Assistert reproduksjon – biologi og etikk

Muligheter

Assistert befruktning, i form av kunstig inseminering, har vært praktisert i Norge siden 1930-tallet. Siden Louise Brown ble født som resultat av in vitro-fertilisering (IVF) i 1978, har mulighetene for assistert befruktning økt kraftig. Blant annet ble det mulig med forskjellige former for eggdonasjon og surrogati, midlertidig nedfrysing av egg og embryo, intracytoplasmatisk injeksjon av enkelt spermier i eggceller (ICSI) og cytoplasmadonasjon.

I løpet av 5 – 10 år vil trolig metoder som kan hindre overføring av mitokondriesykdommer fra mor til barn være klare for klinisk bruk (1). I et lengre tidsperspektiv vil bioteknologien ytterligere kunne revolusjonere reproduksjonen (2). Det vil trolig bli mulig å lage humane kjønnsceller basert på induserte pluripotente stamceller hentet fra pasientene selv (3 – 6).

Foruten å gi en ubegrenset og mindre kontroversiell kilde til eggceller for bruk i forskning for terapeutisk kloning, vil kjønnsceller derivert fra induserte pluripotente stamceller kunne gi opphav til helt nye reproduksjonsstrategier (7 – 8). Infertile menn og kvinner vil kunne få laget sperma og eggceller fra egne somatiske celler slik at de kan få eget genetisk avkom, og par av samme kjønn vil kunne bidra genetisk til et felles avkom (7, 9). I prinsippet kan sperma og eggceller utvikles fra det samme individet (10). Sist, men ikke minst, er induserte pluripotente stamceller langt enklere å manipulere genetisk enn kjønnsceller, noe som kan senke terskelen for genterapi, genetisk forbedring og seleksjon (7).

Det kan ta lang tid før forskningen gir konkrete bruksområder (11), men man har allerede begynt å sette søkelys på de etiske og politiske utfordringene de nye metodene presenterer (12).

Naturstridig eller evolusjonsfremmende?

Målet med assistert befruktning er å frembringe barn, og teknikkene som man bruker, håndterer forstadier til et menneske. Det reiser spørsmålet om hvilke rettigheter og krav på beskyttelse det befruktede egget, embryoet og fosteret har. Normativ tenkning, slik vi finner det i jus og etikk, har ikke tradisjon for å regulere biologisk materiale eller potensielle personer (13).

Kontinuerlige utviklingsløp gjør det vanskelig å definere når embryoet/fosteret blir beskyttelsesverdig. Potensielle personers rett på beskyttelse er derfor et uunngåelig spørsmål med få enkle svar, selv i lys av ny teknologi.

Betegnelser som «kunstig befruktning» og «prøverør», og utsagn som «manipulering av naturen» og «inngripen i skaperverket», er ladede og gir uttrykk for at reproduksjonsteknologi bryter med det som er naturlig. Men hindrer reproduksjonsteknologi naturgitte prosesser, eller er det en fremskynding av dem? Mer konkret: Er det galt å sette inn befruktede egg som disponerer for sykdom hos fremtidig avkom? Er assistert reproduksjon egenskapsutvidende, for eksempel når kryopreservering og eggdonasjon dramatisk utvider eldre kvinners muligheter for å få (friske) barn? Dette er sentrale spørsmål som har fått lite oppmerksomhet i den norske debatten.

Ufrivillig barnløshet mangler ofte vanlige symptomer, omfatter flere personer og mangler ofte kurativ behandling. Det fører til at man kan sette spørsmålstegn ved om ufrivillig barnløshet er en sykdom, om alvorlighetsgrad og hvem den rammer (enkeltpersoner, par eller familier). Svarene er relevante for om infertilitet gir rett til helsehjelp, og hvem denne retten gjelder (14). Når preimplantasjonsgenetisk diagnostikk gjøres for alvorlig arvelig sykdom, foreligger det eksempelvis ingen pasient.

Farvel til mor og far?

Reproduksjonsteknologien setter forståelsen av «familien» under press. Den har skapt eller forsterket skillene mellom sosialt, biologisk og genetisk foreldreskap. Som biologisk mor regnes den som føder barnet, genetisk mor bidrar med eggcellen, og sosial mor er den som har omsorg for barnet og oppdrar det. Med nye teknologier, slik som mitokondriedonasjon, blir dette enda mer oppstykket.

