Ikke-kardial kirurgi hos hjertesyke pasienter

Etter gjennomgått koronarintervensjon

Pasienter som nylig har gjennomgått koronarintervensjon med stent utgjør en spesiell utfordring, da den antitrombotiske behandlingen for å hindre stenttrombose øker blødningsfaren. Medikamentbelagte koronarstenter (drug-eluting stents, DES) har høy trombosefare dersom behandlingen med platehemmere stoppes. Det er vanlig å anbefale behandling med klopidogrel i 12 måneder, men enkelte kardiologer hevder at livslang behandling er nødvendig (12, 13). En nylig presentert kohortstudie fant ingen økt stenttrombose ved seponering av klopidogrel et år etter innsetting (13). Medikasjon med platehemmere utgjør en utfordring for det kirurgiske teamet og krever årvåkenhet med hensyn til kirurgisk hemostase, spesielt der en liten blødning kan gjøre stor skade, slik som ved nevrokirurgi. Det kirurgiske teamet må være oppmerksom på hvilken type stent som er brukt og legge opp behandlingen sammen med relevante spesialister. Ved akutt kirurgi vil det være behov for individuell vurdering der hematolog, kardiolog, anestesiolog og kirurg bør være involvert (14).

Dersom man gjør koronarintervensjon (PCI) før en planlagt operasjon, bør man bruke medikamentfri stent (bare-metal stent) som synes mindre utsatt for trombose ved seponering av platehemmere enn medikamentstentene. Etter innsetting av en slik type stent bør man sannsynligvis vente tre måneder med elektiv ikke-kardial kirurgi, selv om det ikke er god dokumentasjon bak denne anbefalingen (ramme 3).

Betablokkere

Betablokker er benyttet perioperativt i mer enn 30 år. Mangano og medarbeidere og Poldermans og medarbeidere viste i randomiserte studier at perioperativ betablokade forbedret resultatene hos hjertesyke pasienter som gjennomgikk karkirurgi (15, 16). Selv om det er kommet hard kritikk mot begge studiene, er bruken av betablokkere logisk og på linje med den rådende holdning til perioperativ stressreduksjon. To store randomiserte studier, DIPOM-studien med 921 diabetikere (17) og den internasjonale POISE-studien (18) med 8 351 pasienter der også norske sentre deltok, førte til at den tidligere entusiasmen for perioperativ betablokade er erstattet av en mer nøktern holdning. POISE-studien viste at perioperativ betablokade reduserte antallet kardiale problemer, mens det ved 30 dagers oppfølging var statistisk signifikant økt forekomst av hjerneslag (1,0 % versus 0,5 %) og økt mortalitet (3,1 % versus 2,3 %). POISE-studien er kritisert spesielt på to punkter: døgndosen av metoprolol kunne komme opp i 400 mg, noe som kan gi økt frekvens av hypotensjon med hjerneslag (11), og pasientene ble ikke vurdert med ekkokardiografi før oppstart. En preoperativ latent hjertesvikt kunne dermed ikke utelukkes.

Hjertesvikt er en sterk negativ prognostisk faktor ved ikke-kardial kirurgi (3). Selv om betablokker er et kjernemedikament i behandling av kronisk hjertesvikt, må dosen titreres opp langsomt for å unngå økende svikt. I POISE-studien fikk pasientene full dose i timene før oppstart av anestesi. Det kan derfor synes rimelig å gjøre preoperativ ekkokardiografi for å utelukke latent hjertesvikt dersom man vil starte betablokker til høyrisikopasienter før større ikke-kardial kirurgi (ramme 4). Det har vært anbefalt titrering av betablokker til hjertefrekvens 60 – 70 slag/min, men Bickard og medarbeidere fant i en metaanalyse ingen sammenheng mellom reduksjon i hjertefrekvens og gunstig virkning av betablokker (19). Derfor er det fortsatt spørsmål rundt perioperativ betablokade.

Statiner

Prospektive og retrospektive studier har indikert at statiner bedrer resultatene hos hjertesyke pasienter ved ikke-kardial kirurgi (20, 21). Gjeldende anbefaling vil derfor være at man starter opp med statiner hos høyrisikopasienter og fortsetter med det i hele den perioperative perioden – inklusive operasjonsdagen (6).

