Omkring 3 000 pasienter opereres for sykelig fedme i Norge hvert år. I tillegg opereres et ukjent antall nordmenn i utlandet. Laparoskopisk gastrisk bypass er den vanligste operasjonsmetoden (1 , 2 ). Andre metoder er båndoperasjoner, langsgående ventrikkelstapling (sleeve) og biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling.
Magesmerter etter gastrisk bypass kan ha flere årsaker, og diagnostikken kan være vanskelig. En ikke uvanlig årsak til akutte smerter er en ileustilstand med inneklemming av tarm pga. endret intraabdominal anatomi etter operasjonen. Forløpet hos disse pasientene kan være dramatisk og medføre nekrose av deler av tarm. Tilstanden krever rask utredning og behandling.
Hensikten med denne artikkelen er å gi helsepersonell som håndterer akutte abdominaltilstander oppdatert informasjon om denne potensielt livstruende komplikasjonen etter gastrisk bypass.
Materiale og metode
Oversiktsartikkelen er basert på et skjønnsmessig utvalg av engelskspråklige originalartikler og oversiktsartikler funnet i PubMed med bruk av søkekombinasjoner som «gastric bypass and internal herniation», «bariatric surgery and internal herniation» frem til og med september 2012. Vi har også med egne erfaringer med pasientgruppen ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst og Gastrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus.
Definisjon
Intern herniering defineres som inneklemming av vanligvis tynntarm gjennom mesenteriale defekter eller drag som oppstår i det man kobler om tynntarm til en Roux-en-Y-konfigurasjon som del av gastrisk bypass (fig 1, fig 2). Disse mesenteriale defektene eller dragene som gir mulighet for inneklemming av tarm, kalles ofte mesenteriale slitser. En slik herniering kan være spontant irreversibel eller intermitterende. Ved intermitterende herniering kan tarmen skli ut og inn av slitsene uten strangulasjon, men kan likevel medføre plager for pasienten. Ved irreversibel herniering er tarmen inneklemt og fastsittende, noe som kan medføre ileus og kompromittert blodsirkulasjon.
Figur 1 Gastrisk bypass. I Norge anlegges rutinemessig det alimentære løpet antekolisk (foran colon). Man slipper da å lage åpning i colonkrøset for å løfte løpet opp bak colon. Det gir en mindre åpning der tarmen kan herniere. Tidligere publisert i Hofsø og medarbeidere (1 )
Figur 2 Herniering av tarm. a) Typiske lokalisasjoner for herniering etter antekolisk gastrisk bypass. Den øvre pilen viser herniering gjennom Petersens rom, den nedre ved enteroenteroanastomosen. b) Eksempel på en variant av herniering gjennom Petersens rom ved antekolisk lokalisasjon av det alimentære løpet. Tarmen roterer rundt seg selv og hernierer bak mesenteriet til det alimentære løpet som er løftet opp mot magesekken foran colon
Intern herniering forekommer også etter andre inngrep som biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling og gastrektomi med Roux-en-Y-løsning (3 ). Den kan også forekomme spontant hos pasienter uten tidligere abdominal kirurgi. To tilfeller av intern herniering gjennom foramen Winslowi til bursa omentalis ble beskrevet i Tidsskriftet for over 30 år siden (4 ).
Forekomst
Forekomsten av intern herniering etter laparoskopisk gastrisk bypass varierer betydelig i ulike pasientserier, fra 0 % til 10 % (tab 1) (5 – 14 ). I en studie med lang oppfølgingstid, men med lav oppmøteprosent blant pasientene, forekom intern herniering hos 16 % (15 ). I denne studien hadde man benyttet retrokolisk plassering av tarmløpet opp mot gastrojejunostomien. Den reelle forekomsten er vanskelig å vite sikkert og avhenger av bl.a. operasjonstype, oppfølgingskvalitet, observasjonstid og oppmøteprosent.
