Vanlig plassering av elektroder og annet registeringsutstyr ved polysomnografi. Øverste panel viser respirasjonsvariabler til venstre (5 minutter) og EEG, øyebevegelse og elektromyografi til høyre (30 sekunder). Nederste panel viser veksling mellom REM og NREM-søvn i løpet av en helnatts polysomnografi fra kl 2300 til kl 0700 neste morgen. De tykke horisontale linjene representerer REM-søvn, mens periodene mellom er NREM søvn med varierende søvndybde. Illustrasjon © Illumedic
Norske undersøkelser viser at ca. 11 – 12 % av den voksne befolkningen angir å ha søvnproblemer (1 , 2 ). Søvnlidelser kan gi betydelig forringet livskvalitet, i tillegg til at flere av dem er forbundet med annen helserisiko. Det er etablert gode behandlingstilbud for de fleste søvnsykdommene, og det er derfor viktig at pasientene har tilgang til diagnostisk utredning.
Søvnforstyrrelser kan grovt deles inn i manglende søvn (insomni), uønsket søvn om dagen (hypersomni/narkolepsi) eller forstyrret søvn (søvnapné, rastløse bein, uønsket atferd som søvngjengeri etc.). Anamnese, inkludert søvndagbok, og eventuelt spørreskjema om symptomer og sovevaner, samt generell undersøkelse er grunnleggende for videre utredning av de fleste søvnsykdommer. Ved vanlig insomni er søvndagbok og klinisk undersøkelse oftest tilstrekkelig for å stille diagnosen. Ved andre og sammensatte problemstillinger er det behov for en undersøkelse som kan gi et objektivt bilde av søvnen. Polysomnografi (PSG) med registrering av søvnkvalitet og respirasjonsvariabler under søvn brukes først og fremst under utredning, men kan også brukes ved mistenkt sviktende behandlingsrespons. Hensikten med denne artikkelen er å gi en oversikt over bruken av fysiologisk søvndiagnostikk med hovedvekt på polysomnografi. Polysomnografi innebærer registrering med elektroencefalografi (EEG) og flere, særlig respirasjonsrelaterte, variabler under vanlig nattesøvn. Artikkelen er basert på forfatternes egne litteraturarkiv, kliniske erfaring og kapittel 11 i Retningslinjer for metoder i klinisk nevrofysiologi del 1 (3 ).
Hva er polysomnografi?
Polysomnografi er en helnatts undersøkelse av søvnen og er indisert ved en rekke søvnrelaterte problemstillinger (4 ). En polysomnografi er ressurs- og tidkrevende, og pasienten er tilkoblet avansert registreringsutstyr i mange timer (se illustrasjon). Undersøkelsen omfatter skåring av søvnstadiene på bakgrunn av EEG-aktivitet, øyebevegelser (elektrookulografi, EOG) og muskelspenning (elektromyografi, EMG). I tillegg registreres respirasjonsrelaterte variabler som luftstrøm gjennom nese og munn, snorkelyder, pustebevegelser over thorax og abdomen, oksygenmetning og elektrokardiografi (EKG). Dessuten registreres gjerne liggestilling og beinbevegelser (se illustrasjon). Avhengig av problemstillingen kan også andre målinger knyttes til registreringen, for eksempel trykkmålinger i oesophagus eller samtidig videofilming.
Pasienten møter ved utførende avdeling om ettermiddagen for å få påmontert utstyret. I Norge utføres polysomnografi oftest ambulatorisk og pasienten reiser hjem, legger seg og står opp til vanlig tid før utstyret kobles fra og leveres til tolking. Noen laboratorier foretar registreringen med pasienten sovende i avdelingen, der man lettere kan unngå forstyrrelser som f.eks. at elektroder løsner. Ved utredning av søvnrelaterte atferdsendringer (parasomnier) eller anfall sover pasienten med videoovervåking i utførende avdeling.
Feilkildene er mange: støy fra omgivelsene (inkludert elektromagnetisk påvirkning fra elektriske apparater), ustabile elektroder og registreringselektronikk i tillegg til bevegelser hos pasienten. Tolkingsarbeidet for de mange registrerte variablene i 7 – 8 timer med søvn er ofte tidkrevende. Det er utarbeidet flere automatiske søvnskårings- eller tolkingsprogrammer, men anbefaling (5 ) og erfaring tilsier at skåringen bør kontrolleres av en person med erfaring i søvnskåring på grunn av faren for artefakter og feiltolking.
Bedømming av søvnvariabler
Ved tolking av en søvnregistrering vil man bedømme søvnens mengde og kvalitet. Grunnlaget for dette er målinger av innsovningstiden, total søvntid, antall og varighet av oppvåkninger i løpet av søvnperioden og mengde og fordeling av de ulike søvnstadiene.