Andre medikamenter

Medikamenter som angiotensin II-blokkere (AII-blokkere) og angiotensinkonvertasehemmere (ACE-hemmere) gir hypotensjon og kan redusere nyregjennomblødningen. I kasuistikker er det beskrevet svært vanskelig perioperativ hypotensjon ved bruk av disse medikamentene (22, 23). Vi har gode erfaringer med vår rutine som gjennom mange år har vært å seponere AII-blokkere og ACE-hemmere dagen før operasjon uansett om indikasjonen er hypertensjon eller hjertesvikt. Kalsiumantagonister kan også gi hypotensjon, men i mindre grad enn ACE-hemmere. Det er ikke omfattende dokumentasjon for å kontinuere eller seponere disse før ikke-kardiale operasjoner.

Hemodynamisk kontroll

Takykardi, spesielt sammen med ukontrollert hypotensjon, kan gi koronar og cerebral hypoperfusjon med potensielt alvorlige konsekvenser som hjerteinfarkt og hjerneslag. Stabil hemodynamikk oppnås ikke kun gjennom valg av anestesiologisk metode, men gjennom «håndverksmessig» dyktighet (5, 27). Man vil oppnå god hemodynamisk kontroll gjennom å planlegge og å gjennomføre anestesi i forhold til stress og smertestimulering, som trakeal intubering og oppstart av kirurgi. Medvirkende til stabil sirkulasjon er adekvat væsketilførsel (Starling-mekanismen) og kontroll av kartonus gjennom bruk av vasokonstriktor og ved kontroll av hjerterytme med betablokade. En moderat dose noradrenalin (for eksempel 0,05 µg/kg/min) vil kunne hindre vasodilatasjon og medvirke til stabilisering av pasienten gjennom det perioperative forløpet. Efedrin i små intravenøse doser (2,5 – 5 mg) eller subkutant (25 mg) kan være nyttig, selv om dette medikamentet også i lave doser en sjelden gang kan gi hypertensjon og takykardi.

Målrettet hemodynamikk

Begrepet målrettet hemodynamisk behandling (goal-directed therapy) innebærer at man forsøker å stabilisere sirkulasjonen og sikre god vevsperfusjon gjennom å styre mot faste hemodynamiske mål – enten til et definert arterielt blodtrykk, hjerteminuttvolum, et nivå for sentralvenøs metning eller intrakardialt trykk. Dette gjøres ved å gi inotrop støtte med alfa- eller betastimulerende medikamenter (noradrenalin/dobutamin) og/eller ved aktiv tilførsel av kolloid eller krystalloid væske. Ved denne behandlingen har man ofte tilstrebet supranormale verdier for oksygentransport (> 550 – 600 ml/min/m²), hjerteminuttvolum (3,5 – 4,5 l/min/m²), blodtrykk (gjennomsnitt > 70 mm Hg), innkilt pulmonalarterietrykk (PCWP ~ 18 mm Hg) og eventuelt en blandet venøs oksygenmetning (> 70 %) (28).

I forsøk på å nå disse definerte fysiologiske målene er det nødvendig med utvidet monitorering. Dette har gitt økt innsikt i de pågående fysiologiske prosesser under operasjonen, men uten at man sikkert kan påvise bedre behandlingsresultat. Hos pasienter med hjertesykdom er det nødvendig å få en rask indikasjon på når sirkulasjonen endres under operasjonen. Derfor vil kontinuerlig EKG-visning med ST-indikator, pulsoksimeter, timediuresemåling og intraarteriell blodtrykksmåling være standard. Vi vil også anbefale sentralvenekanylering, fordi det gir mulighet til rask behandling med vasoaktive medikamenter og væske samtidig som trykkmåling (sentralvenetrykk (CVP)) gir verdier både for intrakardiale trykk og endringer i disse trykkene. Vi anbefaler også – spesielt ved større inngrep – at det gjøres måling av slagvolum og/eller blandet venøs oksygenmetning. Ingen spesiell monitorering – det være seg pulmonalarteriekateter, pulskurveanalyser, transøsofageal ekkokardiografi/dopplerundersøkelser – eller spesielle behandlingsstrategier – har med sikkerhet vist seg å bedre resultatene ved ikke-kardial kirurgi for pasienter med hjertesykdom (28). Den utvidede monitoreringen må derfor ses som metode for å forstå den pågående fysiologien bedre og en hjelp til å utvikle bedre behandlingsstrategier.

