Permanent elektrisk stimulering av sakralnerverøtter, sakralnervestimulering (SNS), ble tatt i bruk i siste halvdel av 1970-årene av Brindley og medarbeidere som behandling av nevrogen urinretensjon (1 ). Vel ti år senere kom de første pasientseriene som viste positive resultater av behandlingen hos denne pasientgruppen (1 , 2 ). Den første rapporten om effekt av sakralnervestimulering hos tre pasienter med analinkontinens kom i 1995 (3 ).
Metoden ble tatt i bruk i 1999 ved Universitetssykehuset Nord-Norge, som første sykehus i Norden. Sakralnervestimulering benyttes nå ved en rekke funksjonsforstyrrelser i nedre urinveier, bekkenbunn og tarm, og nye indikasjoner utprøves. Metoden er lite invasiv og fører ikke til strukturelle endringer i bekkenbunnen. Selv om sakralnervestimuleringsbehandling i dag er etablert ved alle landets helseregioner, er vårt inntrykk at metoden er relativt lite kjent i primærhelsetjenesten og til dels også i spesialisthelsetjenesten.
Materiale og metode
I artikkelen gjennomgås sakralnervestimulering og behandlingsresultater ved ulike indikasjoner på bakgrunn av egne erfaringer med metoden og etter gjennomgang av relevant litteratur funnet etter et ikke-systematisk søk i PubMed. Alle forfatterne av denne artikkelen utfører sakralnervestimulering ved Universitetssykehuset Nord-Norge og er også en del av den tverrfaglige arbeidsgruppen ved Kompetansesenter for inkontinens og bekkensykdom.
Virkningsmekanisme
Elektrisk stimulering oppnås ved at en elektrode tilkoblet en stimulator plasseres inntil en av de sakrale nerverøttene (fig 1). Spenningen som benyttes er oftest i området 0,5 – 3 volt, med frekvens rundt 15 Hz. Initialt ble effekten antatt å skyldes stimulering av blæremuskel, uretrasfinkter og analsfinkter direkte via motoriske nerver (3 , 4 ). Senere studier tyder imidlertid på at elektrisk stimulering av sakrale nerverøtter fører til kompleks modulering av motoriske, sensoriske og autonome nervebaner i både det sentrale og det perifere nervesystem (5 – 7 ). En slik kompleks virkningsmekanisme er trolig årsaken til at metoden kan ha effekt ved flere til dels motstridende prosesser.
Figur 1 Skjematisk tegning av sacrum og bekken bakfra hos kvinne. Nerveelektroden er ført gjennom tredje sakralforamen på høyre side (hel pil). Elektroden ligger ideelt an mot tredje sakralnerve (stiplet pil). Stimulatoren ligger dypt subkutant og ses projisert over høyre hoftekam
Kirurgisk prosedyre
Det eksisterer i dag bare ett kommersielt tilgjengelig system for sakralnervestimulering (InterStim, Medtronic, Minneapolis, MS). De kirurgiske prosedyrene er like uansett hvilken indikasjon som ligger til grunn. Først gjennomføres en perifer nerveevalueringstest (PNE-test) for å avklare om pasienten vil kunne ha effekt av sakralnervestimulering. I narkose, sedasjon eller lokalbedøvelse kanyleres ett eller flere sakrale foramina, vanligvis foramen 3 eller foramen 4. Når kanylen føres gjennom det sakrale foramen, vil spissen være i umiddelbar nærhet av tilsvarende sakrale nerverot (fig 2).
Figur 2 Skjematisk tegning av kanylering av tredje sakralforamen på venstre side. Kanylespissen (pil) blir liggende ideelt an mot tilsvarende sakralnerve når kanylen føres inn med en vinkel på ca. 60° i forhold til huden over sacrum
Kanylen tilkobles pulset strøm fra en stimulator. Om inngrepet utføres i narkose eller under sedasjon, vil stimulering kunne føre til kontraksjon av analsfinkter (fig 3). Dersom inngrepet utføres i lokalanestesi, vil stimulering også kunne føre til sensorisk respons svarende til endetarmen, urinblæren eller skjeden. Om adekvat respons oppnås, legges elektrode inn på samme sted ved perkutan teknikk.
Figur 3 Kanyle på plass i tredje sakralforamen på venstre side. Kanylen er tilkoblet strømkabel for testing av motorisk respons av analsfinkter. Foto Stig Norderval. Pasienten har gitt samtykke til at bildet blir publisert
Elektroden kobles til en ekstern stimulator som pasienten bærer med seg under testperioden. Varigheten av denne varierer alt etter tilstand. I løpet av testperioden registrerer pasienten daglig frekvensen av symptomer. Dersom testen gjennomføres med midlertidig elektrode, fjernes denne lett av pasienten selv når testperioden er over. Dersom permanent elektrode benyttes, kan forlengelsesledningen som kommer ut gjennom huden i flanken klippes i hudnivå.
