Rasjonell farmakoterapi i sykehjem kompliseres av stadig sykere pasienter som behandles med et økende antall legemidler med komplekse virkningsmekanismer. Sykehjemspasientenes multimorbiditet, organ- og mentalsvikt, alder og ernæringstilstand påvirker legemiddeleffekter og gjør legemiddelbehandlingen til et krevende felt. I den senere tid er legemiddelrelaterte problemer i økende grad blitt benyttet som kvalitetsindikator for farmakoterapi. Et legemiddelrelatert problem er definert som «en hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandlingen, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt» (1 ). Det er utarbeidet en norsk klassifisering av slike problemer (2 ). En undersøkelse med 1 354 langtidspasienter over 65 år i sykehjem i Bergens-området viste at 76% hadde ett eller flere legemiddelrelaterte problemer (3 ). I en tilsvarende undersøkelse med 827 pasienter fra fem ulike sykehus fant man minst ett legemiddelrelatert problem hos 81% (4 , 5 ).
Tidligere studier indikerer at samlet medikamentell antikolinerg belastning er assosiert med kognitiv svekkelse, reduserte motoriske funksjoner og økt pleiebehov hos eldre (6 –8 ). Likevel er det relativt vanlig å forskrive legemidler med høy antikolinerg aktivitet til eldre sykehjemspasienter (9 ).
I 2007 var gjennomsnittlig legedekning i norske sykehjem 120 pasienter per hele legestilling (18,6 minutter per uke per beboer), men legetilbudet varierer betydelig, også innenfor samme kommune (10 ). Vi studerte legemiddelforbruket og kvaliteten på legemiddelbehandlingen ved to sykehjem i Oslo med ulik legedekning. Vi brukte legemiddelrelaterte problemer og en skår på medikamentindusert antikolinerg belastning som kvalitetsindikatorer.
Materiale og metode
Vi inkluderte 48 pasienter, 24 fra sykehjem A og 24 fra sykehjem B. De ble selektert etter antatt samtykkekompetanse. I sykehjem A ble deltakerne rekruttert fra tre langtidsavdelinger med til sammen 66 pasienter, og det var legen som vurderte deres samtykkekompetanse. I sykehjem B ble deltakerne rekruttert fra én langtidsavdeling med 34 pasienter, og deres samtykkekompetanse ble vurdert av avdelingssykepleier. Samtykke ble innhentet fra alle. Samtidig fikk pårørende skriftlig informasjon om prosjektet kombinert med en reservasjonsrett dersom pasientens samtykkekompetanse likevel skulle være redusert.
Sykehjem A hadde en fulltidsansatt lege med ansvar for 94 pasienter, tilsvarende en dekningsgrad på ca. 24 minutter per pasient per uke. Langtidsavdelingen ved sykehjem B hadde en tilsynslege fra bydelen en dag i uken, tilsvarende en dekningsgrad på ca. 11 minutter per pasient per uke (gjennomsnittlig legedekning i Oslo i 2007 var 17,4 minutter per uke per beboer) (10 ). Begge sykehjemmene var bemannet med 3–4 sykepleiere per avdeling (ca. 34 pasienter) per døgn, mens sykehjem A var bedre bemannet med hjelpepleiere og pleieassistenter (12–14 pleiere versus 7–12 pleiere per 34 pasienter per døgn).
Prosjektet fikk tilrådning av regional komité for medisinsk forskningsetikk og ble godkjent av Datatilsynet. Sosial- og helsedirektoratet godkjente innsyn i pasientenes journaler.
Pasientenes alder, kjønn, vekt, diagnoser, medisinlister (preparatnavn, styrke, dosering, fast eller behovsmedisin) og laboratoriedata ble registrert av en farmasøyt med erfaring fra klinisk farmasi i sykehus (HK). Pasientenes glomerulusfunksjon (GFR) ble beregnet ut fra formelen Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (11 ). Vi brukte Charlsons komorbiditetsindeks som samlemål på pasientenes sykelighet (12 ). Sykehjemsansatte med god kjennskap til pasientene vurderte deres kognitive funksjonsnivå ved hjelp av skalaen klinisk demens-vurdering (KDV), en internasjonalt standardisert skala som er oversatt og tilpasset norske forhold (13 ). For å kartlegge bruken av antikolinerge legemidler brukte vi et publisert klassifiseringssystem der legemidlene har en antikolinerg skår fra 0 til 3 (0 = ingen antikolinerg aktivitet, 3 = høy antikolinerg aktivitet), basert på reseptorbindingsstudier og/eller klinisk dokumenterte antikolinerge effekter (14 ).