Væskebehandling

Målrettet behandling som referert til over, kan føre til stor væsketilførsel. Dette kan være årsaken til at de tidlige positive rapportene er etterfulgt av studier som viser økt komplikasjonsfrekvens (29). En liberal væsketilførsel kan gi økt tarmødem ved intraabdominal kirurgi, noe som har stimulert til en mer restriktiv væsketilførsel. Studier der denne strategien er benyttet, har vist redusert morbiditet ved kolorektal kirurgi (30 – 32). Studiene har vært kritisert på grunn av valg av krystalloid væske i kontrollgruppene. Etter flere tiårs diskusjon om valg av kolloider eller krystalloider advarer flere mot en for liberal bruk av krystalloider. Det anbefales å skille mellom pasientens behov for et plasmasubstitutt på grunn av blødning (kolloid) og behov for interstitiell væske (krystalloid) (32, 33). Verken avansert monitorering eller standardisert væskebehandling erstatter en profesjonell og dyktig faglig anestesiologisk og kirurgisk behandling av høyrisikopasienter (5, 27, 34). En forståelse av de forskjellige monitoreringsteknikkenes fordeler og begrensninger er nødvendig.

Anestesimedikamenter

Valg av spesifikk anestesimetode er tillagt liten vekt fordi stabil hemodynamikk er vurdert som det viktigste for et godt resultat. De fleste anestesiologiske medikamenter – både de intravenøst brukte og inhalasjonsmedikamentene – gir vasodilatasjon. Inhalasjonsmidler er viktige i intraoperativ behandling for å kontrollere og stabilisere blodtrykk. Nyere litteratur kan tyde på at inhalasjonsanestesimidler har en spesifikk myokardbeskyttende virkning. Disse dataene kommer imidlertid fra dyreeksperimentelle forsøk og fra studier utført på hjertekirurgiske pasienter (35). Hjertekirurgi har en del særtrekk som gjør at man må være varsom med å trekke konklusjoner over til ikke-kardial kirurgi. Vi har ikke data som støtter anbefaling av én anestesiologisk metode fremfor en annen til hjertesyke pasienter som gjennomgår ikke-kardial kirurgi.

Regional og/eller generell anestesi?

Spinale og epidurale teknikker gir også vasodilatasjon. Når blokaden når opp til dermatom Th4, vil den hemme sympatisk stimulering av hjertet og dermed redusere hjertefrekvens og kontraktilitet. Betareseptorene vil være intakte og kan påvirkes ved å gi sympatikomimetika. Kombinasjonen av generell og regional anestesi kan – ved riktig bruk – gi stabil hemodynamikk. Pasienten vil være mer våken etter inngrepet, fordi man kan redusere bruken av intravenøse smertestillende midler. Dette er en krevende metode, og anestesiologen må være trent i denne formen for anestesi og være til stede under hele inngrepet for å takle de hemodynamiske utfordringene (27).

Rodgers og medarbeidere fant ved metaanalyse av tilgjengelige studier betydelig lavere perioperativ mortalitet ved bruk av regionalanestesi enn ved generell anestesi (36). Det var lavere forekomst av lungeemboli, hjerneslag og kardiale hendelser i gruppen som hadde fått regionalanestesi. Et vesentlig ankepunkt mot denne analysen er at den omfatter mange eldre studier der pasientene ikke har fått dagens tromboseprofylakse. Dette svekker konklusjonene i forhold til dagens praksis. Sprung og medarbeidere identifiserte generell anestesi som en risikofaktor for død ved karkirurgiske inngrep (1). I en prospektiv studie fra Australia randomiserte man over 900 høyrisikopasienter til generell anestesi eller per- og postoperativ epiduralanalgesi (37). Det var lavere forekomst av lungekomplikasjoner ved regionalanestesi, men mortaliteten var ikke signifikant forskjellig. Norris og medarbeidere fant heller ikke i sin randomiserte studie av pasienter til aortakirurgi forskjeller i dødelighet eller kardiale problemer (38).

