Kostnader ved behandling av svært for tidlig fødte barn

Beregning av behandlingskostnader

Alle kostnader i 1997 og 2007 ble beregnet i 2007-kroner ved at enkeltkostnader i 2007 for undersøkelser og lønn også ble brukt ved beregning av tilsvarende kostnader i 1997.

Diagnostiske kostnader. I den interne avregningen mellom de kliniske avdelingene og laboratorieavdelingene blir prøver belastet med en kostnad lik takst med utgangspunkt i kostnadsvekter fra Lovdata (19), multiplisert med en faktor på 4,45. Denne kostnaden er også brukt i dette arbeidet. De fleste biokjemiske blodprøver får derved en kostnad på kr 35 – 50 per analyse og mikrobiologiske prøver (som blodkultur) kr 150, vanlig bakteriologisk undersøkelse (sopp) kr 100 og påvisning av virus/annet agens kr 70. Disse kostnadene inkluderer også kostnader til resistensbestemmelse, ut ifra at dette skjønnsmessig gjøres på hver femte prøve. For bildediagnostikk ble det brukt kostnader oppgitt av Klinikk for bildediagnostikk: MR og CT kr 1 715, ulike røntgenundersøkelser, som røntgen thorax, kr 329 og ulike ultralydundersøkelser, som cerebral ultralyd, kr 493. Tilsyn av eksternt personell som oftalmologer, kirurger og anestesileger ble kun inkludert i kostnadene ved eventuelle operative inngrep.

Behandlingskostnader. Antibiotikabehandling inkluderer hovedsakelig medikamentene gentamicin og pentrexyl, i noe mindre grad vankomycin og metronidazol, noe sjeldnere soppmidler og andre medikamenter. For å forenkle denne kostnadsvurderingen ble det skjønnsmessig beregnet at ett døgn med antibiotikabehandling hadde en medikamentkostnad på kr 100. Total parenteral ernæring ble beregnet til kr 250 per døgn. Spesielt dyre medikamenter som surfaktant og palivizumab ble også inkludert i analysen.

Kostnader til blod og blodprodukter ble beregnet etter opplysninger fra Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin: blodtransfusjon kr 1 750, plasmatransfusjon kr 550 og trombocyttransfusjon kr 5 000.

Kostnadene til operative inngrep ble beregnet ut fra 100 % DRG-takst for inngrepet (20). Siden det imidlertid er antatt at bare halvparten av kostnaden skyldes selve operasjonen, ble bare halve kostnaden inkludert i beregningen.

Felleskostnader. Personellkostnader ble beregnet på bakgrunn av lønnsutgifter i 2007 for de ulike personellgruppene ved avdelingen Nyfødt intensiv og Barne- og ungdomsklinikken samt oppgaver over antall ansatte i 1997 og 2007. For legene ble basis av legeressurser ved nyfødtintensivavdelingen og kostnaden ved å opprettholde et eget bakvaktsjikt ved denne avdelingen samt egen kardiologisk bakvakt (i 2007) inkludert. Alle lønnskostnader til sykepleiere og annet personell ansatt ved nyfødtintensivavdelingen ble også inkludert. Kostnader til øvrig behandlingspersonell ved Barne- og ungdomsklinikken som også deltar i behandlingen av barn innlagt i nyfødtintensivavdelingen, som fysioterapeuter, sosionomer, psykologer og andre, ble beregnet ut fra denne avdelingens andel av totalt antall innleggelser ved Barne- og ungdomsklinikken. På samme måte ble kostnadene for administrative stillinger beregnet ut fra avdelingens andel av totalt antall ansatte ved Barne- og ungdomsklinikken.

Noen av kostnadene ved driften av en avdeling er kostnadsført sentralt på sykehuset. Ut fra betraktninger om marginalkostnader, er det lite trolig at sykehusets kostnader på disse områdene kunne vært redusert vesentlig dersom sykehuset hadde sluttet å behandle svært for tidlig fødte barn. Det er derfor ikke gjort forsøk på å beregne nyfødtintensivavdelingens eventuelle andel av disse kostnadene. St. Olavs hospital har imidlertid i løpet av de siste årene tatt i bruk avanserte IT-systemer på den administrative og den kliniske siden, noe som ikke minst har lettet arbeidet ved Nyfødt intensiv. Den sentrale IT-avdelingen hadde i 2007 en driftskostnad på kr 201 613 000. Nyfødt intensivs andel av disse kostnadene ble beregnet ut fra avdelingens andel av sykehusets totale årsverk.

Intensivbehandling av nyfødte krever i stor grad også avansert medisinskteknisk utstyr. Nyfødt intensiv hadde i 2008 en samlet utstyrspark til en anskaffelsesverdi på kr 17 039 319, eks. mva. Ut fra en totaloversikt fra 2007 hadde sykehusets medisinsktekniske utstyr som fortsatt var i bruk, en gjennomsnittlig alder på 6,9 år. Ved avdelingen Nyfødt intensiv er ca. 15 % av utstyrsenhetene som fortsatt er i bruk, anskaffet før år 2000. Ut fra dette er det beregnet en gjennomsnittlig levetid for medisinskteknisk utstyr på ti år og en avskrivning med 10 % per år.

Nyfødt intensiv har 400 – 500 innleggelser i året, hvorav barn < 1 500 g utgjør ca. 50 (10 %). Siden avdelingen også behandler større og friskere nyfødte, var det nødvendig å beregne hvor stor andel av driftkostnadene som var relatert til barn med fødselsvekt < 1 500 g. Siden disse barna generelt er sykere og har flere liggedøgn enn andre nyfødte, vil de kreve en relativt større del av personellressursene enn antallet barn skulle tilsi. I tillegg vil ressursbruken være avhengig av behandlingsnivå.