Tabell 1 Forekomst av intern herniering av tarm etter laparoskopisk antekolisk gastrisk bypass i ulike studier
Førsteforfatter
År
Antall pasienter
Andel (%) fulgt opp
Oppfølgingstid
Forekomst (%)
Kommentar
Comeau (5)
2005
731
Ikke spesifisert
Ikke angitt
3,3
Slits lukket hos noen pasienter
Cho (6)
2006
1 400
59 (etter ett år)
11 md (0,4 – 48 md)¹
0,2
Slits ikke lukket primært
Iannelli (7)
2007
625
Ikke spesifisert
Ikke angitt
1,6
Slits lukket hos de siste 155 pasientene
Steele (8)
2008
205
Ikke spesifisert
Minst 18 md
0
Slits lukket primært
Gandhi (9)
2009
702
75 (etter ett år)
Ikke angitt
2,1
Hel eller delvis lukking av slits ved enteroenteroanastomosen
Bauman (10)
2009
1 047
Ikke spesifisert
Ikke angitt
6,9
Slits ikke lukket primært
Rodriquez (11)
2010
359
Ikke spesifisert
< 36 md¹
8,1
Slits lukket bortsett fra ved Petersens rom (187 pasienter)
Abasbassi (12)
2011
652
Ikke spesifisert
45 md¹
6,9
Slits ikke lukket primært
Aghajani (13)
2012
2 472
Ikke spesifisert
23 md (7 – 64 md)²
4,7
Slits ikke lukket primært
Himpens (14)
2012
77
61,1
9,4 år (8,7 – 10,9 år)¹
9,3
Slits lukket primært
[i]
Hvordan man definerer intern herniering kan også være av betydning for angivelse av forekomst. Enkelte pasienter opereres pga. symptomer, kliniske og/eller radiologiske funn som gir sterk mistanke om intern herniering. Under operasjonen kan tarmen være spontanreponert, og man vil da ikke påvise manifest herniering, men åpne slitser uten andre årsaker til pasientens plager. Plagene kan da forsvinne etter at slitsene er lukket. Dette kan være uttrykk for intermitterende herniering. Om disse pasientene anses å ha intern herniering eller ikke, er ikke alltid spesifisert.
I en studie med gjennomsnittlig ni års oppfølging utviklet 9,3 % av pasientene intern herniering (14 ). I en annen analyse av 2 472 pasienter estimerte man femårsrisikoen for intern herniering til å være rundt 11 % (13 ). I en oversiktsartikkel basert på 26 studier der oppfølgingstiden var klart angitt i bare fem studier, var forekomsten av intern herniering 2,5 % (16 ). Metodologiske svakheter og forskjeller ved de ulike studiene vanskeliggjør tolkingen. Både pasienter med retrokolisk og antekolisk lokalisasjon av det alimentære løpet var inkludert, og bare få av studiene anga lengden på oppfølgingen etter gastrisk bypass eller når i forløpet intern herniering tilkom. I tillegg var pasienter både med og uten primær lukning av slitsene inkludert.
Etiologi
I Norge benyttes vanligvis antekolisk plassering av tarmløpet som løftes opp mot magesekken (fig 1). Dermed forekommer intern herniering i utgangspunktet ved to lokalisasjoner – ved enteroenteroanastomosen eller bak tarmløpet som er løftet opp mot magesekken (Petersens rom) (fig 2a, fig 2b). Ved enkelte sykehus benyttes retrokolisk plassering av tarmløpet opp mot magesekken. Da kan tarmen også herniere gjennom slitsen i mesocolon (15 ).
Mange hevder at risikoen for herniering øker etter vekttap fordi de mesenteriale slitsene blir større når mengden intraabdominalt fett reduseres. Noen angir også at pasienter med spesielt raskt vekttap er mer utsatt (17 ). Hvordan man legger de ulike tarmløpene og lengden på løpene ved primæroperasjonen kan ha betydning for hyppigheten (18 , 19 ). Mindre plass i buken og endret anatomi ved graviditet kan også være en risikofaktor for utvikling av intern herniering og kan muligens lettere medføre strangulasjon av tarm (20 ).
Forekomsten av intern herniering etter gastrisk bypass utført ved laparotomi synes å være lavere enn etter laparoskopisk tilgang. Dette skyldes trolig mindre intraabdominal adheransedanning etter laparoskopi (16 ). Åpen tilgang benyttes nå imidlertid sjelden.
Symptomer og kliniske funn
Intern herniering kan i prinsippet oppstå når som helst etter gastrisk bypass. I en belgisk studie utviklet 9,3 % av pasientene intern herniering etter median 4,8 år (spredning 1 – 9 år) etter gastrisk bypass (14 ). I en annen studie utviklet 117 pasienter (4,7 %) intern herniering etter gjennomsnittlig 13 måneder (spredning 4 – 43 måneder) (13 ). Dette kan tolkes som at mange av pasientene utvikler intern herniering relativt tidlig, men at tilstanden også kan tilkomme mange år etter gastrisk bypass.
