Deltakelse i legevakt er obligatorisk for fastleger (1 ). Avtaleverket gir rett til fritak under visse forutsetninger, men undersøkelser viser at langt flere enn de som har formelt fritak, har meldt seg ut av legevakttjenesten (2 , 3 ). Vel halvparten av legevaktene ivaretas av andre – heltidsansatte vaktleger, vikarer, turnusleger, sykehusleger, stipendiater og andre universitetsansatte leger.
Legevaktarbeid er krevende. Det foregår ofte under vanskelige betingelser, med økt risiko for å gjøre feil (4 ). En sjelden gang havner man i dramatiske akuttsituasjoner som man er dårlig forberedt på å takle (5 ). Kontaktårsakene er imidlertid i de fleste tilfeller de samme som i allmennpraksis for øvrig (6 , 7 ), og det har derfor vært argumentert for at det er fastlegene som er best kvalifisert til å gjøre legevaktarbeid (8 , 9 ).
Så langt har det ikke vært gjort noen systematiske undersøkelser av om det faktisk kan påvises noen forskjeller mellom det arbeidet fastleger gjør og det som utføres av andre leger på legevakt. Målet med denne studien var – ut fra legenes refusjonskrav til NAV – å gjøre en slik sammenlikning.
Materiale og metode
Materialet omfatter alle elektroniske regningskort fra identifiserte vaktleger i Norge i 2006. Variablene er pasientens kjønn og alder, kontakttidspunkt, diagnoser og takster. Disse dataene er koblet med følgende opplysninger om legene: alder, kjønn, praksiskommune og hvorvidt de er fastleger eller ikke. Datafilen, som er anonymisert, ble levert av NAV.
Ved noen legevakter har legene fast lønn, og regningene blir da registrert på kommunens eller legevaktens organisasjonsnummer. Disse regningene, som skriver seg fra 7,3 % av alle legevaktkontaktene i studieperioden, er ikke med i materialet. Det samme gjelder papirbaserte refusjonskrav og refusjon som utbetales til pasienten hvis legen ikke har avtale om direkte oppgjør. Det er beregnet at 4,9 % av alle legevaktkontaktene skriver seg fra disse (7 ).
Spesialister i allmennmedisin ble identifisert ved at de hadde anvendt tilleggstaksten som alle spesialister bruker ved konsultasjoner og sykebesøk. Det var ikke mulig å identifisere turnuslegene direkte. Vi valgte derfor å identifisere dem indirekte og omtrentlig ved bruk av følgende kriterier: alder < 33 år, ikke fastlege, levert regningskort i enten april/mai eller oktober/november (men ikke begge periodene). Dette resulterte i at vi identifiserte 767 leger, et litt høyere antall (3 %) enn antall turnusleger som var på sykehus i 2005 (745 stykker) og som dermed var i kommunehelsetjenesten året etter (10 ).
Legenes praksiskommune ble gruppert etter innbyggertall og sentralitet. Sentralitet er definert som en kommunes geografiske beliggenhet i forhold til et senter hvor det finnes funksjoner av høy orden (sentrale funksjoner). Sentralitet regnes på en skala fra 0 til 3, hvor 0 betegner de minst sentrale kommunene og 3 de mest sentrale (11 ).
Prosjektet ble vurdert av personvernansvarlig i NAV og personvernombudet for forskning (Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste, NSD). Siden det ikke er mulig å identifisere enkeltpersoner i materialet, verken direkte eller indirekte, var prosjektet ikke underlagt meldeplikt etter personopplysningsloven.
Siden materialet omfatter alle regningskort og dermed ikke representerer et utvalg, er alle data presentert uten konfidensintervall, og det er ikke utført statistiske tester.
Resultater
Til sammen ble det registrert krav fra 4 729 leger, 2 220 fastleger og 2 509 andre leger. Av de 2 220 fastlegene var det 1 566 menn (gjennomsnittsalder 45,5 år) og 654 kvinner (41,2 år), av de andre legene 1 566 menn (36,7 år) og 943 kvinner (32,9 år). Kjønnsfordelingen hos de antatte turnuslegene var 382 menn (29,0 år) og 385 kvinner (28,9 år).