Normal søvn veksler mellom to hovedkomponenter, REM-søvn og ikke-REM-søvn (NREM-søvn) (se illustrasjon). Søvn med raske øyebevegelser kalles REM (Rapid Eye Movement)-søvn og inneholder de mest livaktige drømmene. REM-søvn dominerer tidlig i fosterlivet og reduseres gradvis til omkring tiårsalder hvor andelen er på voksent nivå, det vil si omkring 20 % av søvnen (6 ). I EEG ses ved REM-søvn relativt lavamplitudig og rask aktivitet forenlig med lett søvn og er ledsaget av hypotoni i postural muskulatur og raske øyebevegelser. NREM-søvnen deles inn i stadier bl.a. etter økende mengde synkron langsom aktivitet og økende amplitude som uttrykk for økende søvndybde. Den fysiologiske betydningen av de to søvnfasene er fortsatt omdiskutert, men REM-søvn er ofte oppfattet å ha betydning for læring, mens NREM i større grad har betydning for hvile og restitusjon (6 ). Etter innsovning blir søvnen vanligvis gradvis dypere før det kommer en periode med REM-søvn. Vekslingen mellom NREM og REM gjentar seg vanligvis 4 – 6 ganger i løpet av natten i en ca. 90 minutters syklus, der det gradvis blir mindre dyp søvn og gradvis mer REM-søvn.
Bedømming av respirasjon under søvn
Hos voksne telles episoder med respirasjonsstopp (apné) eller betydelig redusert respirasjon (hypopné) som varer mer enn ti sekunder. Antall apneer og hypopneer per time søvn angis ved en apné-hypopné-indeks (AHI). Det er ikke full enighet i fagmiljøene om hva som er den beste måten å definere episodene på. Den nordamerikanske søvnforeningen (American Academy of Sleep Medicine, AASM) anbefaler i sin skåringsmanual at apneer måles med termistor (registrerer temperaturendringer foran nese og munn og derigjennom luftstrøm i ekspirasjon og inspirasjon), mens hypopneer måles best med en nasal trykkmåler (7 ). Hos voksne telles episoder med apné og hypopné som varer mer enn ti sekunder. Hvis apneen er ledsaget av respiratoriske bevegelser over thorax og abdomen, karakteriseres den som obstruktiv, og ved manglende respiratoriske bevegelser som sentral (i betydningen sentralnervøs). Hos voksne er obstruktiv søvnapné definert ved apné-hypopné-indeks ≥ 15 alene eller ≥ 5 ved tilleggssymptomer som dagtretthet, insomni, slitenhet, snorking og gisping etter luft under søvn (8 ). Apné-hypopné-indeks 5 – 15 ledsaget av symptomer er definert som lettgradig søvnapné, 15 – 30 som moderat og > 30 som uttalt (9 ).
Hos barn telles episoder som er lenger enn to respiratoriske sykler. Øvre normalgrense hos barn er angitt å være apné-hypopné-indeks = 1 (8 ), men gode normalmaterialer mangler. Det er anbefalt å bruke voksne verdier fra 13-årsalder (7 ), og overgangen mellom barne- og voksengrensene må bli skjønnsmessig.
Multippel søvnlatens-test
Multippel søvnlatens-test (MSLT) er en søvnregistrering som brukes til å kartlegge søvnighet på dagtid og er en viktig undersøkelse ved sentralnervøse hypersomnier (10 ). Undersøkelsen foregår om dagen etter en polysomnografi foregående natt, slik at man kan utelukke andre årsaker til dagtretthet, som f.eks. lite søvn, urolig søvn eller søvnapnésyndrom. Det gjøres 4 – 5 innsovningstester med to timers intervaller, hver med varighet minimum 20 minutter, med registrering av de nødvendige variablene for å bestemme søvnstadiene (EEG, øyebevegelser og muskelspenning). Man måler gjennomsnittlig innsovningstid (søvnlatens) og latenstid til REM-søvn, som vanligvis først opptrer etter 70 minutter søvn (6 ). REM-søvn kan opptre tidligere, for eksempel ved obstruktiv søvnapné (11 ). Opptreden av REM-søvn mindre enn 15 min etter innsovning kalles «sleep onset REM» eller SOREM.
Utredning med polysomnografi
Tabell 1 gir en kortfattet oversikt over indikasjoner og registreringsmetoder.
Tabell 1 Indikasjoner for søvnregistrering
Indikasjon
Type registrering
Mistanke om hypersomni/narkolepsi
Polysomnografi med etterfølgende multippel søvnlatens-test
Mistanke om søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse
Hos voksne: respiratorisk polygrafi oftest tilstrekkelig
Hos barn: polysomnografi
Mistanke om søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse eller periodiske beinbevegelser under søvn som årsak til insomni.
