Nye forskningsresultater og nye britiske retningslinjer tilsier at tidspunktet er kommet for å revurdere tiazidpreparatenes plass i behandlingen av hypertensjon også i Norge.
Hva som er «riktig» førstehåndspreparat ved ukomplisert essensiell hypertensjon, har vært gjenstand for diskusjon og flere endringer opp gjennom årene. Tiazidene er lenge blitt presentert som et naturlig valg ved oppstart av monoterapi og er i de gjeldende norske retningslinjer fra 2009 (1), med oppdatering fra Statens legemiddelverk i 2010, sidestilt med ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere, betablokkere og kalsiumkanalblokkere. Bruk av tiazider i monoterapi er gjentatte ganger blitt tatt opp i Tidsskriftet for diskusjon, og flere har ytret sterke meninger (2 – 4).
Tiazider og «tiazider»
Begrepet «tiazid» har gjennomgående blitt brukt som samlebetegnelse på tiazidene (hydroklortiazid og bendroflumetiazid) og den tiazidliknende forbindelsen klortalidon (avregistrert i 1998). Høydosetiazider har vært assosiert med hypokalemi og hyperglykemi (5). I Norge er anbefalt dosering av hydroklortiazid 12,5 – 25 mg og bendroflumetiazid 1,25 – 5 mg daglig og benevnes lavdosetiazider. En Cochrane-rapport fra 2009 konkluderte med at «lavdosetiazider» er førstevalget ved hypertensjon (6).
Ingrid Os har i Tidsskriftet (7) problematisert tolkingen av lavdosetiazidstudiene, slik som ALLHAT-studien (8) og SHEP-studien (9). En viktig innvending har vært at all dokumentasjon på lavdosetiazider i monoterapi er basert på studier av klortalidon, som kjemisk sett ikke er et tiazid og har vesentlig annerledes farmakokinetikk. Hydroklortiazid har en halveringstid på 8 – 15 timer mot klortalidon 29 – 55 timer (10). En studie om bruk av hydroklortiazid i dosering 12,5 – 25 mg som monoterapi er aldri blitt presentert.
Det er problematisk at man omtaler «tiazider» som godt dokumentert, når preparatene man faktisk bruker, aldri er blitt validert i de dosene man bruker. Det finnes gode farmakokinetiske grunner til å anta at effekten ikke lar seg ekstrapolere fra resultatene for klortalidon. En metaanalyse utført av Messereli og medarbeidere i 2011 viste effekten av 12,5 – 25 mg og 50 mg hydroklortiazid på 24 timers ambulatorisk blodtrykksmåling (11). Her ble 24-timersblodtrykk redusert med 5,7 og 3,3 mm Hg for systolisk og diastolsk blodtrykk ved bruk av 12,5 mg hydroklortiazid og 7,6 og 5,4 mm Hg ved 25 mg hydroklortiazid, underlegent alle andre medikamentklasser i studien.
Nye britiske retningslinjer
I august 2011 ble de nye retningslinjene for hypertensjonsbehandling i Storbritannia publisert av National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (12). Her blir begrepet «thiazide-like diuretic» brukt, og disse er henvist til tredjelinje når kombinasjonen av ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokkere og kalsiumkanalblokkere ikke er tilstrekkelig. Når man velger å bruke diuretika, står det videre at man klart bør bruke klortalidon og unngå bruk av hydroklortiazid. Samtidig viste ACCOMPLISH-studien fra 2008 entydig at kombinasjonen benazepril (ACE-hemmer) og amlodipin (kalsiumkanalblokker) var overlegent bedre enn benazepril og hydroklortiazid 12,5 mg (13).
Når det ikke finnes kliniske studier som har validert hydroklortiazid i doser som blir forskrevet i Norge, og det er vist at kombinasjonen ACE-hemmer og kalsiumkanalblokkere har en ytterligere effekt på dødelighet utover blodtrykkssenkning, er det få faglige argumenter igjen for at tiazider skal ha en naturlig plass som første- eller andrehåndspreparater i norsk hypertensjonsbehandling. Norske faglige retningslinjer og forskrivningspraksis bør oppdateres etter gjeldende kunnskap og ikke baseres på spekulative statistiske ekstrapolasjoner og gamle vaner.