De vanligste symptomene ved intern herniering er buksmerter, som kan være lokalisert mot venstre hypokondrium. Noen pasienter angir stråling mot rygg. Ved akutt inneklemming kan pasienten være betydelig smertepåvirket. Ved intermitterende herniering kan pasientene beskrive plager som kommer og går, og som gjerne provoseres av matinntak, men som slipper etter en stund. Brekninger og kvalme kan følge med (5 ). Ved undersøkelsen er pasienten smertepåvirket og abdomen øm ved palpasjon. I noen tilfeller kan man palpere en resistens i buken. Kliniske funn vil avhenge av obstruksjonsgrad og om sirkulasjonen til tarmen er truet, noe som etter hvert vil kunne føre til mer alvorlige symptomer.
Magesmerter som uttrykk for intern herniering etter gastrisk bypass hos gravide er beskrevet av flere (21 , 22 ). Hos slike pasienter er det viktig å ha lav terskel for laparoskopi med reponering av herniert tarm og eventuelt keisersnitt for å redusere risiko for alvorlige konsekvenser for mor og foster (20 ).
Diagnostikk
Viktigste redskap i diagnostikken er klinisk mistanke og kjennskap til tilstanden. Blodprøvene er ofte av liten verdi i tidlig fase og dersom det ikke foreligger akutt sirkulasjonspåvirket tarm. Anamnese med intermitterende, gjerne øvre magesmerter som utløses kort tid etter matinntak bør gi mistanke om intern herniering.
Et vanlig røntgenoversiktsbilde gir lite diagnostisk informasjon, men kan påvise dilatert tarm med væskespeil som ved ileus. Computertomografi (CT) av abdomen med peroral og intravenøs kontrast kan vise såkalt virveltegn (swirl sign), som indikerer rotasjon av tynntarmskrøset med torsjon av krøskar (23 ). Mistanken kan styrkes av struttende kar/lymfe i krøset og at mye av tarmen ligger til venstre i buken. Det kan foreligge fri væske i buken. Det er også beskrevet andre radiologiske karakteristika (23 ). Tilstanden kan imidlertid ikke utelukkes ved CT-undersøkelse. Ved sterk klinisk mistanke bør man da vurdere diagnostisk laparoskopi, eventuelt laparotomi.
Symptombilde er avgjørende for om man bør gjøre relaparoskopi på en pasient som tidligere har fått lukket slitsene. Lukning av slitsene betyr ikke nødvendigvis at slitsene er lukket på det tidspunktet pasienten har akutte smerter.
Behandling
Behandling ved akutt inneklemming etter gastrisk bypass er operasjon, enten laparoskopi eller laparotomi. Man prøver under operasjonen å få oversikt over de ulike tarmløpene (fig 1) og undersøker om tarmen ligger som den skal i forhold til enteroenteroanastomosen og de øvrige tarmløpene. Etter vår erfaring forekommer intern herniering hyppigst ved enteroenteroanastomosen, men ulike studier angir ulik hyppighet av herniering ved de potensielle lokalisasjonene (16 ). Ved herniering reponeres tarmen og slitsene lukkes ved henholdsvis enteroenteroanastomosen og ved Petersens rom (fig 2). Det er flere måter å lukke slitsene på etter at tarmen er reponert. I akutte situasjoner har vi foretrukket å bruke sutur.
Typiske peroperative funn ved akutt inneklemming er dilatert, sirkulasjonstruet og misfarget tarm. Tarmreseksjon må da vurderes. Ødematøse forandringer i krøset, fri væske i buken og struttende lymfekar i tarmveggen kan også forekomme som uttrykk for inneklemming. Rask diagnostikk og intervensjon reduserer risikoen for tarmreseksjon og dermed risiko for kort tarm-syndrom.
Intern herniering etter gastrisk bypass kan vanligvis håndteres laparoskopisk, men det kan være vanskelig å få oversikt over alle tarmløp (16 ). Enkelte ganger er tarmen så fastsittende at tynntarmskader tilkommer når man prøver å få tarmen løs. Man må da konvertere til laparotomi for å få bedre oversikt og for å håndtere tarmen mer skånsomt. Kirurgisk snitt på dilatert tarm med evakuering av tarminnhold kan være nødvendig for å få til reponering. Enkleste måte å skaffe seg oversikt og å få reponert tarmen på er vanligvis å begynne ved ileocøkalstedet og bla seg opp mot enteroenteroanastomosen. Deretter finner man biliopankreatisk løp og blar fra enteroenteroanastomosen opp til treitzske ligament. Til slutt finner man gastrojejunostomien og blar ned til enteroenteroanastomosen. Hvis dette gjøres riktig, ligger tarmen riktig og slitsene kan lukkes.