Ved uttalte insomnisymptomer med mistanke om paradoks insomni og behov for dokumentasjon
Polysomnografi
Uvanlig voldelig eller skadelig atferd under søvn (parasomni)
Polysomnografi med videoregistrering
Kontrollregistrering ved mistenkt sviktende behandlingsrespons
Avhengig av tilstand, se over
Insomni
Insomni er en klinisk diagnose og polysomnografi er i de aller fleste tilfeller ikke nødvendig. Ved mistanke om spesifikke årsaker til insomni (obstruktiv søvnapné eller periodiske beinbevegelser) og hos middelaldrende kvinner samt eldre som oftere har slike tilleggsdiagnoser (12 ), kan polysomnografi ha diagnostisk nytte. For dem som føler at de ikke sover i det hele tatt, kan polysomnografi være nyttig for å få vite at de likevel sover en hel del.
Døgnrytmeforstyrrelser
Ved døgnrytmeforstyrrelser er søvnen oftest normal, men forsinket i forhold til vanlig rytme. Polysomnografi er oftest ikke indisert, men normalt god søvn kan eventuelt dokumenteres dersom det er tvil om dette. Rytmeforstyrrelsen dokumenteres med søvndagbok som noen ganger verifiseres med en bevegelsesmåler på håndleddet (aktigrafi).
Søvnrelaterte respirasjonslidelser
Ut fra befolkningsstudier anslår man en forekomst av obstruktiv søvnapné på ca. 3 – 7 % hos menn og 2 – 5 % hos kvinner i den voksne befolkningen (13 ). I tillegg til å forstyrre søvnen gir tilstanden tretthet på dagtid og fare for søvnanfall om dagen med særlig risiko i trafikksituasjoner og enkelte arbeidssituasjoner. Tilstanden kan også ha alvorlig innvirkning på helsen med økt risiko for hypertensjon, koronararteriesykdom, arytmi, hjertesvikt og slag (14 ). Pasienter med mistenkt obstruktiv søvnapné bør derfor utredes og eventuelt behandles.
Snorking og dagtretthet er vanlige årsaker til utredning. Hos voksne kan det særlig hos overvektige snorkere med forhøyet blodtrykk og hjerteproblemer m.m. være gode grunner til vurdering for søvnapné selv om pasienten ikke erkjenner plagsom dagtretthet.
Også barn kan ha obstruktiv søvnapné, med en prevalens på ca. 3 – 7 % (5 , 15 ). Siden store tonsiller er den vanligste årsaken til obstruktiv søvnapné hos barn, er forekomsten høyest i aldersgruppen 4 – 6 år (5 ). For barn som puster tungt eller snorker under søvn kan dagtretthet, oppmerksomhetssvikt, lærevansker, mistrivsel, dårlig vekst og overvekt være tilleggsgrunner til å gjennomføre registrering av respirasjon under søvn.
Utredning av søvnapné hos voksne kan som hovedregel gjøres med respiratorisk polygrafi – en forenklet registrering av respirasjon – og liggestilling uten EEG. Fordelen er enklere utstyr og raskere tolking. Ulempen er først og fremst underestimering av de respiratoriske episodene ved at den faktiske søvntiden er kortere enn registreringstiden, og manglende mulighet til differensialdiagnostikk. Hos barn foretrekkes derfor ofte en registrering med EEG.
Narkolepsi og idiopatisk sentralnervøs hypersomni
Ca. 2 000 voksne nordmenn har narkolepsi med katapleksi (16 ), hvorav en betydelig andel antas fortsatt å være udiagnostisert. I tillegg er det et ukjent antall pasienter med narkolepsi uten katapleksi og idiopatisk sentralnervøs hypersomni. Dagsøvnighet er den vanligste problemstillingen ved disse tilstandene. Det er utarbeidet diagnostiske kriterier for narkolepsi og sentralnervøs hypersomni, der spesifikke funn ved polysomnografi og multippel søvnlatens-test inngår (8 ). Ved mistanke om narkolepsi eller sentralnervøs hypersomni er polysomnografi med etterfølgende multippel søvnlatens-test derfor indisert. Det er anbefalt at polysomnografi gjennomføres natten før multippel søvnlatens-test (8 ) for å dokumentere en alminnelig god natts søvn og også for å utelukke andre tilstander som også kan medføre dagtretthet og kort søvnlatens (f.eks. søvnapné eller insomni). For å stille diagnosen narkolepsi eller idiopatisk sentralnervøs hypersomni kreves en gjennomsnittlig søvnlatenstid ved multippel søvnlatens-test på mindre enn åtte minutter. I tillegg inngår påvisning av to perioder med SOREM ved multippel søvnlatens-test i de diagnostiske kriteriene for narkolepsi (8 ). Både kort søvnlatens og SOREM kan iblant også ses ved søvnapnésyndrom og tilstander med uttalt søvndeprivasjon. Spesifisitet og sensitivitet for multippel søvnlatens-test ved diagnostikk av narkolepsi er ca. 70 % (11 ). Enkelte ganger finner man bare SOREM ved én innsovningstest ved mistanke om narkolepsi. Hvis mistanken er sterk, anbefales det å gjenta undersøkelsen (3 , 10 ).