Oppdelingen av foreldreskapet gjør det vanskelig å klargjøre hvilke rettigheter og plikter det knytter seg til de ulike rollene.

Er det ledende eller misvisende å bruke betegnelser som «mor» på de ulike rollene som «surrogatmor» og «medmor»? Hva betyr det for ulike samfunnsordninger at disse rollene endres? Er det etiske relevante forskjeller på «morsrollene» og «farsrollene» i reproduksjonsprosessen og foreldreskapet? De nye rollene reiser også spørsmålet om hvilken rett det kommende barnet har til informasjon om sitt genetiske og biologiske opphav. Dette er bare delvis avklart i dagens lovgivning.

Donasjon og surrogati

Donasjon av kjønnsceller aktualiserer spørsmålene om plikter og rettigheter til donor, mottaker og det kommende barnet. For eksempel: Har donor av (deler av) kjønnsceller rettigheter til eller plikter overfor det kommende barnet?

Reproduksjonsteknologien utfordrer tradisjonelle prinsipper som romerrettens prinsipp om mater semper certa est – mor er alltid sikker. Er det etisk relevante biologiske forskjeller mellom sædceller og eggceller som kan begrunne at sæddonasjon er tillatt, mens eggdonasjon er forbudt? Og dersom man tillater sæddonasjon, eggdonasjon, embryodestruksjon og adopsjon, bør man da også tillate embryodonasjon?

Kjønnsceller er spesielle, fordi de kan bli til personer. Samtidig er de ettertraktede. Det leder til spørsmål om hvem som har eierrettigheter og disposisjonsrettigheter over lagrede kjønnsceller. Bør kjønnsceller fra døde personer kunne benyttes til reproduksjon? Er kjøp og salg av kjønnsceller akseptabelt? Konkrete saker viser at dette ikke bare er akademiske spørsmål.

Reprogrammering av somatiske celler til kjønnsceller vil kunne besvare eller omgå mange vanskelige spørsmål, men vil også skape nye (7, 8, 15). Er det etisk relevant om et befruktet egg kommer fra kjønnsorganene eller om det stammer fra reprogrammerte somatiske celler? Kan man uhindret forske på «induserte» embryoer, og vil eventuelle barn av slike ha en annen status enn kjønnscellebaserte barn? Vil det være etisk akseptabelt å fremstille eggceller fra mannlige stamceller, slik at barn kan få to «genetiske fedre» (7)? Spørsmålene viser at reprogrammering av somatiske celler kan utfordre våre oppfatninger av sæd, egg og embryo.

Andre uavklarte spørsmål har kommet frem i den norske surrogatidebatten de siste årene. Er surrogati en utnyttelse av mennesker som er i en vanskelig situasjon, eller er det et fritt valg? Hvem sitt barn er det, i biologisk, juridisk, økonomisk og moralsk forstand? Er surrogati objektivering av mennesket eller er det kroppsarbeid? Hvis betaling for surrogati er etisk uakseptabelt, kan likevel altruistisk surrogati tillates? Er det risikoen ved graviditet og fødsel eller barnet som kompenseres økonomisk? Hvilke (miljø-)krav kan betalerne stille for embryoet/fosteret? Hvem kan ta avgjørelser om abort og på hvilket grunnlag? Hvilke normer gjelder dersom det blir uenighet? Her gir teknologi og praksis svarene mer enn refleksjon og lovgivning.

Selvbestemmelse og valg

Ønsket om egne biologiske barn er sterkt for mange og gjør at de er villige til å gå langt for å oppnå sine ønsker. Assistert befruktning har begrenset utbytte (16, 17) og er ikke uten medisinsk og psykososial risiko. Dødsfall forekommer. Er det slik at folk overvurderer nytten (lykken) av å få barn (18, 19) og undervurderer risikoen for egen helse?

Dette reiser en rekke moralsk relevante spørsmål om kostnadseffektiviteten ved assistert reproduksjon, hva som er utbyttet ved assistert reproduksjon – om det er foreldrenes glede eller om det er nytten av en ny samfunnsborger – og hvem som skal bestemme akseptabel risiko, for eksempel ved innsetting av flere embryoer, risiko for utviklingsavvik hos barnet og risiko ved fosterreduksjon ved flerlingsvangerskap. Avveininger av nytte og risiko er vanlige i helsetjenesten, men sjelden så komplekse og vanskelige som innen reproduksjonsteknologi.