Farmasøyten identifiserte legemiddelrelaterte problemer på bakgrunn av innhentede medisinske opplysninger, og klassifiserte dem i samsvar med det norske klassifiseringssystemet. Dette er hierarkisk og består av seks hovedkategorier med 12 underkategorier (2 ). Også manglende adekvat legemiddelbehandling er inkludert i systemet. To leger med spisskompetanse i henholdsvis allmennmedisin/sykehjemsmedisin (SR) og indremedisin/geriatri (TBW) vektet de identifiserte problemene i kategoriene svært alvorlig, alvorlig, moderat alvorlig eller av liten klinisk betydning for pasienten. Legene arbeidet uavhengig av hverandre og blindet for hvilket sykehjem pasientene tilhørte. Graderingen av klinisk betydning ble gjort i samsvar med en tidligere publisert modell (5 ) (tab 1). Der legenes vurdering var forskjellig, ble endelig klassifisering fastsatt ved en konsensusdiskusjon. Sykehjemmene har i ettertid fått tilbud om en gjennomgang av pasientenes legemiddelbehandling sammen med farmasøyten for å diskutere mulige terapeutiske intervensjoner.
Tabell 1 Eksempler på gradering av legemiddelrelaterte problemer etter klinisk betydning for pasientene
Klinisk gradering og definisjon
1
Svært alvorlig
Legemiddelrelaterte problemer kan forårsake død eller irreversibel legemiddelindusert sykdom av alvorlig karakter
2
Alvorlig
Legemiddelrelaterte problemer kan forårsake reversibel forverring av sykdom av alvorlig karakter
3
Moderat alvorlig
Legemiddelrelaterte problemer kan forårsake unødvendig belastning
4
Liten betydning
Legemiddelrelaterte problemer krever en justering for optimal legemiddelbehandling
Eksempler fra materialet
Pasient med tidligere ulcus. Har diaré, epigastriesmerter, blodig oppkast, svart avføring, vekttap. Får kapsler med melkesyrebakterier og en silikonforbindelse for sine magesmerter
Vurdering: Manglende behandling for klare symptomer på residiv av ulcus
Pasient i slutten av 90-årene som gjennomgikk hjerneslag fem år tidligere og senere har utviklet amyotrofisk lateral sklerose. Bruker warfarin
Vurdering: Warfarin kan seponeres da farmakologisk risikointervensjon synes lite meningsfullt hos en så gammel pasient med annen sykdom med alvorlig prognose
Pasient som får levotyroksin og jern samtidig
Vurdering: Samtidig inntak av jern medfører redusert absorpsjon av levotyroksin. Bør doseres med 2–3 timers mellomrom
Tidvis uklar pasient som bruker to typer øyedråper: Timolol kombinasjonspreparat og en prostaglandinanalog
Vurdering: Pasienten har trolig glaukom, men dokumentasjon på indikasjon og dosering mangler
Kategori legemiddelrelatert problem
Uhensiktsmessig legemiddelvalg, behov for tilleggsbehandling
Unødvendig legemiddel
Ikke-optimalt doseringstidspunkt
Uklar kurveføring
Alle sentralmål er oppgitt som medianverdi og variansen som interkvartilavstand (IKA) om ikke annet er angitt. Ved sammenlikning av gruppene har vi benyttet Mann Whitneys test og tilsvarende metode for beregning av konfidensintervall. Signifikansnivå for forkasting er satt til p < 0,05. Analysene er gjort med statistikkprogrammene SPSS og Confidence Interval Analysis (15 ).
Resultater
Av 50 forespurte pasienter var det to som ikke samtykket. Ingen pårørende benyttet seg av reservasjonsretten. Ved begge sykehjemmene ble det tilfeldigvis lik kjønnsfordeling, sju menn og 17 kvinner. Tabell 2 viser deskriptive data for de to gruppene. Det var ingen signifikante forskjeller i alder, nyrefunksjon, KDV-status eller komorbiditet mellom pasientgruppene, men KDV-skåringen indikerte en ikke-signifikant trend i retning av at pasienter med mer alvorlig demens var inkludert ved sykehjem B. 77% av pasientene hadde redusert nyrefunksjon (GFR < 90 ml/min/1,73 m²), og Charlsons komorbiditetsindeks viste en betydelig sykelighet.
