En kvinne som tidligere hadde vært innlagt med alkohol- og benzodiazepinforgiftninger ble innlagt i bevisstløs tilstand. Da våre vanlige behandlingstiltak ikke hjalp, måtte vi tenke på andre differensialdiagnoser.
Pasienten var en kvinne i 40–50-årsalderen. Hun var tidligere innlagt en rekke ganger i forbindelse med kronisk alkoholoverforbruk, og hadde et kjent overforbruk av benzodiazepiner. Hun hadde vært uføretrygdet de siste ti år pga. revmatoid artritt, hadde i tillegg uttalt anoreksi med en kroppsmasseindeks (BMI) under 20, og hadde fra tidligere sentral pontin myelinolyse, men med tilbakegang av symptomer. Pasienten var fulgt opp både av psykiater, sosionom, kirurg og indremedisiner og var sist innlagt 14 dager før det aktuelle på grunn av alkoholintoksikasjon og hypotermi. Hun ble da skrevet ut med benzodiazepiner, B-vitamintilskudd, magnesiumtilskudd, zopiklon og laktulose. I tillegg sto det på det aktuelle innleggelsesskrivet at hun brukte klorprotiksen (Truxal) 25 mg 1 + 1 + 2. Pasienten ble lagt inn via ambulanse etter at hun var blitt funnet med redusert bevissthet i sitt hjem. Det var ellers ingen komparentopplysninger, spesielt ikke om varighet av bevissthetsnedsettelsen.
Redusert bevissthet er et alvorlig symptom som kan skyldes intoksikasjon, hodeskader, cerebrale katastrofer, metabolske forstyrrelser og psykiatrisk sykdom (1). Ved innleggelse av pasienter med nedsatt bevissthet er det derfor viktig å ta høyde for de forskjellige differensialdiagnosene med tanke på videre diagnostikk og behandling.
Pasienten hadde ved innkomst Glasgow Coma Scale (GCS) på 4–5 og snorkende respirasjon med respirasjonsfrekvens på 16/min. O₂-metningen var 96 % uten tilførsel av oksygen. Temperatur var 36,9 °C målt rektalt. Hun var hypertensiv med blodtrykk (BT) 177/109 mm Hg og hadde sinustakykardi med frekvens 120/minutt med PQ-tid 102 millisekunder. Pupillene var lysstive og dilaterte, og det var blikkdeviasjon mot venstre. Det var invertert plantarrefleks bilateralt. Hun hadde ekstensjonreaksjon på smertestimuli. Pasienten luktet ikke alkohol. Hun hadde noen hematomer på hodet, men disse så ikke ferske ut. En blodgass ved innkomst viste pH 7,5, pCO₂ 4,3 kPa, pO₂ 12,7 kPa, HCO₃ 26,4 mmol/l, BE 3,7 mmol/l, Na+ 121 mmol/l, K+ 2,7 mmol/l, glukose 9,3 mmol/l, laktat 5,4 mmol/l og Cl– 78 mmol/l, noe som gir lett forøkt aniongap på 16,5.
På bakgrunn av pasientens tidligere sykehistorie anså man alkoholintoksikasjon (til tross for at pasienten ikke luktet alkohol), benzodiazepinoverdosering og/eller fallskade med cerebrale blødninger som de mest sannsynlige diagnosene. Man hadde ingen opplysninger om akutt fallskade. Fordi hematomene i hodebunnen ikke så ferske ut, anså man en akutt forgiftning som den mest sannsynlige diagnosen. Dette samsvarer med en nylig publisert studie fra Sverige hvor man fant at hos voksne pasienter uten hodeskade var forgiftning den viktigste årsaken til bevisstløshet (2).
På mistanke om benzodiazepinoverdosering fikk hun flumazenil, uten effekt. På grunn av hennes lave GCS-skår ble hun intubert i akuttmottaket. Ved intubasjonen ble det bemerket at slimhinnene var påfallende tørre. Det ble innlagt urinkateter og 500 ml lys urin ble kvittert spontant. Det ble deretter gjort CT caput, som var normal.
De mest aktuelle differensialdiagnosene var nå avklart, og man hadde så langt ikke klart å finne en sikker årsak til funn og symptomer. I påvente av videre prøvesvar ble hun overflyttet til intensivavdelingen i intubert tilstand, og man startet væske- og elektrolyttkorrigering.
Da de første laboratorieprøvene kom, hadde hun en promille på 0,5 og p-paracetamol < 8 µmol/l. CRP var 5.
Flumazenil hadde ingen effekt, pasientens promille var kun 0,5 og det var ingen påviselige forandringer på CT caput. Vi så derfor på hennes kliniske funn på nytt.
På bakgrunn av funn av dilaterte, lysstive pupiller, urinretensjon, hypertensjon, takykardi og tørre slimhinner mistenkte vi antikolinergt syndrom. Det ble derfor gitt 2 mg fysostigmin som førte til rask bedring av bevissthetsnivået og økende GCS-skår. Repetert dose ble gitt etter en time og pasienten ble ekstubert uten komplikasjoner noen timer senere. Hun ble deretter flyttet fra intensivavdelingen. Pasienten fikk en aspirasjonspneumoni i forløpet, men responderte fint på antibiotisk behandling. Hun ble utskrevet fra sykehuset etter en uke med oppfølging fra fastlege, sosionom og psykiatrisk sykepleier. Etter utskrivningen har hun i løpet av fire måneder kun hatt én innleggelse, denne gang for utredning av anemi.
