Det er et grunnleggende prinsipp i Norge at alle skal ha tilgang til gode og likeverdige helsetjenester (1 ). Laparoskopisk kirurgi og vaginal hysterektomi gir mindre postoperative smerter, lavere risiko for sårinfeksjoner, kortere sykehusinnleggelse, raskere rekonvalesens og redusert sykmeldingslengde sammenliknet med laparotomi (2 ).
Den nasjonale veilederen for generell gynekologi anbefaler laparoskopi ved kirurgisk behandling av kvinner med ektopisk graviditet (3 ). Det foreligger også internasjonale studier som konkluderer med dette (4 ). Veilederen har derimot ingen klar anbefaling av kirurgisk teknikk for behandling av benigne ovariecyster. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) anbefaler laparoskopi ved kirurgisk behandling av benigne ovariecyster (5 ). I 2005 ble konklusjonen av en gjennomgang av eksisterende dokumentasjon at laparoskopi bør benyttes ved kirurgisk behandling av godartede cyster på eggstokkene (6 ).
Hysterektomi kan utføres vaginalt, åpent eller med laparoskopisk teknikk. Vi har ingen nasjonale retningslinjer for hvilken operasjonsmetode som bør benyttes. I enkelte internasjonale studier konkluderer man med at vaginal hysterektomi bør foretrekkes. Laparoskopisk hysterektomi bør velges om kvinnen ikke egner seg for vaginal hysterektomi (2 , 7 ). Tidligere studier har vist at valg av metode for hysterektomi varierer ved gynekologiske avdelinger i Norge (8 , 9 ). Vi ønsker med denne undersøkelsen å kartlegge om kvinner i Norge får et godt og likeverdig tilbud ved operativ behandling av benigne gynekologiske lidelser.
Materiale og metode
Tallmaterialet er hentet fra Norsk pasientregister (NPR) for perioden 1.1. 2003 – 31.12. 2006. Det ble søkt på ICD-10-diagnosekoder og prosedyrekoder. For tilstandene ektopisk graviditet og ovariecyster registrerte vi antall kvinner behandlet med laparoskopisk prosedyre og antall behandlet med laparotomi. For hysterektomi på indikasjon blødningsforstyrrelse og/eller muskelknute registrerte vi antall kvinner som fikk utført vaginal hysterektomi, laparoskopisk hysterektomi og hysterektomi utført med laparotomi. Alle operasjonsmetoder som beskriver kirurgisk behandling av ektopisk graviditet, benigne ovariecyster og hysterektomi på grunn av blødningsforstyrrelser og/eller muskelknuter ble inkludert (tab 1). Alle sykehus som hadde utført disse inngrepene i løpet av registreringsperioden ble inkludert i studien.
Tabell 1 Diagnosekoder og prosedyrekoder benyttet under søk i Norsk pasientregister i perioden 2003 – 06
Diagnosekode (ICD-10)
Prosedyrekode
Ektopisk graviditet
0 – 001
LBC11, LBC21, LBC97, LBD01, LBE01, LBC10, LBC20, LBC96, LBD00, LBE00
Ovariecyste
D-27, N-83.2
LAC01, LAC11, LAC21, LAC 31, LAC97, LAD01, LAE11, LAF11, LAE21, LAF01, LAF11, LAC00, LAC10, LAC20, LAC30, LAC96, LAD00, LAE20, LAF00, LAF10
Hysterektomi
Blødningsforstyrrelser
N-92.1
LCC11, LCD01, LCD04, LCD10, LCD11, LCC10, LCD00
Myoma uteri
D-25.0, D-25.9
De private sykehusene skiller seg fra offentlige sykehus ved at de ikke har leger i spesialistutdanning. Videre er det tenkelig at leger som arbeider ved private sykehus har spesialisert seg på en type inngrep og at pasientene derfor selekteres. Ved Radiumhospitalet behandles bare kvinner med ondartet eller mistanke om ondartet lidelse. De private sykehusene (Volvat medisinske senter, Axess sykehus og spesialistklinikk og Omnia Røde Kors Klinikk (Aleris)) og Det Norske Radiumhospital ble derfor utelatt fra analysene. De gynekologiske avdelingene ble inndelt i mindre og større avdelinger basert på antall prosedyrer per år. Inndelingen er skjønnsbasert, da det ikke finnes noen etablert definisjon på hva som er en stor og hva som er en liten gynekologisk avdeling. Det finnes definisjoner på store og små fødeavdelinger, men denne inndelingen reflekterer ikke alltid den operative gynekologiske aktiviteten ved avdelingene. Grensen mellom små og store avdelinger valgte vi å sette på 20 inngrep per år for ektopisk graviditet, 50 inngrep per år for ovariecyster og 100 hysterektomier årlig på indikasjonen blødningsforstyrrelser og/eller muskelknuter. Ved denne inndelingen karakteriseres 10 – 30 % av landets avdelinger som store og resten som små. Analysene ble også utført ved andre inndelinger for å sikre at de valgte grensene mellom små og store avdelinger ikke var avgjørende for resultatet av undersøkelsen.
