Sakralnervestimulering

Materiale og metode

I artikkelen gjennomgås sakralnervestimulering og behandlingsresultater ved ulike indikasjoner på bakgrunn av egne erfaringer med metoden og etter gjennomgang av relevant litteratur funnet etter et ikke-systematisk søk i PubMed. Alle forfatterne av denne artikkelen utfører sakralnervestimulering ved Universitetssykehuset Nord-Norge og er også en del av den tverrfaglige arbeidsgruppen ved Kompetansesenter for inkontinens og bekkensykdom.

Virkningsmekanisme

Elektrisk stimulering oppnås ved at en elektrode tilkoblet en stimulator plasseres inntil en av de sakrale nerverøttene (fig 1). Spenningen som benyttes er oftest i området 0,5 – 3 volt, med frekvens rundt 15 Hz. Initialt ble effekten antatt å skyldes stimulering av blæremuskel, uretrasfinkter og analsfinkter direkte via motoriske nerver (3, 4). Senere studier tyder imidlertid på at elektrisk stimulering av sakrale nerverøtter fører til kompleks modulering av motoriske, sensoriske og autonome nervebaner i både det sentrale og det perifere nervesystem (5 – 7). En slik kompleks virkningsmekanisme er trolig årsaken til at metoden kan ha effekt ved flere til dels motstridende prosesser.

Kirurgisk prosedyre

Det eksisterer i dag bare ett kommersielt tilgjengelig system for sakralnervestimulering (InterStim, Medtronic, Minneapolis, MS). De kirurgiske prosedyrene er like uansett hvilken indikasjon som ligger til grunn. Først gjennomføres en perifer nerveevalueringstest (PNE-test) for å avklare om pasienten vil kunne ha effekt av sakralnervestimulering. I narkose, sedasjon eller lokalbedøvelse kanyleres ett eller flere sakrale foramina, vanligvis foramen 3 eller foramen 4. Når kanylen føres gjennom det sakrale foramen, vil spissen være i umiddelbar nærhet av tilsvarende sakrale nerverot (fig 2).

Figur 2  Skjematisk tegning av kanylering av tredje sakralforamen på venstre side. Kanylespissen (pil) blir liggende ideelt an mot tilsvarende sakralnerve når kanylen føres inn med en vinkel på ca. 60° i forhold til huden over sacrum

Kanylen tilkobles pulset strøm fra en stimulator. Om inngrepet utføres i narkose eller under sedasjon, vil stimulering kunne føre til kontraksjon av analsfinkter (fig 3). Dersom inngrepet utføres i lokalanestesi, vil stimulering også kunne føre til sensorisk respons svarende til endetarmen, urinblæren eller skjeden. Om adekvat respons oppnås, legges elektrode inn på samme sted ved perkutan teknikk.

Figur 3  Kanyle på plass i tredje sakralforamen på venstre side. Kanylen er tilkoblet strømkabel for testing av motorisk respons av analsfinkter. Foto Stig Norderval. Pasienten har gitt samtykke til at bildet blir publisert

Elektroden kobles til en ekstern stimulator som pasienten bærer med seg under testperioden. Varigheten av denne varierer alt etter tilstand. I løpet av testperioden registrerer pasienten daglig frekvensen av symptomer. Dersom testen gjennomføres med midlertidig elektrode, fjernes denne lett av pasienten selv når testperioden er over. Dersom permanent elektrode benyttes, kan forlengelsesledningen som kommer ut gjennom huden i flanken klippes i hudnivå.

Ved avsluttet test sammenliknes frekvensen av symptomer før og under testen. Det er bred enighet om at PNE-test skal føre til symptomreduksjon på 50 % eller mer (positiv test) før implantasjon av permanent stimulator blir tilbudt.

To ulike stimulatorer er tilgjengelig – en med en batterilevetid på inntil ti år og en betydelig mindre modell med batterilevetid på 3 – 5 år. Stimulatoren implanteres dypt subkutant i venstre eller høyre nates etter pasientens ønske (fig 4). Dersom pasienten ble testet med midlertidig elektrode, legges det inn permanent elektrode i forbindelse implantasjon av stimulator. Dersom permanent elektrode ble benyttet under testen, kobles stimulatoren til den. Pasienten utstyres med en fjernkontroll som gjør det mulig å skru av og på stimulatoren, endre strømstyrken og veksle mellom inntil fire ulike stimuleringsprogrammer.