Ca. 30 – 50 % av pasienter med narkolepsi får sine første symptomer som barn eller under puberteten (17 ). For å sikre best mulige forhold for skolegang og sosial tilpasning er det viktig at disse får tidlig diagnose og behandling. Det finnes ikke egne diagnostiske kriterier for multippel søvnlatens-test ved narkolepsi hos barn i ulike aldersgrupper, og man benytter vanligvis de samme kriteriene som for voksne (17 , 18 ). Det kan by på særskilte problemer, spesielt ved diagnostikk av barn under skolealder, hvor samarbeidsevnen ved multippel søvnlatens-test kan være mangelfull. Måling av hypokretinmengde i spinalvæsken anses derfor i dag som et viktig diagnostisk supplement (19 ).
Parasomnier
Parasomnier er definert som uønskede fysiske hendelser eller erfaringer som forekommer ved innsovning, under søvn, eller under perioder med ufullstendig oppvåkning i løpet av søvnperioden (8 ).
Periodiske benbevegelser under søvn (periodic limb movements, PLM) kan forårsake tallrike kortvarige oppvåkninger eller nesten-oppvåkninger, slik at andelen dyp søvn reduseres. Tilstanden kan derfor være årsak til tretthet på dagtid og kan behandles (L-dopa/dopaminagonister) (20 ). Pasienten merker oftest ikke bevegelsene, men partner kan gjerne beskrive periodevis kraftig motorisk uro. Mange med periodiske beinbevegelser har også urolige bein ved innsovning, som er en klinisk diagnose (rastløse bein), mens periodiske beinbevegelser oftest må bekreftes ved en polysomnografi. Blant voksne insomnipasienter er det vist at periodiske beinbevegelser kan foreligge relativt ofte uten at det foreligger klinisk mistanke om rastløse bein eller periodiske beinbevegelser (12 ).
Ved REM-relatert atferdslidelse (REM sleep behaviour disorder, RBD) bestemmer drømmen den motoriske atferden fordi normal muskelatoni i REM-fasen er fraværende. Tilstanden kan medføre betydelig og til dels voldsom motorisk aktivitet under søvn, med risiko for skade på både pasient og de nærmeste. Siden man i dag har effektiv medikamentell behandling for dette (klonazepam, melatonin) (21 ), er det viktig med sikker diagnose. For å diagnostisere lidelsen bør polysomnografiregistreringen skje under videoovervåkning. Den motoriske aktiviteten skal da komme i REM-fasen. Dessuten kan manglende atoni i REM-fasen mer generelt påvises.
Differensialdiagnosene kan være nattlige epileptiske anfall, men pseudo-REM-relatertliknende atferdslidelse kan også forekomme ved obstruktiv søvnapné, nattlig skrekkanfall og søvngjengeri. Søvngjengeri er oppfattet å skyldes en ufullstendig oppvåkning ved aktivering fra dyp søvn. Tilstanden er vanligvis ikke en behandlingstrengende tilstand, men polysomnografi kan brukes for å utelukke differensialdiagnoser.
Avslutning
Norge har et stort og dels udekket behov for utredning med polysomnografi (5 , 22 ). Opplæring i undersøkelsen inngår i spesialistutdanning for kliniske nevrofysiologer. De klinisk nevrofysiologiske seksjonene og avdelingene er derfor sentrale for polysomnografiutredningen, selv om undersøkelsen også utføres av andre spesialister som har fått tilstrekkelig god opplæring og erfaring. Behandling utføres av allmennleger (insomni), nevrologer (parasomni, narkolepsi, døgnrytmeforstyrrelser, nevrologisk komorbiditet), pediatere (alle søvnlidelser hos barn), lungeleger (CPAP/BIPAP, respirator), øre-nese-hals-leger (CPAP, operative behandlinger), tannleger (tilpasning av bittskinne), psykiatere og psykologer (alvorlig insomni, døgnrytmeforstyrrelser, psykiatrisk komorbiditet). Inntil det blir mer vanlig med organiserte søvnsentre der tilbudet er mer helhetlig, er det fornuftig å bruke ressurser på knytte sammen de ulike lokale aktørene. Et oversiktlig og minst mulig fragmentarisk tilbud vil være en klar fordel både for pasienten og for samfunnet.