Tabell 2 Karakteristika ved pasientene. Median (interkvartilavstand)
Sykehjem A
Sykehjem B
P-verdi (Mann Whitneys test)
Alder (år)
86,5 (76,0–90,0)
87,0 (83,0–91,6)
0,374
Glomerulusfunksjon (GFR), (ml/min/1,73 m²)
69,0 (63,0–82,0)
75,0 (55,3–94,8)
0,913
Skår på klinisk demens-vurdering (KDV)¹
1,0 (1,0–1,8)
1,0 (1,0–3,0)
0,075
Charlsons komorbiditetsindeks²
2,0 (1,0–3,8)
3,0 (2,0–4,0)
0,913
Legetid per pasient per uke (min)
24
11
[i]
Medianverdien for legemiddelforbruket til alle sykehjemspasientene var åtte faste legemidler (6–12 faste legemidler) (inkludert vitaminer og kosttilskudd), og forbruket var signifikant lavere ved sykehjem A enn ved sykehjem B (tab 3). Ved sykehjem A brukte seks pasienter et multivitaminpreparat, mot 12 ved sykehjem B.
Mediant antall legemiddelrelaterte problemer per pasient i begge sykehjem samlet var 4,0 (2,0–6,8), og 30% av problemene ble vurdert som alvorlige. Tabell 3 viser legemiddelrelaterte problemer gradert etter klinisk betydning ved hvert sykehjem. Ved sykehjem A fant vi median 3,0 (2,0–4,0) legemiddelrelaterte problemer per pasient. Én av 24 pasienter hadde ingen identifiserte problemer. Mediant antall legemiddelrelaterte problemer per pasient ved sykehjem B var 5,5 (3,5–8,0), og alle pasientene ved dette sykehjemmet hadde minst ett legemiddelrelatert problem. Forskjellen i legemiddelrelaterte problemer er statistisk signifikant. Ved sykehjem B var det en betydelig større andel klinisk alvorlige problemer og en høyere skår for medikamentell antikolinerg belastning (tab 3).
Tabell 3 Legemiddelbruk og legemiddelrelaterte problemer hos sykehjemspasienter (n = 48)
Sykehjem A Median (interkvartilavstand)
Sykehjem B Median (interkvartilavstand)
Median differanse (95% KI)
P-verdi (Mann-Whitneys test)¹
Antall faste ordinasjoner
7,0 (5,3–11,00)
9,5 (8,0–12,8)
2,0 (1,0–4,0)
0,006
Antall ordinasjoner ved behov
2,0 (0,3–5,0)
4,0 (3,0–5,0)
1,0 (0,0–1,0)
0,088
Antikolinerg legemiddelskår²
1,0 (0,0–2,0)
2,0 (2,0–3,8)
1,0 (0,0–2,0)
0,009
Svært alvorlige og alvorlige legemiddelrelaterte problemer³
1,0 (0,0–1,0)
2,0 (0,3–3,0)
1,0 (0,0–2,0)
0,060
Moderat alvorlige legemiddelrelaterte problemer
2,0 (1,0–2,0)
3,0 (1,3–5,0)
1,0 (0,0–3,0)
0,003
Legemiddelrelaterte problemer med liten klinisk betydning
1,0 (0,0–1,0)
1,0 (0,0–1,0)
0,0 (0,0–3,0)
0,345
Totalt antall legemiddelrelaterte problemer
3,0 (2,0–4,0)
5,5 (3,3–8,0)
2,0 (1,0–4,0)
0,007
[i]
Mange av de legemiddelrelaterte problemene var knyttet til bruken av diuretika, sedativer, antipsykotika, antikolinerge legemidler (trisykliske antidepressiver, antihistaminer og legemidler mot inkontinens), ikke-steroide antiinflammatoriske midler, paracetamol og opioider.
Figur 1 viser klassifiseringen av de legemiddelrelaterte problemene. Ved begge sykehjemmene utgjorde bruk av unødvendige legemidler og manglende monitorering nesten 40% av totalt antall identifiserte problemer. Vi fant 22 (sykehjem A) versus 38 (sykehjem B) legemiddelrelaterte problemer knyttet til interaksjoner og bivirkninger, og det var også flere problemer i kategorien uklar dokumentasjon ved sykehjem B.