Figur 4  Permanent stimulator tilkoblet elektrode som er tunnellert subkutant fra tredje sakralforamen på høyre side (pil) over til etablert subkutan lomme på høyre side (stiplet pil). Stimulatoren er klar til å implanteres i den subkutane lommen. Foto Stig Norderval. Pasienten har gitt samtykke til at bildet blir publisert

Pasientseleksjon

Implantasjon må ikke gjennomføres dersom det foreligger en hudinfeksjon i området, og må vurderes særskilt om det foreligger kronisk hudinflammasjon (f.eks. psoriasis) og hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Forsiktighet bør også utvises hos personer med personlighetsforstyrrelser, siden disse oftere har dårlig effekt på tross av positiv testperiode (8). Vår erfaring er at aktuelle pasienter må være godt motivert til å gjennomgå sakralnervestimulering og helst være i stand til å håndtere fjernkontrollen som styrer stimulatoren. Videre er det viktig at pasientene har et realistisk bilde av behandlingsresultatene, innbefattet mulighet for funksjonssvikt og behov for omprogrammering og eventuell reoperasjon.

Det har vært antatt at personer som senere sannsynligvis vil ha behov for MR-undersøkelse av bekkenregionen, ikke egner seg for sakralnervestimulering. I studier har man imidlertid ikke klart å påvise uønskede effekter hos pasientene i forbindelse med MR-undersøkelse (9, 10). Dette er også vår erfaring. Imidlertid er det nylig rapportert om to pasienter som fikk stimulatoren ødelagt som følge av MR av bekkenregionen med en 3 tesla-skanner (11). Behovet for MR-undersøkelse må derfor vurderes opp mot risikoen for at stimulatoren kan bli ødelagt.

Indikasjoner og resultater

Komplikasjoner

Infeksjon etter implantasjon oppstår hos 2 – 10 % (19, 39) og fører til fjerning av implantatet i omtrent halvparten av tilfellene. Andre komplikasjoner er smerte strålende til perineum eller underekstremitet, smerte eller ubehag rundt stimulator eller elektrode, elektrodeforskyvning med tap av effekt eller tap av effekt uten kjent årsak (40, 41). Dette kan imidlertid ofte korrigeres ved omprogrammering av stimulatoren, og opptil 75 % av pasientene vil ha behov for dette (42).

Videre vil 16 – 54 % av pasientene ha behov for reoperasjon – i form av bytting av elektrode på grunn av funksjonstap eller flytting av stimulator på grunn av lokalt ubehag (19, 31, 40, 41). 8 – 20 % av pasientene får til slutt utstyret eksplantert pga. funksjonssvikt, smerter eller ubehag (12, 19, 31, 43).

Oppfølging

Siden mange av pasientene vil ha behov for omprogrammering eller reoperasjon, er det viktig med et godt og tilgjengelig oppfølgingstilbud (42). Ved Universitetssykehuset Nord-Norge har vi valgt å la pasienten selv styre behovet for oppfølging. I tillegg har vi etablert et årlig lærings- og mestringskurs med tilbud om kontroll og eventuelt reprogrammering av stimulator i forbindelse med kurset.

Konklusjon

Sakralnervestimulering kan være effektiv behandling ved urininkontinens med overaktiv blære, ikke-obstruktiv urinretensjon, avføringsinkontinens, forstoppelse og kroniske bekkenbunnssmerter. Behandlingen er lite invasiv, og behandlingseffekten kan avklares ved en kortvarig testperiode. De fleste som får implantert permanent stimulator, beholder effekten over år. Mange pasienter vil imidlertid ha behov for reprogrammering av stimulator eller reoperasjon med bytting av elektrode, noe som nødvendiggjør tett oppfølging for å opprettholde optimal effekt.