Ved avsluttet test sammenliknes frekvensen av symptomer før og under testen. Det er bred enighet om at PNE-test skal føre til symptomreduksjon på 50 % eller mer (positiv test) før implantasjon av permanent stimulator blir tilbudt.
To ulike stimulatorer er tilgjengelig – en med en batterilevetid på inntil ti år og en betydelig mindre modell med batterilevetid på 3 – 5 år. Stimulatoren implanteres dypt subkutant i venstre eller høyre nates etter pasientens ønske (fig 4). Dersom pasienten ble testet med midlertidig elektrode, legges det inn permanent elektrode i forbindelse implantasjon av stimulator. Dersom permanent elektrode ble benyttet under testen, kobles stimulatoren til den. Pasienten utstyres med en fjernkontroll som gjør det mulig å skru av og på stimulatoren, endre strømstyrken og veksle mellom inntil fire ulike stimuleringsprogrammer.
Figur 4 Permanent stimulator tilkoblet elektrode som er tunnellert subkutant fra tredje sakralforamen på høyre side (pil) over til etablert subkutan lomme på høyre side (stiplet pil). Stimulatoren er klar til å implanteres i den subkutane lommen. Foto Stig Norderval. Pasienten har gitt samtykke til at bildet blir publisert
Pasientseleksjon
Implantasjon må ikke gjennomføres dersom det foreligger en hudinfeksjon i området, og må vurderes særskilt om det foreligger kronisk hudinflammasjon (f.eks. psoriasis) og hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Forsiktighet bør også utvises hos personer med personlighetsforstyrrelser, siden disse oftere har dårlig effekt på tross av positiv testperiode (8 ). Vår erfaring er at aktuelle pasienter må være godt motivert til å gjennomgå sakralnervestimulering og helst være i stand til å håndtere fjernkontrollen som styrer stimulatoren. Videre er det viktig at pasientene har et realistisk bilde av behandlingsresultatene, innbefattet mulighet for funksjonssvikt og behov for omprogrammering og eventuell reoperasjon.
Det har vært antatt at personer som senere sannsynligvis vil ha behov for MR-undersøkelse av bekkenregionen, ikke egner seg for sakralnervestimulering. I studier har man imidlertid ikke klart å påvise uønskede effekter hos pasientene i forbindelse med MR-undersøkelse (9 , 10 ). Dette er også vår erfaring. Imidlertid er det nylig rapportert om to pasienter som fikk stimulatoren ødelagt som følge av MR av bekkenregionen med en 3 tesla-skanner (11 ). Behovet for MR-undersøkelse må derfor vurderes opp mot risikoen for at stimulatoren kan bli ødelagt.
Indikasjoner og resultater
Ikke-obstruktiv urinretensjon
De første pasientene behandlet med sakralnervestimulering hadde nevrogent betinget urinretensjon (partiell tverrsnittsskade, multippel sklerose og hjerneslag) (1 , 2 ). Sakralnervestimulering kan også ha effekt ved nevrogen urinretensjon som følge av cauda equina-syndrom, prolaps av mellomvirvelskive, sekvele etter ryggkirurgi og polynevropati (12 ). Behandlingen kan videre ha god effekt ved idiopatisk ikke-obstruktiv urinretensjon der andre behandlingsformer ikke har ført frem (5 , 12 , 13 ).
Positiv PNE-test oppnås hos ca. 70 % av pasientene (14 ), med en testperiode på 3 – 7 dager. Pasienter med positiv test oppnår signifikant reduksjon i resturin og kateterbruk når de får implantert stimulator (5 , 13 ). Noen studier har også vist signifikant bedring av opplevd helse (5 ), helserelatert livskvalitet og depresjonsskår (15 ). I andre studier har man ikke klart å påvise slike sammenhenger (13 ). 50 – 85 % av dem som får implantert permanent stimulator, har god effekt 3 – 6 år etter implantasjonen (12 – 14 ).
Overaktiv blære-syndrom
Overaktiv blære karakteriseres av anfall med sterk og uimotståelig trang (urge) til vannlating uten at blæren er full. Syndromet kan også være ledsaget av inkontinensepisoder (urgeinkontinens). Tilstanden behandles i første omgang med blæretrening og antimuskarinerge medikamenter (16 ). Ved manglende behandlingseffekt kan sakralnervestimulering forsøkes.
Sakralnervestimulering kan ha god effekt uavhengig av om det foreligger påvisbar detrusoroveraktivitet eller ikke og både hos pasienter med og pasienter uten ledsagende urininkontinens (17 ). Positiv PNE-test oppnås hos 52 – 77 % (18 ) etter en testperiode på 3 – 7 dager. Hos pasienter som får implantert stimulator, vedvarer effekten hos ca. 60 % etter 5 – 6 år (12 , 13 )
Analinkontinens
Sakralnervestimulering kan være indisert hos pasienter med avføringsinkontinens eller gassinkontinens kombinert med «urgency» (manglende evne til å holde tilbake avføring ved trang) der maksimal konservativ behandling ikke har ført frem. PNE-test gjennomføres over 2 – 3 uker. Positiv test oppnås hos 70 – 90 % av pasientene (19 -22 ). Hos dem som får implantert stimulator, vedvarer effekten hos 70 – 90 % etter 2 – 5 år (19 , 22 , 23 ). Dobbeltblindede studier med stimulator innstilt slik at pasientene ikke kunne kjenne om den var på eller av, har vist at symptomene residiverer når stimulatoren er avslått (24 , 25 ).
