Klinisk farmasøyt i tverrfaglig gruppe på barneavdeling

Materiale og metode

Prosjektet ble utført ved post 2 på Barneklinikken ved Rikshospitalet fra 1.2. 2006– 31.3. 2007. Posten har 16 sengeplasser og behandler pasienter med et stort spekter av diagnoser: generelle pediatriske tilstander (f.eks. astma, diverse infeksjoner, gastroenteritt, diabetes mellitus), og mer spesialiserte diagnoser (f.eks. medfødte hjertefeil, nyretransplanterte, immunsvikt).

To innfallsvikler ble benyttet for å kvalitetssikre legemiddelbruken; tiltak på pasientnivå i form av identifisering av LRP, samt kvalitetssikring på systemnivå i form av utarbeidelser av retningslinjer og undervisning av sykepleiere.

Prospektiv datainnsamling av legemiddelrelaterte problemer ble foretatt fra 31.7. 2006 til 31.3. 2007. I perioden deltok farmasøyten gjennomsnittlig på to ukentlige previsitter hvor disse problemene ble diskutert i det tverrfaglige teamet. Farmasøyten gjennomgikk pasientenes legemiddelregime, journalnotater og laboratorieverdier for å identifisere problemene. Reinnlagte pasienter, samt pasienter som ble liggende over lengre tid, fikk gjennomgått sin kurve flere ganger.

De legemiddelrelaterte problemene ble definert i henhold til det norske klassifiseringssystemet for slike (12), med unntak av at kategorien annet som ble delt inn i to definerte kategorier: «behov for/manglende monitorering» og «føring av kurve/ kardeks/ resept». Utfallet av farmasøytens intervensjon ble klassifisert som «tatt til følge» (=endring gjort i henhold til farmasøytens forslag), «tatt til etterretning» (=forslag ansett som relevant, men endring ikke foretatt grunnet at man for eksempel vil avvente situasjonen/ ansvarshavende lege skal uttale seg først/ andre forhold er viktigere p.t.) eller «ikke tatt til følge» (=ingen endring foretatt) (12).

Problemenes kliniske signifikans ble klassifisert av en pediater ved sengeposten etter gradene: «ekstremt viktig» (livreddende/ forhindring av alvorlig, irreversibel hendelse (f.eks. toksisk dose)), «meget viktig» (forhindring av alvorlig eller reversibel skadende effekt (f.eks. for lav dosering av dalteparin)), «moderat viktig» (moderat forbedring av behandlingen for pasienten (f.eks. tillegg av protonpumpehemmere ved høydose steroider)) og «mindre viktig» (mindre klinisk forbedring for pasientens del (f.eks. optimal legemiddelformulering til barnet)) i henhold til liknende studier (3, 13).

Aktiviteter utført for å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen på systemnivå ble registrert i hele prosjektperioden. Disse ble kategorisert som undervisning eller utarbeiding av forskjellige sorter materiale (informasjonsark, monitoreringsskjema, retningslinjer etc.). Henvendelser fra sykepleiere og leger utenom previsitt, samt antall ganger farmasøyten ga informasjon uoppfordret, ble også registrert.

Avdelingen ønsket også, etter endt studie, forslag om kostnadsbesparende tiltak. Gjennomgang av salgsstatistikk ble benyttet for å finne rimeligere alternativer, rutiner for legemiddelhåndtering ble sett på med hensyn til maksimal utnyttelse av anbrutte pakninger, og etterlevelse av interne retningslinjer for bruk av enkelte legemidler ble studert.

I etterkant av prosjektet ble det gjennomført en evaluering av den farmasøytiske servicen i form av et spørreskjema til leger og sykepleiere, som ble besvart anonymt. Det ble benyttet alternativer for avkrysning om nytteeffekt og hva de hadde brukt farmasøyten til, samt ja/nei-spørsmål om tidsbesparelse og klinisk farmasøyts tilhørighet i tverrfaglig team.

Den regionale etiske komité anså prosjektet som kvalitetsutvikling av eksisterende behandlingstilbud, og søknad om tilråding var derfor ikke nødvendig.

Resultater

Diskusjon

I Legemiddelmeldingen ga Helse- og omsorgsdepartementet Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag å oppsummere kunnskap om hvordan deltakelse fra farmasøyt på sykehusposter bidrar til bedre og mer effektiv behandling av pasientene (10). Det ble åpnet for utvidet bruk av farmasøyter ved norske sykehus, med forbehold om at slikt arbeid utføres av erfarne farmasøyter med spesialopplæring. I dette prosjektet har vi vist at en rekke legemiddelrelaterte oppgaver kan utføres av en farmasøyt med spesialkompetanse, samt erfaring og ressurser fra sykehusapoteket. Til forskjell fra tidligere studier (3, 11) foreslår vi at kvalitetssikring av legemiddelbehandlingen må gjøres både på pasient- og systemnivå.