Assistert reproduksjon forutsetter samtykke og at personene har fått og forstått relevant informasjon, men informasjon om medisinsk prosedyre, suksessrate og risiko kan være komplisert og mangelfull. Både pasientene og tilbyderne har sterke interesser i behandlingen, og det er derfor ikke alltid klart at personene gir gyldig samtykke. Behandlers ansvar kan være uklart: Er det riktig å overlate valget – og ansvaret – til paret når suksessraten er lav og risikoen betydelig? Hvilket ansvar har individet selv for å få barn i fertil alder? Er valgene frie eller er de gitt av press fra samfunnet og familien? Og motsatt: Hvilken rett har samfunnet til å begrense individers selvbestemmelse? Selvbestemmelse henger nært sammen med ansvar, og begge kan være utfordrende å håndtere ved nye valg.

Ved unnfangelse uten medisinsk intervensjon stilles det ingen krav til foreldrene, men ved assistert reproduksjon stilles det krav til parets omsorgsevne. Det skal gjøres en psykososial vurdering (20, 21). En medisinsk intervensjon medfører ansvar, og dette ansvaret må også gjelde overfor det barnet som blir til ved assistert reproduksjon. Men hva er barnets beste, og hvem skal avgjøre om folk er egnet til å bli foreldre? Er alvorlig sykdom og tidlig død hos en av foreldrene skadelig for barnet? Når er man for gammel til å bli forelder? Hvilke krav skal stilles til samlivsform? Slike spørsmål griper langt inn i privatsfæren og savner svar i den norske debatten.

Synet på reproduksjonsteknologi varierer også med hvilket perspektiv man har. Et helsefaglig perspektiv skiller seg fra et pasientperspektiv ved at man der legger vekt på suksessrate og risiko. I et biologisk perspektiv legger man vekt på biologiske behov for å føre genene videre, eller på den biologiske prosessen ved graviditet og fødsel. I et familiebyggingsperspektiv legges det derimot vekt på utsiktene for å bygge en god familie og intensjonene til dem som trenger hjelp. Hvordan reproduksjonsteknologien skal reguleres når flere av perspektivene står mot hverandre, er ikke gitt.

Med muligheter følger vanskelige valg. Hvilke befruktede egg skal selekteres for tilbakeføring til kvinnens livmor (22, 23), og hvilket foster skal «reduseres» i flerlingsvangerskap? Hvem skal foreta valget – legen, kvinnen, paret, eller familien? Hvilke egenskaper kan aksepteres for fravalg og tilvalg ved genetisk preimplantasjonsdiagnostikk? Er kjønnsseleksjon akseptabelt for familiebalansering, men uakseptabelt av kulturelle grunner? Sender fravalg av egenskaper, slik som Downs syndrom, nedvurderende eller diskriminerende signaler til personer med egenskapene? Kan man velge (til) spesielle egenskaper, som døvhet og dvergvekst? Summen av individuelle valg kan få uheldige konsekvenser for grunnleggende samfunnsmessige verdier (24), men hvilke plikter påligger det samfunnet når det hindrer individuelle valg? Også her mangler vi normgivende svar.

Tabell 1 viser en oversikt over ulike metoder for assistert reproduksjon som brukes i ulike sammenhenger.

Utfordringenes utvalg

Moderne reproduksjonsteknologi gir mange muligheter og reiser en rekke moralske spørsmål. Mange viktige, uavklarte spørsmål har ikke fått plass i denne kronikken. De må alle finne sitt svar i ny bioteknologilov – eller i praksis.

Menneskers tilblivelse handler om hva et menneske er. Hva er et foster, en forelder og en familie? Aktiv inngripen i tilblivelsen av mennesker gir også ansvar. Mange aktører og interessenter gjør problemstillingene uoversiktlige, og viktige problemstillinger kan drukne i en retorisk debatt. Åpenhet og transparens om de etiske utfordringene er viktig for gode beslutninger om moderne reproduksjonsteknologi.