I disse dager foreligger de nye retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Vi oppfordrer alle norske leger til å følge dem.
Arbeidet med å fremme en forsvarlig bruk av antibiotika og forhindre ytterligere resistensutvikling har økende prioritet på den helsepolitiske agendaen. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) har nylig fastslått at om lag 25 000 dødsfall i Europa hvert år kan tilskrives antibiotikaresistens (1). Det er flere enn antall trafikkdødsfall. Helsedirektøren i Storbritannia uttalte nylig i et møte i vitenskapskomiteen i parlamentet at antibiotikaresistens er en større trussel mot menneskeheten enn terror.
Økende resistens også i Norge
Også i Norge øker forekomsten av antibiotikaresistens. I rapporten fra NORM (Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober) fremgår det at forekomsten av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) er økt. På grunn av godt hygienearbeid ved sykehusene har antallet MRSA-tilfeller ved norske sykehus likevel gått ned (2). En annen økende trussel er tarmbakterier som produserer ekstendert spektrum-betalaktamase (extended spectrum betalactamase, ESBL). Disse forårsaker som oftest urinveisinfeksjoner, men kan også fremkalle alvorligere infeksjoner (2). En spesiell utfordring med ESBL-produserende bakterier er at pasientene kan bli friske bærere av disse bakteriene i tarmen og uvitende spre dem ut i miljøet. Begge disse resistente bakterietypene finnes også utenfor sykehus – ikke minst i norske sykehjem, hvor de kan representere en stor utfordring.
Sammenhengen mellom den økende totalbruken av antibiotika og andelen bredspektret antibiotika og resistensutvikling er stadig bedre dokumentert (3). Så lenge det ikke utvikles nye antibiotika, vil derfor hovedstrategien både nasjonalt og internasjonalt være å begrense den totale bruken og fremme bruk av smalspektret antibiotika. På tross av de norske retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten fra 2008 (4) og økt vekt på antibiotikaresistens har forbruket økt med 10 % fra 2005 til 2011, fra 15,6 DDD/1 000 innbyggere/døgn til 17,2 DDD/1 000 innbyggere/døgn. Også bruken av bredspektret antibiotika har økt noe, det gjelder særlig makrolider og tetrasykliner. Og ciprofloksacinbruken har økt, selv om Norge ligger lavt sammenliknet med andre land (2).
Nye retningslinjer
Med dette som bakgrunn bestemte Helsedirektoratet at de nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk for primærhelsetjenesten skulle revideres. De forrige retningslinjene ble utgitt i 2008 (4). Revisjonsprosessen startet i 2010 i samarbeid med det samme nettverket som utarbeidet 2008-utgaven. En akademisk allmennpraktiker og en sykehusspesialist innen emnet har sammen revidert hvert kapittel og oppdatert det etter ny gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget. Alle forfatterne har deltatt i dette arbeidet.
Hva er nytt i retningslinjene?
Tannlegenes forskrivning utgjør ca. 8 % av den totale antibiotikaforskrivning på nasjonal basis, vesentlig penicillin V (5). I de nye retningslinjene er det tatt med et eget kapittel om infeksjoner i tenner og tannkjøtt. Det finnes i kortversjon til bruk for tannleger.
Behandlingen av genitale klamydiainfeksjoner er endret, med overgang fra azitromycin som førstehåndsmiddel til doksysyklin. Begrunnelsen er fare for resistensutvikling hos andre patogener, som Mycoplasma genitalium. Siden en ukes doksysyklinbehandling kan representere en etterlevelsesutfordring i forhold til endose azitromycin, opprettholdes likevel azitromycin som alternativ behandling.
Det er videre utviklet et eget barnekapittel, som er harmonisert med den norske pediatriske antibiotikaveilederen. Retningslinjene går detaljert inn på valg av antibiotika og ulike doseringer. En ny norsk studie har vist at barn her i landet får utskrevet for mye bredspektret antibiotika ved luftveisinfeksjoner (6).
Sykehjemskapitlet er videreutviklet, og det er tatt inn forslag til intravenøs behandling i sykehjem, noe som er blitt et aktuelt tema etter innføringen av samhandlingsreformen.
Hvilke retningslinjer videreføres fra forrige utgave?
Behandling av luftveisinfeksjoner står for om lag to tredeler av antibiotikabruken utenfor sykehus. En nyere norsk studie har vist at antibiotikaforskrivning ved luftveisinfeksjoner fortsatt ligger høyt for tilstander som akutt otitt, akutt sinusitt og akutt bronkitt (7) og bør reduseres. Retningslinjene anbefaler fortsatt bruk av vent-og-se-resept, særlig ved luftveisinfeksjoner. I en annen nyere norsk studie er det vist at med slik resept vil om lag halvparten av antibiotikaen bli hentet (8).
Retningslinjene fastholder anbefalingen om bruk av smalspektret antibiotika. Dette innebærer først og fremst penicillin V som førstevalg ved luftveisinfeksjoner. Ved urinveisinfeksjoner fastholdes alternering mellom de tre likeverdige alternativene mecillinam, nitrofurantoin og trimetoprim, og at man skal unngå bruk av ciprofloksacin.
Norske leger forskriver for høy andel makrolider, på tross av dokumentert resistensutvikling. Makrolider skal i utgangspunktet ikke forskrives for annet enn atypiske pneumonier (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) og ved penicillinallergi.
Ved mistenkt stafylokokkinfeksjon i hud opprettholdes anbefalingen om dikloksacillin. Penicilin V anbefales ved streptokokkinfeksjon.
Videre arbeid med retningslinjene
Retningslinjene utgis som bok og skal sendes til fastleger, kommuneleger, legevakter og sykehjemsleger. De vil også bli gitt til alle norske medisinstudenter i siste år av studiet. Det er laget en kortversjon, som også foreligger i engelsk versjon. En elektronisk versjon vil bli lagt ut på Helsedirektoratets og Antibiotikasenterets nettsider. Det er planlagt å utvikle en elektronisk app for mobiltelefoner.
Underveis i arbeidet er det tilstrebet harmonisering med retningslinjene for antibiotikabruk i sykehus samt andre sentrale elektroniske kilder, som Norsk elektronisk legemiddelhåndbok og den nye Legevaktshåndboka. For å beholde Norges unike posisjon med lav antibiotikaresistens er det avgjørende at norske leger lojalt følger de reviderte retningslinjene.