Mulige årsaker til at nettopp denne pasienten fikk antikolinergt syndrom kan være hennes anoreksi og lave kroppsmasseindeks. Kronisk underernæring gir redusert distribusjonsvolum og redusert metabolisme i lever med redusert aktivitet i flere viktige cytokrom P-450-enzymer (3). Til tross for dette ble hun behandlet med relativt høye doser klorprotiksen over lang tid. Hun fortsatte også sitt høye inntak av alkohol samtidig med inntak av klorprotiksen. Det er sannsynlig at hun kan ha hatt nedsatt leverfunksjon, noe som kan ha bidratt til at hun fikk høye serumnivåer av klorprotiksen med påfølgende utvikling av antikolinergt syndrom.
Diskusjon
Ifølge American Association of Poison Control Centers (AAPCC) var det i USA i perioden 1997–2004 35 000 forgiftninger med antikolinergika, hvorav 1 100 fikk alvorlige utfall og 52 personer døde (4, 5). Det fastslås derfor at dette er en vanlig forekommende forgiftning. Også fra Norge er det publisert tilfeller av antikolinerge symptomer etter for eksempel forgiftning av piggeple (6).
Hundrevis av substanser, reseptfrie og reseptbelagte preparater har antikolinerge egenskaper. Hovedkategoriene er antihistaminer, nevroleptika, trisykliske antidepressiver, antiparkinsonpreparater og spasmolytika. Videre finnes en del planter og urter med samme virkning, som piggeple (Datura stramonium), belladonnaurten (Atropa belladonna), muskatnøtt (Myristica fragrans) og bulmeurt (Hyoscyamus niger). Også illegale stoffer som heroin tilsettes (kuttes) noen ganger med andre stoffer, som skopolamin.
Substanser med antikolinerge egenskaper hemmer binding av acetylkolin til muskarinreseptorer ved kompetitiv inhibering. Stoffene sies derfor å være antimuskarinerge. Muskarinreseptorer finnes i perifert postganglionært nervevev, glatt muskulatur (spesielt i tarm, bronkier og hjertet), sekretoriske kjertler, ciliærlegemet i øyet og i sentralnervesystemet.
Blokkering av muskarinreseptorer gir derfor et klinisk bilde med kutan vasodilatasjon, anhidrose, mydriasis og et spekter av symptomer fra sentralnervesystemet varierende fra agitasjon, konfusjon og dysartri til psykoser, koma og kramper. Symptomer kommer 3–8 timer etter inntak, og stammer hovedsakelig fra sentralnervesystemet og hjerte- og karsystemet. Først ses russymptomer, oppstemthet, konfusjon og unormal oppførsel, og etter hvert nedsatt bevissthetsgrad. Bevissthetsgraden kan være vekslende. Andre symptomer er blant annet sterk uro, angst, palpitasjoner, magesmerter, hallusinasjoner, oppkast og brystsmerter. Ved undersøkelse finnes ofte takykardi og hyper- eller hypotensjon. Blodtrykksfallet kan utvikle seg til kardiovaskulær kollaps, og man kan se EKG-forandringer med økt QT-tid og risiko for arytmier av typen torsades de pointes (7), store pupiller, munntørrhet, ruborøs hud spesielt i ansiktet, tørre slimhinner og urinretensjon.
Klassisk klinisk bilde ved antikolinerg forgiftning er derfor dilaterte, ofte lysstive pupiller, takykardi og/eller arytmier, tørre slimhinner, rød/varm hud, urinretensjon og delirium.
Differensialdiagnoser til antikolinergt syndrom innbefatter alle sykdomstilstander og stoffer som kan gi agitert delirium og redusert bevissthet.
Behandling av antikolinergt syndrom med fysostigmin er meget effektivt, men bør forbeholdes pasienter med et fulminant antikolinergt syndrom, dvs. med både sentrale og perifere symptomer (8), som hos den aktuelle pasienten – selv om bivirkninger og komplikasjoner er få (9). Behandlingen krever overvåking av pasienten, da det er risiko for kolinerge bivirkninger, spesielt arytmier og kramper. Kolinerge bivirkninger kan være kardiale (arytmier), sentralnervøse (kramper), gastrointestinale (kvalme/brekninger, diaré), fra luftveier (bronkospasme) i tillegg til urininkontinens, miose, tåreflod og svettereaksjon. Relative kontraindikasjoner er derfor astma/kols, epilepsi, tarmobstruksjon og ledningsforstyrrelser i hjertet. Ved noen sentre behandler man overdoser med trisykliske antidepressiver hvor QRS-kompleksene er over 100 millisekunder, eller det er ventrikulære arytmier i tillegg, med bikarbonatinfusjon til pH er ca 7,5.