Statistiske analyser
SPSS for Windows versjon 14.0 ble benyttet under de statistiske analysene. Binomiske variabler i to grupper ble sammenliknet med khikvadrattest. Alle statistiske tester ble gjort tosidig og med signifikansnivå på 5 %. Regional forskningsetisk komité ble kontaktet, og de hadde ingen innvendinger til prosjektet.
Resultater
Totalt 51 avdelinger rapporterte kirurgisk behandling av ektopisk graviditet, ovariecyster og hysterektomi utført på indikasjonene blødningsforstyrrelse og/eller muskelknuter. For alle prosedyrer ble antallet avdelinger redusert i løpet av registreringsperioden (tab 2).
Tabell 2 Laparotomi ved kirurgisk behandling av ektopisk graviditet, ovariecyste og hysterektomi på indikasjonen blødningsforstyrrelse og/eller myoma uteri ved mindre og større gynekologiske avdelinger
Ekstrauterin graviditet
År
Antall operasjoner per år
Antall avdelinger
Antall kvinner
Antall laparotomier (%)
P-verdi¹
Relativ risiko (95 % KI)
2003
< 20
37
261
83 (31,8)
< 0,001
1,85 (1,36 – 2,52)
≥ 20
7
285
49 (17,2)
2004
< 20
35
235
76 (32,3)
< 0,001
3,13 (2,15 – 4,54)
≥ 20
8
319
33 (10,3)
2005
< 20
37
258
68 (26,3)
< 0,001
3,14 (2,00 – 4,92)
≥ 20
7
262
22 (8,4)
2006
< 20
32
245
55 (22,4)
< 0,001
2,72 (1,76 – 4,20)
≥ 20
7
315
26 (8,3)
Ovariecyste
2003
< 50
34
593
346 (58,3)
< 0,001
1,29 (1,17 – 1,42)
≥ 50
12
989
448 (45,3)
2004
< 50
34
565
320 (56,6)
< 0,001
1,55 (1,39 – 1,72)
≥ 50
12
1 022
374 (36,6)
2005
< 50
36
741
390 (52,6)
< 0,001
1,72 (1,53 – 1,94)
≥ 50
9
874
267 (30,5)
2006
< 50
33
658
356 (54,1)
< 0,001
1,66 (1,48 – 1,87)
≥ 50
11
981
319 (32,5)
Hysterektomi
2003
< 100
32
1 323
1 106 (83,6)
< 0,001
1,21 (1,17 – 1,25)
≥ 100
15
2 198
1 519 (69,1)
2004
< 100
34
1 528
1 195 (78,2)
< 0,001
1,25 (1,20 – 1,31)
≥ 100
13
2 024
1 263 (62,4)
2005
< 100
34
1 595
1 182 (74,1)
< 0,001
1,29 (1,22 – 1,35)
≥ 100
11
1 727
995 (57,6)
2006
< 100
33
1 501
1 062 (70,8)
< 0,001
1,27 (1,21 – 1,34)
≥ 100
11
1 614
897 (55,6)
[i]
Ektopisk graviditet
Det var stor variasjon i antall behandlinger per avdeling per år (fig 1). Et stort antall avdelinger (85 %) utførte under 20 kirurgiske behandlinger årlig, og 61 % av avdelingene utførte færre enn ti slike prosedyrer per år. Den totale andelen laparotomi falt fra 24 % i 2003 til 14 % i 2006 (p < 0,001). Andelen laparotomi ved behandling av ektopisk graviditet falt ved både små og store avdelinger i registreringsperioden (tab 2). Om grensen mellom store og små avdelinger settes ved ti prosedyrer per år, viser analysene fortsatt en signifikant lavere andel laparotomi ved de store avdelingene (12 %) sammenliknet med ved de små (27 %), p < 0,001, RR 2,25 (95 % KI 1,50 – 3,37).
Figur 1 Fordeling av gynekologiske avdelinger ut fra antall kvinner med ektopisk graviditet behandlet med laparotomi i 2006. Hver prikk representerer et sykehus
Ovariecyste
Det var stor variasjon i antall behandlinger per avdeling per år. Vi så også tendens til forskjell mellom de ulike helseregionene i valg av operasjonsteknikk (fig 2). I 2006 utførte 33 avdelinger (75 %) under 50 kirurgiske behandlinger av godartede ovarialcyster, mens 23 avdelinger (52 %) utførte under 20 cysteoperasjoner.
Figur 2 Fordeling av gynekologiske avdelinger ut fra antall kvinner med ovariecyster behandlet med laparotomi i 2006. Hver prikk representerer et sykehus
Den totale andelen laparotomiinngrep falt fra 50 % i 2003 til 41 % i 2006 (p < 0,001). Ved behandling av ovariecyster falt den ved både små og store avdelinger i registreringsperioden (tab 2). Om grensen mellom store og små avdelinger settes ved 20 cysteoperasjoner per år, viser analysene fortsatt en signifikant lavere andel laparotomibehandlinger ved de store avdelingene (37 %) sammenliknet med de små (66 %), p < 0,001, RR 1,76 (95 % KI 1,56 – 1,98).