Figur 1 Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer hos 48 sykehjemspasienter (2 )
Diskusjon
Vi fant et høyt legemiddelforbruk og et høyt antall legemiddelrelaterte problemer i begge de undersøkte sykehjemmene, men også en påfallende stor forskjell mellom dem. Det er tidligere vist at det er en nær sammenheng mellom antall legemidler brukt og antall legemiddelrelaterte problemer funnet (16 ). Unødvendig legemiddelbruk og manglende monitorering av behandlingen var de to største problemkategoriene ved begge sykehjemmene (fig 1). En norsk undersøkelse viste sterk sammenheng mellom oppholdstid i sykehjem og legemiddelbehandlingenes varighet, og indikerer at instituert behandling har en tendens til å vare lenge (17 ).
Skår for antikolinerg belastning ble brukt som en kvalitetsindikator i denne undersøkelsen, og pasientene i sykehjem A hadde en signifikant lavere skår enn pasientene i sykehjem B. Flere undersøkelser tyder på at legemiddelindusert antikolinerg aktivitet er uheldig for motoriske og kognitive funksjoner hos eldre (7 –9 ). Våre resultater indikerer et mulig potensial for redusert bruk av legemidler med antikolinerge effekter i sykehjem. Den kliniske betydningen av å redusere legemiddelindusert antikolinerg aktivitet bør imidlertid studeres nærmere.
Det var betydelig forskjell mellom sykehjemmene når det gjaldt legemiddelforbruk og antall legemiddelrelaterte problemer. Vi fant ingen signifikante forskjeller i pasientenes alder, sykelighet eller nyrefunksjon som kunne forklare dette. Riktignok var det en statistisk ikke-signifikant forskjell i klinisk demensstatus, men det er lite trolig at denne forklarer forskjellen i legemiddelforbruk. Vi kan imidlertid ikke utelukke seleksjonsskjevhet, da legen rekrutterte pasientene fra tre avdelinger i sykehjem A, mens avdelingssykepleieren rekrutterte pasientene fra én avdeling i sykehjem B.
Det er nærliggende å tenke seg at forskjeller i faglig standard mellom de to sykehjemmene har betydning for kvaliteten av farmakoterapien. Ulikheter i personalets kunnskaper, holdninger og ferdigheter, eksempelvis i ikke-farmakologisk behandling av atferdsforstyrrelser ved demens, vil kunne ha betydning for medisineringen av pasientene.
Sykehjem A hadde et bedre legetilbud og en noe høyere pleierbemanning enn sykehjem B. Legedekningen ved sykehjem A tilsvarte Legeforeningens tidligere foreslåtte bemanningsnorm; én sykehjemslege per 90 langtidspasienter (18 ). Det var klart høyest kvalitet på legemiddelbehandlingen ved sykehjem A. Det er rimelig å anta at bedre tid og kontinuitet gir sykehjemslegene større mulighet for jevnlig evaluering og tettere oppfølging av den medisinske behandlingen til langtidspasientene. Jevnlige, tverrfaglige legemiddelgjennomganger vil trolig kunne redusere legemiddelforbruket, redusere risikoen for legemiddelrelaterte problemer og gi en legemiddelbehandling som er bedre tilpasset pasientens aktuelle kliniske situasjon. Kontinuitet er også en viktig forutsetning for sykehjemslegens mulighet til å bidra til andre kvalitetshevende tiltak, slik som internundervisning i farmakoterapi eller systematisk vurdering av smerte (19 ) og atferdsforstyrrelser (20 ) hos pasienter med demens.
Legemiddelrelaterte problemer er uttrykk for en potensiell risiko, og innebærer ikke nødvendigvis negative helseeffekter. I vår undersøkelse er alle legemiddelrelaterte problemer vurdert av to klinikere blindet for pasientenes sykehjemstilhørighet. Vi mener dette styrker bruken av legemiddelrelaterte problemer som en klinisk relevant kvalitetsindikator på legemiddelbehandlingen, men undersøkelsens størrelse og teoretiske endepunkt gjør at resultater bør tolkes varsomt.
Likevel mener vi at resultatene tydeliggjør behovet for jevnlige legemiddelgjennomganger i sykehjem. Et tverrfaglig klinisk-farmakologisk samarbeid mellom lege og farmasøyt kan være hensiktsmessig ved legemiddelgjennomganger i geriatrien, der balansen mellom medisinenes effekt og risiko kan være særlig vanskelig å vurdere. Slike gjennomganger reduserer likevel ikke behovet for tilstrekkelige legeressurser i institusjonene.