I Norge er det ikke tidligere utført noen kvalitativ eller kvantitativ registrering av legemiddelrelaterte problemer på en barneavdeling, men det er utført en studie ved et australsk barnesykehus i 2004/2005 (13). Også i denne studien fant man at den mest kommenterte gruppen legemiddelrelaterte problemer var «dosering». At gjennomslagsfrekvensen var mye høyere (87,3%), skyldes trolig at reseptkunder var inkludert, samt at kategorier som pasientspørsmål, administrasjonsfeil, ufullstendig veiledning og utilgjengelig legemiddel var tatt med, problemer som trolig automatisk klassifiseres som «tatt til følge».Vi fant, som i denne studien, at antibiotika var den legemiddelgruppen med flest intervensjoner (13). I en norsk multisenterstudie gjort på voksne, indremedisinske pasienter, ble 50–80% av de legemiddelrelaterte problemene farmasøytene identifiserte, «tatt til følge» (3). «Legemiddelvalg» var den hyppigst kommenterte kategorien, etterfulgt av «dosering» og «monitorering». Vi fant de samme kategoriene, men ikke overraskende var «dosering» vår hyppigst kommenterte kategori ettersom legemidler sjelden er laget i doser eller formuleringer tilpasset barn, og individuell tilpasning derfor er nødvendig.

Videre har etiske hensyn medført at legemidler er lite utprøvd på barn. Dette har resultert i utstrakt bruk av uregistrerte legemidler, samt apotekproduserte preparater med mindre strenge krav til stabilitetsundersøkelser. I tillegg forekommer hyppig forskrivning av registrerte legemidler brukt utenom godkjent indikasjon, i en annen aldersgruppe, gitt en annen administrasjonsvei, eller brukt når det er kontraindisert hos barn (for eksempel acetylsalisylsyre som tromboseprofylakse etter hjertekirurgi) (15). Polyfarmasi og redusert organfunksjon er dominerende legemiddelrelaterte problemer hos voksne, mens dette er mindre vanlig risikofaktorer for slike problemer hos barn ettersom de oftest har færre sykdommer. Bivirkninger som ikke er av visuell karakter, er av naturlige årsaker vanskeligere å kategorisere hos små barn enn hos voksne fordi barn ikke kan kommunisere dem.

Klassifisering av problemenes alvorlighetsgrad blir gjort for å se på viktigheten av farmasøytens intervensjoner (3), men også i kostnadsbesparende øyemed (f.eks. forkortet sykehusopphold) (16). I vår studie ble de legemiddelrelaterte problemene klassifisert av en pediater, og prosentandelen problemer av klinisk betydning var 68. I studien utført ved det australske barnesykehuset ble hele 83% av intervensjonene klassifisert som signifikant klinisk viktige av farmasøyter (13), men tidligere studier har vist at farmasøyter tenderer til å gradere intervensjoner høyere enn leger (17).

For å kvalitetssikre hele legemiddelbehandlingen kan man ikke kun intervenere på pasientnivå ved å se på legemiddelrelaterte problemer. Kvalitetssikring på systemnivå med utarbeiding av retningslinjer om bruk av legemidler og undervisning av sykepleiere om legemiddelhåndtering, inngår også. Fordi stadig mer potente legemidler tas i bruk, pasientene er sykere, ofte er det flere pasientgrupper på en avdeling, samt raskere utskiftning av personalet enn tidligere, er legemiddelrelaterte retningslinjer viktig. Eksempler kan være bruk av dalteparin ved trombose, eller oversikt over tidspunkt for blodprøvetaking for legemidler med smal terapeutisk bredde. Undervisning i legemiddelregning står sentralt ettersom det er begrenset tilgang på pediatriske doser og formuleringer, hvilket forutsetter at sykepleierne mestrer mange typer beregninger. Utstrakt bruk av synonympreparater medfører at sykepleierne må kunne bruke Felleskatalogen som et oppslagsverktøy for å forsikre seg om at rett preparat blir gitt. Kjennskap til holdbarhet og oppbevaringsbetingelser etter anbrudd er viktig for å redusere faren for mikrobiell vekst i miksturer og intravenøse preparater. Disse temaene egner seg godt for interaktiv undervisning.

På grunn av krav om innsparinger i sykehuset er det ikke nok for sykehusapoteket å tilby tjenester som bedrer kvaliteten uten også å kunne vise til økonomiske besparelser. Kostnadseffektive løsninger kan f.eks. være å bytte til rimeligere likeverdige preparater, gå fra intravenøs til peroral antibiotikabehandling (spart utstyr og sykepleietid), standardisere konsentrasjonen på apotekproduserte miksturer med kort holdbarhet for å unngå flere anbrutte styrker samtidig eller innføring av apotekstyrt legemiddellager (14). Med erfaring fra avdelingens daglige praksis med hensyn til legemiddelhåndtering, gjennomgang av avdelingens legemiddelutgifter, samt kjenneskap til sykehusapotekets varelager og produksjonsmuligheter, har den kliniske farmasøyten et godt grunnlag for å komme med kostnadsbesparende tiltak. De mest kostnadseffektive tiltakene er likevel de som reduserer sykehusopphold og reinnleggelser, som for eksempel det å forhindre bivirkninger, interaksjoner og feilmedisinering.

Evalueringen viste at sykepleiere og leger stilte farmasøyten ulike typer spørsmål, og at alle syntes de fikk tilfredsstillende svar. Siden de fleste kostnadsbesparende forslagene ble fremlagt i etterkant av prosjektet, var det ikke overraskende at få mente farmasøyten hadde bidratt med slike tiltak. De subjektive tilbakemeldingene var positive, og både sykepleiere og leger syntes at det var nyttig med en farmasøyt i det tverrfaglige teamet.

Konklusjon

Resultatene viser at en klinisk farmasøyt i det tverrfaglige teamet på en barneavdeling ikke bare avdekker legemiddelrelaterte problemer, men også kan bidra med veiledning, utarbeide retningslinjer, bestille legemidler samt foreslå kostnadsbesparende tiltak. Leger og sykepleiere var positive til å inkludere den kliniske farmasøyten i det tverrfaglige teamet.