Hysterektomi
Det var stor variasjon i antall behandlinger per avdeling per år. Det var også tendens til forskjeller mellom helseregionene i valg av operasjonsmetode (fig 3). Laparotomi var den dominerende operasjonsmetoden ved hysterektomi. Den totale andelen åpen hysterektomi falt fra 75 % i 2003 til 62 % i 2006 (p < 0,001). I 2006 var andelen vaginale hysterektomier i de forskjellige avdelingene 0 – 69 %, og andelen laparoskopiske hysterektomier 0 – 70 %.
Figur 3 Fordeling av gynekologiske avdelinger ut fra antall åpne hysterektomier i 2006. Hver prikk representerer et sykehus
Andelen laparotomiinngrep falt ved både små og store avdelinger i løpet av registreringsperioden (tab 2). Om grensen mellom store og små avdelinger settes ved 50 hysterektomier per år, viser analysene fortsatt en signifikant lavere andel laparotomier ved de store avdelingene (62 %) sammenliknet med ved de små (85 %), p < 0,001, RR 1,36 (95 % KI 1,29 – 1,42).
Antallet vaginale hysterektomier utført på indikasjonene blødningsforstyrrelser og/eller muskelknuter holdt seg relativt konstant, mens antallet laparoskopiske hysterektomier viste en stigende tendens i registreringsperioden (fig 4).
Figur 4 Hysterektomier i Norge på grunn av blødningsforstyrrelser og/eller myoma uteri i perioden 2003 – 06
Diskusjon
Våre funn viser at kvinner i Norge tilbys ulik operativ behandling for benigne gynekologiske tilstander. Det er forskjeller mellom små og store avdelinger og også tendens til regionsforskjeller. Utvikling i retning av færre åpne inngrep skjer i større grad ved de store avdelingene enn ved de små.
Våre data er hentet fra Norsk pasientregister (NPR). Kvaliteten på dataene påvirkes av avdelingenes rutiner for innrapportering til dette registeret. Det er tallene i registeret som danner grunnlaget for finansieringen av sykehusdriften. Inngrepene gir samme kronebeløp uavhengig av operasjonsmetode. Det er derfor lite sannsynlig at det foreligger systematiske feilrapporteringer.
Inndelingen i små og store avdelinger er relativt vilkårlig og kan diskuteres. Insidensen av hysterektomi varierer i ulike deler av Norge (8 ). Dette kan blant annet skyldes ulik aldersfordeling i befolkningen og ulik toleranse for underlivsplager. Varierende tilgang på transcervikale operasjonsmetoder for behandling av blødningsforstyrrelser, ulik tradisjon og ulik tilgang på gynekologisk spesialisthelsetjeneste kan tenkes å spille en rolle.
Hva kan gjøres?
En nasjonal strategi for å redusere bruken av åpen kirurg ved behandling av benigne gynekologiske tilstander er etter vår mening nødvendig. Innføring av avdelingers prosedyrevalg som et kvalitetsmål på linje med epikrisetid, antall korridorpasienter og keisersnittsfrekvens, kan tenkes å bidra til en positiv utvikling.
I Norge har alle avdelinger tilbud om å være med i et nasjonalt laparoskopiregister. Et nasjonalt register for all gynekologisk kirurgi vil kunne bidra til kvalitetssikring og muligens skape en mer bevisst holdning til valg av kirurgiske prosedyrer.
Hvert år utdannes det i overkant av 20 gynekologer i Norge. I målbeskrivelsen og gjennomføringsplanen for faget fødselshjelp og kvinnesykdommer er det ingen krav til at utdanningskandidaten skal kunne utføre vaginal eller laparoskopisk hysterektomi (10 ). Endring av ferdighetskravene slik at nyutdannede spesialister kjenner til og kan utføre de anbefalte operasjonsteknikkene er en forutsetning for å få ned laparotomifrekvensen. I spesialistutdanningen inngår ingen obligatoriske kurs i vaginale eller laparoskopiske operasjonsteknikker. Etter vår mening bør dette innføres. Ferdighetstrening i laparoskopisk teknikk kan foregå med simulator eller treningsboks. Norsk gynekologisk forening og spesialitetskomiteen bør fokusere på hvordan den kirurgiske utdanningen av leger i spesialisering i fødselshjelp og kvinnesykdommer kan bedres. Den nasjonale veilederen i generell gynekologi bør revideres, slik at den gir klare anbefalinger om foretrukket operasjonsmetode ved forskjellige tilstander. Etablering av et nasjonalt kompetansesenter for minimal invasiv gynekologisk kirurgi og et i vaginal kirurgi med fokus på kompetanseutvikling for landets gynekologer vil kunne bidra positivt.
Konklusjon
Denne undersøkelsen viser at kvinner i Norge ikke får et likeverdig tilbud ved kirurgisk behandling av benigne gynekologiske tilstander. Årsakene til variasjonen i behandlingstilbudet er ikke evaluert, men kan skyldes ulik behandlingstradisjon, manglende kompetanse og utilstrekkelig opplæring i alternative teknikker til laparotomi.