Internasjonalt defineres behandlingen av alvorlig syke nyfødte i tre behandlingsnivåer: nivå 3 (intensivbehandling), 2 (observasjon) og 1 (vekst og utvikling) (21). På denne bakgrunn har vi beregnet behandlingsnivået for hvert enkelt døgn barnet lå i avdelingen (tab 1). Det er forutsatt at ressursbruken mellom behandlingsnivåene 3, 2 og 1 forholder seg som 3 : 2 : 1 (22). Ved å beregne hvor mange døgn hver pasient hadde i de enkelte behandlingsnivåene og deretter konvertere ressursbruken i nivåene 2 og 3 til antall døgn i nivå 1, ble det beregnet hvor mange pasientdøgn i nivå 1 ressursbruken tilsvarte. På grunnlag av beregnede felleskostnader regnet vi ut kostnaden av ett døgn i behandlingsnivå 1 – og dermed også for nivåene 2 og 3.

Statistikk

Statistiske analyser ble utført med SPSS for Windows versjon 16 og Minitab versjon 15. Kategoriske data ble analysert ved khikvadrattester med eller uten Fishers eksakte test. Kontinuerlige data ble analysert ved t-test. Grensen for statistisk signifikans ble satt ved en p-verdi på < 0,05.

Generelle pasientdata

Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i generelle medisinske data mellom kohortene (tab 2), bortsett fra at keisersnitt ble utført signifikant hyppigere i 2007 enn i 1997. Svangerskapslengde og fødselsvekt var likevel noe lavere i 1997 enn i 2007. Det var også tendenser til flere overlevende og overlevende uten alvorlige sekveler i 2007 enn i 1997. Ingen av disse forskjellene var imidlertid statistisk signifikante. For diagnostikk og behandling er resultatene vist i tabell 2.

Behandlingskostnader

Diagnostikk og behandling. På grunn av forskjeller i forbruk (tab 2) var diagnostiske kostnader lavere og kostnader til operative inngrep høyere i 2007 enn i 1997 (tab 3). Andre behandlingskostnader var imidlertid totalt sett uendret. De gjennomsnittlige kostnadene per pasient til diagnostikk og behandling var derfor nærmest identiske i 1997 og 2007, med hhv. kr 33 044 og kr 34 057 (tab 3).

Andel av personellkostnader. De personellrelaterte kostnadene økte kraftig fra 1997 til 2007 (tab 4). Dette skyldtes særlig en økning i lønnsutgiftene på grunn av en sterk vekst i antall ansatte i alle yrkesgrupper og økt spesialisering i legetjenesten med bl.a. eget vaktsystem i barnekardiologi. I tillegg slår kostnadene til utbygging av IT-infrastruktur ved sykehuset også inn i regnskapet.

Personellkostnader på ulike behandlingsnivåer. For de 52 barna i 2007 med fødselsvekt < 1 500 g ble det ved journalgjennomgangen beregnet 661 døgn i nivå 1, 1 351 døgn i nivå 2 og 580 døgn i nivå 3, tilsvarende 5 103 døgn i nivå 1. Ressursbruken for de øvrige 440 innlagte barna i 2007 ble på samme vis beregnet til 7 274 døgn på nivå 1. Til sammen tilsvarte dette 12 377 døgn på nivå 1. Ut ifra de totale felleskostnadene (tab 4) hadde behandlingsnivå 1 derfor en generell gjennomsnittlig kostnad på kr 5 823 per døgn i 2007. I de videre beregningene ble det derfor brukt en døgnkostnad for behandlingsnivåene 1, 2 og 3 på henholdsvis kr 5 800, kr 11 600 og kr 17 400 dette året. På samme måte ble det for de 46 barna i 1997 beregnet 564 døgn i nivå 1, 1 462 døgn i nivå 2 og 532 døgn i nivå 3, tilsvarende 5 084 døgn i nivå 1. For de øvrige 389 barna ble ressursbruken omregnet til 7 112 nivå 1-døgn. Til sammen var det altså 12 196 døgn på nivå 1. Ut fra de totale felleskostnadene (tab 4) hadde behandlingsnivå 1 i 1997 derfor en generell kostnad på kr 4 052. I de videre beregningene ble det  derfor brukt en døgnkostnad for behandlingsnivåene 1, 2 og 3 på henholdsvis kr 4 000, kr 8 000 og kr 12 000 dette året.

Totale behandlingskostnader. De totale behandlingskostnadene er vist i tabell 3. I tabellen er også de totale behandlingskostnadene beregnet separat for overlevende barn og for overlevende barn uten kjente alvorlige sekveler ved utskrivning. Mens kostnadene per barn var vesentlig større i 2007 enn i 1997, var likevel kostnaden for hvert barn som overlevde uten sekveler lavere i 2007 enn i 1997, fordi langt flere barn overlevde uten sekveler. I tabell 5 er kostnadene i 2007 beregnet separat for barn med fødselsvekt < 1 000 g og dem med 1 000 – 1 500 g. Som det fremgår er kostnaden for behandlingen av et barn med fødselsvekt under 1 000 g over dobbelt så stor som for behandlingen av et barn med fødselsvekt 1 000 – 1 499 g. Dette skyldes både de langt høyere individuelle kostnadene og en vesentlig større andel av de generelle kostnadene. DRG-vekten for barn med fødselsvekt 1 000 – 1 499 g er 14,53, dvs. en refusjon på kr 488 891 per barn. Dette er kr 79 072 mer per barn enn de beregnede kostnadene. DRG-vekten for barn med fødselsvekt under 1 000 g er satt til 22,86, tilsvarende en refusjon på kr 769 170. Det er kr 143 538 mindre enn det behandlingen kostet for disse barna i 2007.