Det var i alt 1 520 474 kontakter – 77,2 % konsultasjoner, 5,8 % sykebesøk, 16,0 % telefonkontakter og 1,0 % enkle kontakter. Fastlegene sto for 46,6 % av kontaktene, andre leger for 53,4 %. Figur 1 og figur 2 viser hvordan kontaktene fordelte seg gjennom døgnet og gjennom året for fastlegene og for andre leger. Det var flest kontakter (64,0 %) ettermiddag og kveld (kl 16–24), mens 8,7 % av kontaktene fant sted om natten (kl 00–08). Det var ingen forskjell i døgnvariasjon mellom fastleger og andre leger, men i sommerferien (juli måned) sto fastlegene for bare 37,5 % av kontaktene. Fastlegene hadde forholdsvis flere enkle kontakter og telefonkontakter, de andre legene forholdsvis flere konsultasjoner og sykebesøk (tab 1). Andre leger hadde forholdsvis flest kontakter i de store og sentrale kommunene (tab 2).
Figur 1 Antall pasientkontakter per klokketime gjennom døgnet for fastleger og andre leger
Figur 2 Antall pasientkontakter per måned gjennom året for fastleger og andre leger
Tabell 1 Ulike typer kontakter fordelt på fastleger og andre leger
Takster (takstnummer etter normaltariffen)
Antall
Fastlege (%)
Annen lege (%)
Enkle kontakter (1ad, 1ak, 1h)
14 528
57,4
42,6
Telefonkontakter (1bd, 1bk, 1g)
243 026
50,7
49,3
Konsultasjoner (2ad, 2ak, 2fk)
1 174 195
45,7
54,3
Sykebesøk (11ad, 11ak)
88 725
45,6
54,4
Alle
1 520 474
46,6
53,4
Tabell 2 Fordeling av fastlegers og andre legers kontakter etter legens praksiskommune
Innbyggertall
Antall
Fastleger (%)
Andre leger (%)
< 2 001
57 291
46,3
53,7
2 001–5 000
181 409
48,7
51,3
5 001–10 000
193 598
48,6
51,4
10 001–50 000
644 596
49,8
50,2
> 50 000
432 593
40,2
59,8
Sentralitet
Minst sentralt
285 299
45,9
54,1
Mindre sentralt
126 039
50,6
49,4
Noe sentralt
366 548
52,5
47,5
Sentralt
740 388
43,3
56,7
Fastlegenes pasienter var i gjennomsnitt 35,5 år gamle, mens de var 35,8 år hos de andre legene. Kvinneandelen var henholdsvis 53,3 % og 53,2 %. Det var også små forskjeller i diagnosebruk, selv om de andre legene hadde en tendens til å bruke noe mer allmenne og uspesifikke diagnoser enn fastlegene (tab 3).
Tabell 3 Diagnosekoder og hovedgrupper som varierte mest mellom fastleger og andre leger (ICPC-systemet)
Fastleger (%) (n = 708 452 kontakter)
Andre leger (%) (n = 812 022 kontakter)
A03: Feber
2,4
2,1
A29: Generelle symptomer/plager
0,3
0,6
A58: Terapeutisk rådgivning/samtale
0,1
0,7
R74: Akutt øvre luftveisinfeksjon
4,9
5,3
R83: Luftveisinfeksjon
1,3
0,8
A: Allment og uspesifisert
11,0
12,6
L: Muskel- og skjelettsystemet
15,5
14,9
R: Luftveier
22,0
21,5
Antall takster per konsultasjon var noe lavere hos fastlegene og viste dessuten en avtakende tendens med økende alder hos legen (tab 4). Det samme forholdet gjorde seg gjeldende for bruk av tidstaksten, men her var forskjellene mellom fastleger og de andre tydeligere (tab 5). Tabell 6 viser hvor hyppig noen utvalgte takster ble brukt av seks definerte grupper vaktleger. Turnuslegene brukte tidstaksten i 41,2 % av konsultasjonene, fastleger som også var spesialister i allmennmedisin brukte den i 20,2 %, og leger som verken var fastlege eller spesialist i allmennmedisin brukte den i 35,7 % av konsultasjonene. Tilsvarende tall for laboratorieundersøkelse (takst 701a) var henholdsvis 33,8 %, 27,8 % og 31,4 %. Turnusleger sykmeldte sjeldnest (5,7 %), spesialister i allmennmedisin oftest (7,4 %).
