Spastisitet etter ryggmargsskade

Perorale medikamenter

Spastisitet kan behandles medikamentelt, og perorale medikamenter er førstevalg både ved generell, regional og lokal spastisitet (fig 1). Perorale medikamenter har begrenset effekt, men er enkle å administrere. Baklofentabletter er det mest brukte medikamentet og det eneste rene muskulære spasmolytikum som er registrert i Norge. Baklofen er GABA-analog og inhiberer monosynaptiske og polysynaptiske spinale reflekser. Baklofen binder seg til GABA_B-reseptorer som er knyttet til kalium- og kalsiumkanaler både pre- og postsynaptisk (24). Effekten på spastisitet ble demonstrert i en kontrollert studie hos pasienter med ryggmargsskade, mens man i en annen studie ikke klarte å påvise denne effekten (25, 26). Den begrensede effekten av baklofen skyldes at kun en liten del av virkestoffet penetrerer blod-hjerne-barrieren (24). Bivirkninger forekommer hyppig, med sedasjon, kvalme, svimmelhet og respirasjonshemming som de vanligste (24). Man kan til en viss grad unngå bivirkninger ved langsom opptrapping. Epileptiske kramper, psykose og hypertermi er beskrevet ved plutselig seponering av medikamentet (27).

Et annet medikament som kan påvirke spastisitet er tizanidin. Dette medikamentet er ikke registrert i Norge og brukes derfor kun ved manglende effekt av baklofen. Tizanidin er et imidazolderivat og en sentral α-adrenerg agonist som inhiberer frigjøringen av eksitatoriske aminosyrer i spinale internevroner (24). En studie demonstrerte uttalt muskelrelakserende effekt og suppresjon av polysynaptiske reflekser ved komplett ryggmargsskade (28). Tizanidin er vist å være effektivt i placebokontrollerte studier hos pasienter med ryggmargsskader (29, 30). Tizanidin og baklofen kan kombineres, men medikamentene har de samme potensielle bivirkningene, og disse kan bli mer fremtredende ved kombinasjon av medikamentene.

Benzodiazepiner kan ha effekt på spastisitet (24). Effekten er via påvirkning av GABA_A-reseptorsystemet. Sedasjon og kognitiv påvirkning er vanlige bivirkninger. Ved samtidig bruk av baklofen har benzodiazepiner en additiv effekt på spastisitet, men må administreres i små doser på grunn av like bivirkninger som kan bli mer uttalte enn ved monoterapi (24). Benzodiazepiner blir ofte brukt i akutte tilfeller hvor man ønsker rask effekt og hensyn til bivirkninger er av underordnet betydning.

Klonidin og gabapentin kan ha spasmedempende virkning. Disse er lite brukt som spasmolytikum i klinisk praksis, og det er ikke gjennomført kliniske studier på ryggmargsskadede (24, 30).

Cannabispreparater har vært prøvd som medikamenter mot smerter og spastisitet, men resultater av studier har vært motstridende. Slike preparater er ikke anbefalt i behandlingen av spastisitet på grunn av et smalt terapeutisk område og fare for bivirkninger og avhengighet (31).

Lokale injeksjoner med botulinumtoksin

Ved spastisitet kun i noen få muskler eller i en avgrenset muskelgruppe kan injeksjon med botulinumtoksin være et behandlingsalternativ. Botulinumtoksin er et produkt av Clostridium botulinum og blokkerer presynaptisk frigjøring av acetylkolin fra nerveterminaler slik at forbindelse mellom nerveterminal og muskelfiber blir avbrutt en periode. Botulinumtoksin svekker muskeltonus, og dermed kan parese bli mer fremtredende. Sju immunologisk distinkte toksiner er kjent (type A – G). Det vanligste er behandling med type A (Botox, Xeomin, Dysport), men type B (Neurobloc) kan også brukes. En forutsetning for vellykket behandling er at man på forhånd gjør en nøyaktig analyse og beskrivelse av funksjonen og vurderer hva man eventuelt kan oppnå med injeksjon i bestemte muskler.

