Psykofarmakologisk poliklinikk ble startet ved Diakonhjemmet Sykehus i 2009. Målet er å bidra til effektiv behandling med mindre bivirkninger, interaksjoner og terapisvikt. Flertallet av pasientene som henvises til poliklinikken bruker mange legemidler fra ulike legemiddelgrupper. De har ofte sammensatte problemstillinger med både psykiatriske og somatiske sykdommer.
Legemiddeldoser og kombinasjoner av legemidler som er effektive for noen, kan gi bivirkninger eller manglende effekt for andre. Det er anslått at 5 – 10 % av alle sykehusinnleggelser skyldes legemiddelbivirkninger (1, 2). I en undersøkelse fra Tyskland hadde rundt en tredel av pasienter innlagt ved psykiatriske avdelinger legemiddelbivirkninger, og for mer enn 10 % av de innlagte pasientene førte bivirkninger til at legemiddelbehandlingen måtte endres (3). Alvorlige bivirkninger ved bruk av psykofarmaka, dvs. bivirkninger som gir alvorlig helseskade og sykehusinnleggelse, er også utbredt (4, 5).
Stortingsmeldingen Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk etterspør produsentuavhengig informasjon om legemidler og gir anbefaling om at kvalifisert helsepersonell, gjerne med tverrfaglig tilnærming, gjennomgår legemiddelbruken sammen med pasientene (6). Et overordnet mål for fremtidens legemiddelpolitikk er riktig legemiddelbruk (7). Det vil bli økt fokus på tverrfaglig arbeid, implementering av behandlingsretningslinjer og reduksjon av legemiddelrelaterte problemer.
Psykofarmakologisk poliklinikk ble startet ved Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus, i januar 2009. Det er i andre land opprettet poliklinisk virksomhet innen klinisk farmakologi (8), men vi kjenner ikke tilsvarende poliklinikker i Norge. Vi vil her beskrive hvordan poliklinikken drives, fordi vi tror at arbeidsmetodene kan overføres til andre helseforetak.
Pasientgrunnlag
Poliklinikken har til nå mottatt over 200 pasienter. Disse har vært henvist fra fastleger, privatpraktiserende spesialister, offentlige poliklinikker og distriktspsykiatriske sentre. Pågangen er økende. Pasientene har i hovedsak kommet fra Helseregion Sør-Øst, men det er også mottatt henvisninger fra andre helseregioner. De fleste pasientene blir henvist pga. legemiddelrelaterte problemer, definisjon er gitt i ramme 1 (9). Andre eksempler på henvisningsårsaker har vært oppstart av legemiddelbehandling og ønske om graviditet under pågående legemiddelbehandling. I ramme 2 gjengis to kasuistikker som illustrerer diagnostikk og tiltak ved ulike legemiddelrelaterte problemer.
Ramme 1
Legemiddelrelatert problem
Et legemiddelrelatert problem (LRP) er en hendelse eller et forhold i forbindelse med legemiddelbehandling som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt (9). Eksempler på slike legemiddelrelaterte problemer er feil legemiddelvalg, unødvendige legemidler, feil dose, bivirkninger, interaksjoner og mangelfull oppfølging av legemiddelbehandling.
Ramme 2
Kasuistikker
Kasuistikk 1
Historikk: Pasienten ble henvist pga. mistanke om bivirkninger av antidepressiv behandling. Hun hadde etter å ha begynt med venlafaksin (Efexor) og senere escitalopram (Cipralex) vært plaget med svette og økt trettbarhet. Pasienten brukte også quetiapin (Seroquel), bupropion (Wellbutrin) samt esomeprazol (Nexium) og simvastatin. For å forsøke å redusere plagsom svette brukte hun oksybutonin (Dridase).
Psykofarmakologiske analyser: Serumkonsentrasjonsmåling viste svært høy serumkonsentrasjon av escitalopram, samt høyere konsentrasjon enn forventet av quetiapin. Det ble ikke påvist mutasjoner i CYP-systemet.