Tabell 4 Totalt antall takster (inkludert konsultasjonstakst) per konsultasjon. Takster relatert til andre kontakttyper og spesialisttakster er ekskludert
Fastlege
Annen lege
Aldersgruppe (år)
Kvinne
Mann
Kvinne
Mann
< 30
2,60
2,44
2,49
2,46
30–34
2,47
2,47
2,62
2,45
35–39
2,35
2,43
2,43
2,37
40–44
2,26
2,34
2,41
2,50
45–49
2,26
2,26
2,13
2,35
50–54
2,21
2,12
2,30
2,18
> 54
2,33
2,15
2,40
2,27
Alle
2,33
2,30
2,49
2,40
Tabell 5 Antall tidstakster (2cd, 2ck, 11cd, 11ck) per konsultasjon og sykebesøk
Fastlege
Annen lege
Aldersgruppe (år)
Kvinne
Mann
Kvinne
Mann
< 30
0,39
0,36
0,38
0,40
30–34
0,35
0,33
0,41
0,37
35–39
0,30
0,31
0,36
0,36
40–44
0,26
0,31
0,42
0,37
45–49
0,30
0,24
0,28
0,31
50–54
0,21
0,19
0,34
0,31
> 54
0,28
0,23
0,35
0,32
Alle
0,30
0,27
0,38
0,36
Tabell 6 Takster som andel av konsultasjonene hvor legene har brukt ulike takster, fordelt på ulike legegrupper
Takster (takstnummer i normaltariffen)
Fastlege (%)
Spesialist (%)
Både fastlege og spesialist (%)
Ikke fastlege (%)
Verken fastlege eller spesialist (%)
Turnuslege¹ (%)
Kontakt med hjemmesykepleie m.fl. (1f)
4,1
3,8
4,0
2,6
2,6
2,9
Tidstakst (2cd, 2ck)
26,1
23,0
20,2
35,3
35,7
41,2
Kirurgiske prosedyrer (100, 103, 104, 105, 106a, 106b)
10,3
9,8
9,2
10,9
10,8
8,8
Samtale med pårørende (612a, 612b)
0,7
0,6
0,6
0,5
0,5
0,2
Samtaleterapi psykiatri (615)
0,7
0,6
0,6
0,5
0,5
0,3
Innleggelse psykiatri (616)
0,7
0,7
0,7
0,8
0,8
0,7
Laboratorieundersøkelse (701a)
29,6
27,6
27,8
30,8
31,4
33,8
Sykmelding (L1)
7,1
7,4
7,2
6,6
6,4
5,7
Antall konsultasjoner
536 459
376 465
291 566
637 736
552 837
138 517
[i]
Diskusjon
Datamaterialet i denne studien er stort, nesten fullstendig og pålitelig. De forskjellene som blir påvist, er derfor reelle. Det er imidlertid ikke sikkert at takstbruk alltid reflekterer praksis. Misbruk kan forekomme, ved at det for eksempel føres opp tidstakster som ikke er berettiget. Omvendt vil det også forekomme at legen glemmer å føre opp takster. Dette skjer nok oftest med takster som er relativt sjeldne i bruk og gjelder trolig de mest uerfarne (turnuslegene).
Motivasjonen for å delta i legevakt vil variere fra lege til lege. Selv om mange fastleger finner legevaktarbeid interessant og innbringende, er det nok også mange som ser på dette arbeidet som en tung plikt som kommer på toppen av en lang arbeidsdag. Andre leger vil oftere ha økonomiske motiver for legevaktarbeid. Dette kan være bakgrunnen for den forskjellen i kontakttyper vi finner for fastleger og andre leger. Fastlegene løser oftere problemet over telefon og ved enkle kontakter, de andre gjennomfører i større grad konsultasjoner og sykebesøk.
