersnitt større risiko enn planlagte keisersnitt.

Et gjennomgående problem i slike studier er såkalt indikasjonskonfundering (confounding by indication). Det vil si at hvis en kvinne må ha keisersnitt og så dør, kan hun ha dødd av tilstanden som nødvendiggjorde keisersnittet heller enn selve keisersnittet. Eksempler på slike tilstander er eklampsi og foranliggende morkake. I de fleste studier har man forsøkt å omgå dette problemet ved å inkludere bare antatt friske kvinner, men gjenværende konfundering kan ikke utelukkes.

Den analytiske tilnærmingen som ofte er brukt i disse studiene representerer et annet problem. Hvis man ønsker å sammenlikne faren ved planlagte keisersnitt med faren ved vaginale fødsler, må man ta høyde for at en del planlagte vaginale forløsninger ender i hastekeisersnitt – den mest risikofylte forløsningsmetoden av alle. Derfor kan det gi et mer sannferdig bilde av situasjonen å analysere utfall etter prinsippet om behandlingshensikt (intention to treat). Man sammenlikner utfallet etter planlagt forløsningsmetode heller enn etter den faktiske.

Dette poenget kan illustreres med en multisenterstudie fra Latin-Amerika, basert på nærmere 100 000 fødsler (22). Etter en konvensjonell analyse ut fra faktisk forløsningsmåte rapporterte forfatterne at et planlagt keisersnitt innebar tre ganger så stor risiko for maternell død som vaginal fødsel og at ved hastekeisersnitt var risikoen femdoblet. Hvis man i stedet gjør analysene etter prinsippet om behandlingshensikt, er oddsratioen for maternell død 0,6 (95 % KI 0,2 – 1,6) for planlagt keisersnitt sammenliknet med planlagt vaginal fødsel. Punktestimatet for risiko går altså i favør av planlagt keisersnitt, selv om resultatet ikke er statistisk signifikant.

Liknende funn ble presentert i en populasjonsbasert kanadisk studie basert på over 2,3 millioner fødsler hos antatt friske kvinner (23). Analyser basert på faktisk forløsningsmåte viste at keisersnitt innebar større risiko for maternell død enn vaginal fødsel, mens det i analyser etter prinsippet om behandlingshensikt ikke var statistisk signifikante forskjeller. Forfatterne fant imidlertid langt høyere risiko for maternell sykelighet i gruppen med planlagt keisersnitt, det var blant annet betydelig økt risiko for hjertestans, sårhematom, alvorlig barselinfeksjon, komplikasjoner til anestesi, venøs tromboembolisme og blødning som nødvendiggjorde hysterektomi. Man fant også at sykehusoppholdet i gjennomsnitt varte 1,5 dager lenger ved planlagt keisersnitt og at risikoen for reinnleggelse var økt. Andre studier har vist liknende resultater (22, 24).

Enda mer alvorlig er kanskje de mulige langtidskonsekvensene av keisersnitt. Man har påvist redusert fertilitet (25), problemer med morkaken (foranliggende morkake, morkakeløsning og fastvokst morkake) (26 – 28) og økt risiko for uterusruptur (27) i påfølgende svangerskap. I enkelte studier er det også rapportert at keisersnitt gir økt risiko for dødfødsel i neste svangerskap (29), mens andre ikke har funnet dette (30).

Lavere tilfredshet med fødselsopplevelsen og mindre amming er godt dokumenterte konsekvenser av keisersnitt, mens det ikke er funnet sikre holdepunkter for hyppigere fødselsdepresjon eller psykose i barseltiden, negativ innflytelse på mor-barn-forholdet eller posttraumatisk stresslidelse etter keisersnitt (31).

Det er blitt hevdet at keisersnitt beskytter mot fremtidig anal inkontinens og urininkontinens. Dette har vært et argument for liberal bruk. I oversiktsartikler er det imidlertid konkludert med at selv om instrumentell vaginal forløsning er en risikofaktor for anal inkontinens, er det ikke vist at keisersnitt er entydig beskyttende (32). Tilsvarende er det rapportert at selv om keisersnitt har en kortvarig beskyttende effekt mot mild urininkontinens, er det ikke forskjell i alvorlig urininkontinens etter forløsningsmetode (33), heller ikke for kvinner over 50 år (34). Alder og graviditet i seg selv er antakeligvis viktigere risikofaktorer for inkontinens enn forløsningsmåte.

For barnet

I en amerikansk studie, basert på 5,7 millioner antatte lavrisikofødsler, ble det rapportert at barn født ved keisersnitt hadde dobbelt så stor risiko for å dø i løpet av nyfødtperioden. Da var de med medfødte misdannelser eller lav apgarskår ekskludert (35). Forfatterne reanalyserte senere sine data etter prinsippet om behandlingshensikt, og fant 70 % økt risiko for død etter planlagt keisersnitt sammenliknet med planlagt vaginal fødsel (36). Denne studien er blitt kritisert blant annet fordi den omfatter en lavrisikogruppe av mødre uten registrerte sykdommer eller komplikasjoner, men utvalget er basert på antatt dårlig registrering. Likevel er den interessant i kraft av sin størrelse og styrke og impliserer at mer forskning på området er nødvendig.

Planlagt keisersnitt gir større risiko for respiratoriske problemer hos barnet enn planlagt vaginal fødsel, og mer ved lavere svangerskapsalder (37, 38). Økt behov for intensivbehandling og overflytting til barneavdeling er også vist (37).

De som blir født med keisersnitt, løper en ikke ubetydelig risiko for å bli skadet av skalpellen under inngrepet. Opptil 1,4 % av barn i hodeleie og 6 % av barn i annet leie påføres skade – alt fra bagatellmessig til mer alvorlig (39).

Keisersnitt er blitt forbundet med økt risiko for atopisk sykdom, spesielt matallergi (40) og astma (41, 42). Dette kan muligens skyldes at barnet ikke kommer i kontakt med morens bakterieflora under forløsningen, siden kolonisering av tarmen påvirker utviklingen av immunsystemet (hygienehypotesen).

Siden keisersnitt er assosiert med mindre amming og morsmelk skal virke beskyttende mot blant annet krybbedød, infeksjoner, atopisk sykdom, overvekt, hypertensjon og diabetes mellitus (43, 44), er det mulig at inngrepet indirekte kan disponere for disse tilstandene. Det er imidlertid viktig å merke seg at flere av studiene om positive effekter av amming er preget av mulig konfundering.

Det har vært hevdet at keisersnitt beskytter mot cerebral parese – et argument for liberal bruk. Forekomsten av cerebral parese har imidlertid ikke gått ned parallelt med økningen i keisersnitt, og hos barn født til termin er forekomsten forbløffende stabil og synes å være uavhengig av keisersnittsfrekvens (45).

For samfunnet

Mange har forsøkt å estimere kostnader forbundet med forskjellige forløsningsmetoder. Selv om de faktiske kostnader varierer mye fra land til land, er det enighet om en kostnadsgradient som går fra spontan vaginal fødsel, som koster minst, til hastekeisersnitt, som koster mest (46). I de fleste studiene har man imidlertid bare tatt med kostnader frem til utskrivning, mens det er grunn til å tro at de reelle kostnadsforskjeller er enda større når risikoen for reinnleggelse og komplikasjoner i fremtidige svangerskap tas med i betraktningen. Der tilgang på kvalifisert helsepersonell er en begrensende faktor, er det dessuten åpenbart etisk betenkelig at ressursbruken ved medisinsk sett unødvendige keisersnitt gjør at andre, medisinsk indiserte operasjoner, får lengre ventetid.