Wu og medarbeidere så på en kohort av 12 817 pasienter som ble kolektomert i årene 1997 – 2001 (39). Den ene gruppen hadde postoperativ epidural smertebehandling (n = 2 253), mens dette ikke var registrert i den andre gruppen (n = 10 564). Her fant man lavere dødelighet i epiduralgruppen både sju dager og 30 dager etter operasjonen. Ettersom dette var en kohortstudie, kan man vanskelig utelukke en skjevfordeling mellom gruppene både i utvelgelse og oppfølging/behandling. Det kan ha vært spesielt dedikerte anestesiologer og/eller kirurger som behandlet den gruppen som fikk epiduralbedøvelse. Det er videre et problem i tolkingen at det ikke ble funnet andre faktorer – for eksempel redusert forekomst av kardiale eller pulmonale hendelser – som kan forklare forskjellen i dødelighet. Forfatterne refererte beregninger som viste at det er nødvendig med 24 000 pasienter i en høyrisikogruppe (for eksempel karkirurgi) og 1,2 millioner pasienter i en lavrisikogruppe (for eksempel hoftekirurgi) for å vise at regionalanestesi gir redusert mortalitet (39). Dette betyr i praksis at den viktigste overveielsen vil være å sikre stabil sirkulasjon og optimal postoperativ smertebehandling når man skal velge anestesiologisk metode.

Pasienter med karsykdom har overhyppighet av hjertesykdom. Ved kirurgi på arteria carotis må man stoppe blodstrømmen gjennom arterien som opereres. Ved våken pasient kan man få signal om cerebral hypoperfusjon ved at det oppstår psykiske eller nevrologiske forstyrrelser. Man kan da legge en midlertidig shunt for å bedre perfusjon. I en nylig publisert prospektiv multisenterstudie fant man likevel ikke bedre nevrologiske resultater ved bruk av lokalanestesi enn ved generell anestesi (40).

Peroral og intravenøs smertebehandling

Selv ved kombinasjon av kjente effektive metoder kan det være betydelige smerteproblemer etter større ikke-kardial kirurgi (43). Det er vanlig å gi paracetamol som basismedikasjon. Regionalanestesi vil være førstevalg der det kan forventes effekt og det ikke er kontraindikasjoner (44 – 48). Opioider kan gis av sykepleier etter behov, men en bedre metode er å bruke medikamenter med langsom frigiving av aktivt medikament. Pasientkontrollert analgesi (PCA) er et pumpesystem som gir opioid etter pasientens ønske innen fastsatte grenser. Pasienttilfredsheten er større ved pasientkontrollert enn ved sykepleierkontrollert analgesi, men det reduserer ikke organkomplikasjoner (49).

Ikke-steroide antiinflammatoriske midler

Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) i postoperativ smertebehandling er effektivt, men det er en bekymring om disse medikamentene kan medvirke til hjerte- og nyresvikt. Cox-2-hemmere sammenliknet med NSAID-preparater gir redusert risiko for gastrointestinal blødning, perioperativ blødning, bronkospasme og forsinket beintilheling. Risikoen for nyresvikt er liten for begge typer medikamenter dersom man unngår å bruke dem til pasienter med preoperativ nyresvikt eller til pasienter med dårlig vevsperfusjon (50, 51). Risikoen for utvikling av hjertesvikt synes å være lik for de to medikamenttypene. Begge typer medikamenter anses å være kontraindisert ved hjertekirurgi. Det er argumenter for å unngå disse medikamentene også i det perioperative forløpet ved ikke-kardial kirurgi til pasienter med nyresvikt, hjertesvikt, alvorlig angina pectoris og ved bruk av diuretika (52). Dette gjør medikamentene lite egnet til hjertesyke pasienter.