Denne studien bekrefter at fastlegene deltar minst i legevakt i store og sentrale kommuner (2 , 3 ). Dette skyldes nok i stor grad at leger i større kommuner har større muligheter til å gi fra seg vakter til andre. Det er også relativt mange andre leger som tar legevakter i de aller minste og mest perifere kommunene. Dette kan trolig tilskrives at turnuslegene tar flere vakter i disse kommunene (12 ). Tidsgrafene viser ellers at andre leger har flere pasientkontakter enn fastlegene gjennom hele døgnet og nesten hele året. Forskjellen er størst i sommerferien, da fastlegene sto for bare 37,5 % av kontaktene.
Det er pasientene som velger om de vil kontakte legevakten eller ikke, vaktlegene har derfor liten eller ingen innflytelse over hvilke pasienter de behandler. Dette illustreres av at det var nesten ingen forskjell i alders- og kjønnsfordeling hos fastlegers og andre legers pasienter. Diagnosefordelingen var også nesten identisk, selv om andre leger hadde en tendens til å bruke mer allmenne og uspesifikke diagnoser. Dette kan skyldes noe mer diagnostisk usikkerhet hos disse.
Det er små forskjeller i total takstbruk mellom fastleger og andre leger, og det er heller ingen kjønnsforskjell. Eldre leger bruker noe mindre takster enn de yngre. Dette har trolig sammenheng med erfaring og at eldre leger stoler mer på sitt kliniske skjønn.
Forskjellen er imidlertid stor når det gjelder bruk av tidstaksten. Dette er en tilleggstakst som legen kan kreve dersom en konsultasjon varer mer enn 20 minutter (30 minutter for sykebesøk). Turnusleger bruker dobbelt så ofte tidstakst som fastleger som er spesialist i allmennmedisin gjør, andre leger bruker tidstaksten 75 % mer enn fastlegespesialistene. Gitt liten pasientvariasjon er dette en stor forskjell. Mange problemstillinger på legevakt er enkle og raske å håndtere, og det ser ut til at fastlegene mestrer dette i større grad enn andre leger.
Fastleger har også noe oftere kontakt med hjemmesykepleien og andre samarbeidspartnere. De kjenner lokalsamfunnet og den lokale organiseringen og kan derfor i større grad avtale oppfølging og samarbeid med andre deler av helsetjenesten. Fastlegene samtaler også oftere med pårørende og har samtaleterapi med psykiatriske pasienter. Omvendt har andre vaktleger en litt høyere innleggelsesfrekvens av psykiatriske pasienter. Disse har også en noe hyppigere bruk av laboratorieundersøkelser.
Turnuslegene bruker laboratoriet og tidstaksten mest aktivt, men har påfallende lavt forbruk av enkelte andre takster. Dette kan skyldes at de ikke har full oversikt over takstsystemet og derfor glemmer å kreve takster.
Det kan synes som om de minst erfarne legene er mest restriktive med sykmeldinger, mens spesialister i allmennmedisin er de mest liberale. Dette er neppe uttrykk for at takster blir glemt, da de fleste journalsystemer automatisk genererer sykmeldingstaksten når man skriver ut en sykmelding. En mulig forklaring er at erfarne fastleger er vant med sykmeldingsarbeid slik at de i større grad fullfører behandlingen, inkludert sykmelding, og i mindre grad overlater dette til fastleger (andre kolleger) neste arbeidsdag. Vi har ikke holdepunkter for å anta at uerfarne leger i større grad lar seg påvirke av sterke styringssignaler om å redusere sykefraværet, mens de erfarne tar mer hensyn til egne vurderinger.
Konklusjon
Denne studien viser at erfarne fastleger og spesialister i allmennmedisin arbeider raskere enn andre leger på legevakt. Ellers er det små forskjeller mellom gruppene.