Videre må man sikre at injeksjonene blir gitt i de korrekte musklene. Musklene kan identifiseres ved hjelp av enkanals-EMG, stimulator eller ultralyd (8). Effekten kommer gradvis i løpet av 1 – 3 dager etter injeksjonen, og maksimal effekt kan ses etter 5 – 14 dager. Virkningen avtar gradvis etter 12 – 16 uker (24). På grunn av faren for antistoffutvikling kan behandlingen gjentas tidligst etter tre måneder (32). Behandling med botulinumtoksin må være begrenset til få muskler, og man bør ikke injisere mer enn 50 enheter av Botox eller Xeomin (150 enheter Dysport) på samme sted (33). Den totale dosen per behandling bør ikke overstige 500 enheter Botox eller Xeomin (1500 enheter av Dysport). Beste effekt oppnås ved å kombinere botulinumtoksinbehandlingen med fysioterapi (34, 35). Botulinumtoksinbehandling gir stabil og forutsigbar effekt (36), hvilket er demonstrert hos pasienter med ryggmargsskade og en rekke andre tilstander (36, 37). Det finnes imidlertid ikke randomiserte studier på botulinumtoksinets effekt hos personer med ryggmargsskade. Randomiserte studier har etiske utfordringer, fordi det vil innebære mange injeksjoner med placebo i muskler.

Intratekal infusjon av baklofen

Ved regional spastisitet, spesielt i underekstremitetene, vil behandling med intratekal infusjon av baklofen via programmerbar pumpe være mer effektivt enn behandling med perorale medikamenter (8) (fig 2). Baklofen blir pumpet direkte til subaraknoidalrommet fra en programmerbar pumpe via et katetersystem. På denne måten reduseres systemiske effekter, og risikoen for bivirkninger er betydelig mindre (24). Før baklofenpumpen kan implanteres, må effekten av baklofen intratekalt testes ved at pasienten får en bolusdose via en vanlig spinalpunksjonsnål, alternativt kontinuerlig infusjon via ekstern pumpe. Etter implantasjonen kan dosen justeres via en programmerer, og pumpereservoaret må etterfylles med baklofen med jevne mellomrom. Behandling kan gis over lang tid, og effekten er vedvarende (38, 39). Det er ikke et absolutt øvre tak på doseringen. Daglige doser over 500 µg kan gi bivirkninger, først og fremst i form av sedasjon.

Figur 2  Implantert baklofenpumpe

Ved utbredt spastisitet i alle ekstremiteter er det vist at effekten av intratekal baklofen i overekstremitetene er anslagsvis kun 25 % av effekten i beina (40). Ved spastisitet i både over- og underekstremitetene kan kombinasjonsbehandling med baklofenpumpe for spastisitet i underekstremitetene og botulinumtoksininjeksjoner for spastisitet i overekstremitetene være et godt alternativ. For å bevare gangfunksjonen, kan man forsøke å kombinere intratekal baklofen i lav dose og botulinumtoksin i enkelte muskler i underekstremitetene. På denne måten kan man mer målrettet dempe spastisiteten slik at pasienten får bedre kontroll med muskulatur og bevegelse og derved bevare gangfunksjon.

Kirurgisk behandling av spastisitet

Kirurgisk behandling av spastisitet medfører irreversible forandringer og kan oftest unngås hvis andre tiltak er utført tidlig. Ortopediske inngrep kan brukes enten som eneste tiltak eller i kombinasjon med fysioterapi og botulinumtoksininjeksjoner ved lokal spastisitet (41). Hos utvalgte pasienter med intraktabel lokal spastisitet med deformasjoner i ledd, som for eksempel spissfot, kan man vurdere seneforlengelse, seneplastikk eller osteotomi (42). Ved uttalt regional spastisitet kan bakre, selektiv rhizotomi være et alternativ (43). Denne behandlingen er best egnet for pasienter med ikke-progredierende tilstander.