Behandlingen har en positiv kostnad-nytte-effekt, med signifikant bedring av livskvaliteten (26 , 27 ). Pasienter med sfinkterskader på opptil en tredel av sirkumferensen kan ha god effekt av sakralnervestimulering (20 ). Ultralydpåvist sfinkterskade er imidlertid en negativ prediktor for suksess (28 ), og større sfinkterdefekter bør trolig fortsatt først behandles med sfinkterrekonstruksjon.
Forstoppelse
Dokumentasjonen på effekt av sakralnervestimulering ved kronisk forstoppelse er mer sparsom enn for tilstandene nevnt over. Stimulering av høyre eller venstre tredje sakralnerverot er vist å øke motiliteten i venstre del av tykktarmen og i endetarmen (29 ). Effekt er påvist hos pasienter med intraktabel tømmingsforstyrrelse med både normal og forlenget passasjetid (30 , 31 ). PNE-test gjennomføres over 3 – 4 uker. Positiv PNE-test ved kronisk forstoppelse oppnås hos 43 – 73 % (30 , 32 ), og effekten er opprettholdt hos ca. 90 % etter to år (30 , 31 ). En dobbeltblindet studie der stimulatoren var innstilt slik at pasientene ikke kunne kjenne om den var på eller av, har vist at symptomene residiverer når stimulatoren er avslått (33 ).
Andre tilstander
Sakralnervestimulering kan ha effekt ved kroniske bekkenbunnssmerter der all annen tilgjengelig behandling har vært forsøkt (34 , 35 ). I en studie med ni pasienter med kronisk smertetilstand i anus eller rectum, ble positiv PNE-test oppnådd hos fire. Median VAS-smerteskår ble redusert fra 8 til 1, med vedvarende effekt i over to år etter implantasjon av permanent stimulator (36 ).
En pilotstudie viser at sakralnervestimulering kan ha effekt hos pasienter som er betydelig plaget med irritabel tarm-syndrom (37 ), og en forskningsgruppe i Århus undersøker nå dette i en prospektiv studie.
Sakralnervestimulering er også forsøkt hos pasienter i akuttfasen etter tverrsnittsskade. Bilateral permanent stimulering kan være effektivt for å oppnå blæretømming, forhindre utvikling av nevrogen blæredysfunksjon og motilitetsforstyrrelse i colon (38 ). Dersom dette blir bekreftet, kan sakralnervestimulering komme til å bli implementert i det tidlige behandlingsopplegget hos pasienter med tverrsnittsskade.
Komplikasjoner
Infeksjon etter implantasjon oppstår hos 2 – 10 % (19 , 39 ) og fører til fjerning av implantatet i omtrent halvparten av tilfellene. Andre komplikasjoner er smerte strålende til perineum eller underekstremitet, smerte eller ubehag rundt stimulator eller elektrode, elektrodeforskyvning med tap av effekt eller tap av effekt uten kjent årsak (40 , 41 ). Dette kan imidlertid ofte korrigeres ved omprogrammering av stimulatoren, og opptil 75 % av pasientene vil ha behov for dette (42 ).
Videre vil 16 – 54 % av pasientene ha behov for reoperasjon – i form av bytting av elektrode på grunn av funksjonstap eller flytting av stimulator på grunn av lokalt ubehag (19 , 31 , 40 , 41 ). 8 – 20 % av pasientene får til slutt utstyret eksplantert pga. funksjonssvikt, smerter eller ubehag (12 , 19 , 31 , 43 ).
Oppfølging
Siden mange av pasientene vil ha behov for omprogrammering eller reoperasjon, er det viktig med et godt og tilgjengelig oppfølgingstilbud (42 ). Ved Universitetssykehuset Nord-Norge har vi valgt å la pasienten selv styre behovet for oppfølging. I tillegg har vi etablert et årlig lærings- og mestringskurs med tilbud om kontroll og eventuelt reprogrammering av stimulator i forbindelse med kurset.
Konklusjon
Sakralnervestimulering kan være effektiv behandling ved urininkontinens med overaktiv blære, ikke-obstruktiv urinretensjon, avføringsinkontinens, forstoppelse og kroniske bekkenbunnssmerter. Behandlingen er lite invasiv, og behandlingseffekten kan avklares ved en kortvarig testperiode. De fleste som får implantert permanent stimulator, beholder effekten over år. Mange pasienter vil imidlertid ha behov for reprogrammering av stimulator eller reoperasjon med bytting av elektrode, noe som nødvendiggjør tett oppfølging for å opprettholde optimal effekt.