Vurdering: Esomeprazol hemmer CYP2C19, enzymet som bryter ned escitalopram. Oksybutonin hemmer CYP3A4 som er sentralt i nedbryting av både quetiapin og simvastatin. Bupropion hemmer CYP2D6. Pga. hemming av flere CYP-enzymer vil pasienten ha betydelig økt risiko for bivirkninger, som plagsom svetting og trettbarhet ved bruk av antidepressiver og muskelsmerter ved bruk av statiner. Det er sannsynlig at indikasjonen for behandling av enkelte av pasientens symptomer er bivirkninger forårsaket av andre legemidler.
Tiltak: Det ble gitt råd om nedtrapping av esomeprazol og oksybutonin, samt å redusere dosen escitalopram. Det ble også gitt råd om å revurdere indikasjonen for bruk av bupropion.
Kasuistikk 2
Historikk: En mann i 60-årene ble henvist fra sin fastlege for rådgivning i forbindelse med terapisvikt ved antidepressiv behandling og problemer knyttet til nedtrapping av benzodiazepiner og Paralgin Forte. Bakgrunnen for bruk av disse legemidlene var nakkesmerter, angst og depresjon. Under nedtrapping opplevde pasienten at hans psykiske plager økte, kroppslig ubehag og «svingende blodtrykk». Pga. dette brukte han metoprolol (Selo-Zok). Pasientens depresjon var tidligere forsøkt behandlet med paroksetin (Seroxat) uten effekt.
Psykofarmakologiske analyser: Det ble påvist duplikasjon av genet som koder for CYP2D6.
Vurdering: Paralgin Forte inneholder kodein som omdannes til morfin via CYP2D6. Pga. pasientens duplikasjon vil han få en mer effektiv omdanning til morfin. Dette øker faren for avhengighet og misbruk. Mutasjonen øker sannsynligheten for terapisvikt ved bruk av legemidler som omdannes via CYP2D6, herunder metoprolol og paroksetin.
Tiltak: Det ble anbefalt at pasienten under klinisk kontroll sluttet med metoprolol pga. sannsynlig liten effekt. Pasienten oppnådde videre innsikt i det biologiske grunnlaget for overforbruk av Paralgin Forte, og med det økt motivasjon til å avstå fra videre bruk av disse legemidlene. Det ble gitt rådgivning i forbindelse med nedtrapping av benzodiazepiner, og pasienten ble henvist til kognitiv terapi.
Arbeidsmetode
I en vurderingssamtale blir sykehistorie og legemiddelanamnese spesielt med vekt på legemiddelvirkninger, bivirkninger og terapisvikt gjennomgått. Pasientdata fra journaler, epikriser og tidligere laboratoriedata gjennomgås. Aktuell legemiddelbruk blir vurdert mot nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer der slike er tilgjengelig. Bruk og misbruk av rusmidler og legemidler blir kartlagt.
Sannsynligheten for interaksjoner og bivirkninger øker eksponentielt med antallet legemidler en pasient bruker samtidig (10). De henviste pasientene bruker ofte mange legemidler og en viktig oppgave for Psykofarmakologisk poliklinikk er å vurdere indikasjon og potensiell nytteverdi av legemidlene pasienten bruker. Det er flere grunner til at pasientene blir behandlet med flere legemidler samtidig. Enkelte pasienter oppnår bedre behandlingseffekt ved å utnytte de forskjellige egenskapene til ulike legemidler innen samme legemiddelgruppe. For andre er behandling med flere legemidler et tegn på dårlig etterlevelse. Noen pasienter er blitt eksponert for kompleks og til dels «dupliserende» behandling når et nytt legemiddel er introdusert uten at det forrige legemidlet er seponert. For andre er dette et resultat av å ha startet behandling i en fase av sykdommen med mye symptomer uten nedtrapping etter hvert som symptomene har avtatt. Legemiddelinteraksjoner kan føre til økt risiko for bivirkninger eller terapisvikt. For mange pasienter ender den polikliniske vurderingen med råd om å vurdere indikasjonen for et legemiddel og ev. seponere legemidlet under nøye klinisk kontroll.
