Årsakene til tumor på hånden kan være mange, og det er derfor viktig at de som vurderer dette, innehar tilfredsstillende kompetanse slik at det blir håndtert riktig. Otto Inge Molværs sykehistorie er et godt eksempel på en medisinsk problemstilling som ikke er blitt tilfredsstillende vurdert og behandlet. Som han angir har dette medvirket til lang behandlingstid innen flere spesialiteter med en betydelig økonomisk kostnad både for pasient og helsevesen.
Diagnostikk
Ved vurdering av tumor på hånden må man i første omgang skille mellom godartede og ondartede forandringer. Dette er avgjørende i forhold til hastegrad for behandling og for hvilken prosedyre som skal benyttes. De godartede tumorene kan videre kategoriseres i cystiske og solide svulster. Er man usikker på diagnosen, bør den verifiseres med (eksisjons-) biopsi, alternativt kan det rekvireres MR- eller ultralydundersøkelse. Basert på Molværs sykehistorie med utvikling av en cystisk tumor og ut fra vedlagte bilder vil følgende differensialdiagnoser være aktuelle (1):
Synovialt ganglion. Dette er den hyppigst forekommede tumor på hånden, hvor leddvæske presses gjennom synovialmembranen og hvor det foreligger en ventilmekanisme som gjør at væsken ikke returneres. Mukoid cyste er en form for ganglion, men er assosiert med degenerativ leddsykdom. Den økte leddvæskeproduksjonen gir da utbuking av leddkapselen på det svakeste punktet, ofte ved proksimale neglevoll. Dette kan igjen føre til dystrofi av neglen. De mukoide cystene har også lettere for å rupturere spontant. Sannsynligvis er dette den riktige diagnosen hos Molvær. I dette tilfellet vil det derfor være mest korrekt å undersøke med røntgen for vurdering av degenerative forandringer som eventuelt bør behandles.
Epidermoid cyste (inklusjonscyste). Disse tumorene utvikles langsomt, oftest på palmarsiden, hvor spontan eller traumatisk betinget okklusjon av epidermale celler som produserer keratin eller andre epidermale produkter fører til en cystisk hevelse.
Andre godartede svulster på hånden. Det kan være kjempecellesvulst på seneskjeden (ofte traumatisk betinget og en relativt vanlig solid svulst), (dermato-) fibromer (ofte nodulære og faste svulster i hud), fremmedlegemereaksjoner/granulomer, pyogent granulom, nevrofibrom, Heberdens knuter ved artrose, vorter (verucca vulgaris), aktinsk keratose (kun mens forandringen var i tidlig fase, da dette er relativt flate lesjoner).
Ondartede svulster. Dette kan være plateepitelcellekreft, keratoakantom (potensiell malignitetsfare), basalcellekreft, amelanotisk melanom.
På bakgrunn av tumorens farge i dette tilfellet vil pigmenterte lesjoner som for eksempel malignt melanom og vaskulære lesjoner være mindre aktuelle.
Behandling
De ulike diagnosene innebærer forskjellig type behandling, og legen som behandler disse svulstene, bør derfor kjenne til alle disse alternativene i tillegg til å inneha god kjennskap til håndens anatomi. I praksis er det derfor rimelig at disse pasientene blir henvist til ortoped eller plastikkirurg.
Basert på at dette synes å være et synovialt ganglion eller en mukoid cyste vil behandlingsstrategien være som følger (2): I første omgang er man avventende, da det i en del tilfeller vil forekomme spontan regresjon. Symptomgivende forandring, som smerte og begrenset bevegelighet, vil være indikasjon for behandling. Aspirasjon alene, som i dette tilfellet ble utført hos revmatologen, vil nesten alltid gi residiv. Kombinert med installasjon av kortikosteroider eller hyaluronidase er det i enkelte studier imidlertid vist relativt god behandlingseffekt, men også etter denne behandlingen, særlig ved mukoide cyster, ser man ofte residiv. Den kirurgiske behandlingen er ekstirpasjon av cysten med tilhørende stilk samt fjerning av en del av leddkapselen. Ved mukoide cyster vil det i tillegg være aktuelt å fjerne de degenerative forandringene i leddet, alternativt å utføre artrodese. Residivfrekvensen ved fjerning av cysten med stilk og leddkapsel er 10 – 20 % ved synoviale ganglioner og opp mot 30 % ved mukoide cyster.
Kryobehandling vil, som hos Molvær, nesten alltid gi residiv og er derfor ikke riktig behandling. Imidlertid kan dette være en tilfredsstillende behandling på vorter og aktinske keratoser. Hadde det vært mistanke om en av de andre godartede tumorene, er behandlingen i utgangspunktet kirurgisk ekstirpasjon.
Ondartede svulster skal i utgangspunktet fjernes kirurgisk med en bestemt fri margin. Det kan deretter oppstå defekter som trenger hudtransplantat eller lappeplastikker. Ved større ondartede svulster vil det være aktuelt med amputasjon.