Profylaktisk lukning av mesenteriale slitser
Mange anbefaler lukning av slitsene ved primæroperasjonen som profylakse mot senere utvikling av intern herniering (8 , 10 , 11 ). Noen hevder imidlertid at lukning av slitsene kan føre til komplikasjoner som blødning og knekkdanning på tarmen med subileus/ileus som resultat, men dette er så langt ikke godt dokumentert.
Hvordan slitsene bør lukkes, er også omdiskutert. Mange benytter sutur, men det er også utviklet en teknikk der med stapler (13 ). I en pasientserie utviklet 9,3 % av pasientene intern herniering på tross av at slitsene var lukket både ved enteroenteroanastomosen og Petersens rom med ikke-resorberbar sutur. Dette mente man skyldtes at trådene som var benyttet til å lukke slitsene, hadde skåret gjennom vevet og at defektene da ble reetablert (14 ). En annen studie viste at hos 15 av 18 pasienter som ble reoperert etter tidligere gastrisk bypass, var slitsen ved enteroenteroanastomosen åpen selv etter tidligere lukning (24 ). I Norge lukkes vanligvis slitsene, men også etter vår erfaring kan intern herniering oppstå hos pasienter som tidligere har fått lukket slitsene.
Diskusjon
Akutte magesmerter etter gastrisk bypass kan ha mange årsaker som ikke er direkte relatert til gastrisk bypass-prosedyren. Gallestein og urolithiasis kan være prosedyrerelaterte årsaker til smerter og kan ofte enkelt utelukkes. Ulcus i gastrojejunostomien kan gi magesmerter, men har oftest et annet symptombilde enn intern herniering og kan avklares ved gastroskopi.
Dersom akutt intern herniering foreligger, må det interveneres raskt. CT-undersøkelse kan være av hjelp i diagnostikken, men en negativ eller usikker CT-undersøkelse bør ikke føre til at en diagnostisk laparoskopi utsettes dersom symptomene gir mistanke om herniering med strangulasjon. I en studie hadde 20 % av pasientene med intern herniering normale funn ved preoperativ røntgenkontrastundersøkelse av tarm eller CT (25 ). Generelt bør man ha lav terskel for laparoskopi eller laparotomi hos disse pasientene.
Det er viktig at pasientene selv kjenner til tilstanden og at de har fått og forstått informasjon om raskt å ta kontakt med lege ved symptomer på intern herniering. Dette gjelder særlig pasienter som blir gravide (22 ).
Flere av studiene som beskriver forekomst av intern herniering etter gastrisk bypass har metodologiske svakheter og er vanskelige å tolke og sammenlikne. Definisjonen av intern herniering kan være uklar, og angivelse av andelen av pasienter som blir fulgt opp, oppfølgingstid og kontrollopplegg kan mangle. Kort oppfølging og lav oppfølgingsandel kan gi et falskt inntrykk av lav forekomst av intern herniering.
Hvis man antar at forekomsten av intern herniering i dag er rundt 4 – 8 %, vil anslagsvis 100 – 200 av pasientene som opereres hvert år med gastrisk bypass i Norge kunne utvikle denne potensielt alvorlige komplikasjonen. Pasienter operert i utlandet kommer i tillegg. Dette tilsier at alle kirurger ved avdelinger med akutt abdominalkirurgisk beredskap bør ha kjennskap til tilstanden. Pasienter med uklare, residiverende, øvre magesmerter etter matinntak kan ha intermitterende herniering uten akutt obstruksjon eller inneklemming av tarm. Prioritert elektiv diagnostisk laparoskopi og lukning av slitser kan være aktuelt hos slike pasienter.
Det foreligger ingen generell konsensus eller godt kunnskapsgrunnlag for eventuell nytteverdi av profylaktisk lukning av mesenteriale slitser som forebygging av intern herniering etter gastrisk bypass. Enkelte retrospektive, ikke-randomiserte studier antyder redusert hyppighet av intern herniering om slitsene lukkes (11 , 26 ). I Sverige pågår for tiden en randomisert studie der man tar sikte på å evaluere nytteverdien av slitslukning som profylaktisk tiltak (27 ).