Bivirkninger av legemiddelbehandling er vanlig. Det er også relativt vanlig at pasienter «behandles» med legemidler mot bivirkninger av andre legemidler, slik som antiparkinsonmidler ved bivirkninger av antipsykotika. Søvnvansker, dyspepsi og uro kan også være legemiddelbivirkninger, men behandles ofte som selvstendige symptomer med nye legemidler. En tverrfaglig gjennomgang med vekt på indikasjoner, bivirkninger, nåværende og tidligere serumkonsentrasjoner antas å kunne bidra til å identifisere legemiddelrelaterte problemer og iverksette intervensjoner (9).
Nyere antipsykotika og enkelte stemningsstabiliserende legemidler medfører økt forekomst av metabolske og andre somatiske bivirkninger (4). Hos pasienter som bruker slike legemidler er somatisk vurdering en del av utredningen. Det tas klinisk- kjemiske prøver som konsentrasjonsmåling av blodsukker, TSH/T₄, kolesterol, prolaktin og lever- og nyrefunksjon. Vekt og blodtrykk måles også dersom det anses relevant. Ved avvikende verdier eller behov blir pasienten vurdert for henvisning til annen spesialist. Eksempler på slike problemstillinger er utvikling av diabetes ved bruk av antipsykotika og nedsatt nyrefunksjon ved bruk av litium.
Farmakogenetiske undersøkelser kan være et hjelpemiddel for å oppnå en mer individuelt tilpasset legemiddelbehandling, både under pågående behandling og ved oppstart av behandling. Det gjøres Cytokrom P-450 (CYP) genotyping av pasientene ved poliklinikken der slik undersøkelse ikke tidligere er gjort. Det er påvist økt forekomst av legemiddelrelaterte problemer for pasienter med avvikende legemiddelmetabolisme pga. mutasjoner i CYP-systemet (11, 12). Ultrarask metabolisme øker risikoen for terapisvikt. Langsom metabolisme øker faren for konsentrasjonsavhengige bivirkninger. Andre farmakogenetiske undersøkelser som utføres er genotyping av serotonintransportøren, som har betydning for effekt av behandling med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), og undersøkelse av mutasjoner som kan predikere blødningsfare ved warfarinbehandling og risiko for muskelbivirkninger ved statinbehandling.
Manglende oppfølging er et utbredt problem (13). Det kan dreie seg om manglende etterlevelse eller overforbruk eller misbruk av legemidler. Serumkonsentrasjonsmålinger kan avdekke nedsatt etterlevelse. Det kan videre være et hjelpemiddel for å vurdere risikoen for konsentrasjonsavhengige bivirkninger. Det kan også være et hjelpemiddel for å optimalisere legemiddeldose (14). Tidligere prøvesvar kan avdekke mønster med nedsatt etterlevelse eller høye serumkonsentrasjoner.
Bruk av naturlegemidler og naturmidler er utbredt, også blant pasienter med psykiatriske sykdommer. Det er i liten grad dokumentert at de har effekt på psykiske lidelser, og de kan også ha alvorlige bivirkninger (15). Naturlegemidler og naturmidler kan påvirke metabolisme av legemidler. Alle pasienter blir derfor spurt om bruk av naturmidler og naturlegemidler, og bruken blir kritisk vurdert.
Undersøkelsene danner grunnlaget for konkrete råd til henvisende lege. Vurderingene skjer i team bestående av farmasøyt og lege, som er spesialist i klinisk farmakologi og/eller psykiatri.
Ressursbruk
I gjennomsnitt brukes seks timer til vurdering av henvisning med vedlagte epikriser og tidligere prøvesvar, samtale med pasienten, litteraturstudier og utforming av legeerklæring. I tillegg kommer arbeid med analyse og tolking av laboratorieprøver. Finansieringen av virksomheten er ikke fullt dekket av dagens refusjonsordninger, og det er behov for å dokumentere kostnad-nytte-effekt av tiltaket.
Konklusjon
Det er vår erfaring at Psykofarmakologisk poliklinikk avlaster klinikere, både psykiatere og allmennleger. Reduksjon av legemiddelrelaterte problemer vil føre til bedre helse for enkeltpasienter og hindre sykehusinnleggelser. Vi mener den økte pågangen av henvisninger fra vår helseregion viser at det er et behov for en spesialpoliklinikk for psykofarmakologisk utredning. Tilsvarende tiltak bør vurderes etablert også i andre helseregioner.
