Retningslinjer er nyttige og viktige. Men retningslinjefundamentalismen må bekjempes
I dette nummer av Tidsskriftet argumenterer Lindemann og medarbeidere for at aminoglykosider (i kombinasjon med penicillin) fortsatt bør være standard ved empirisk sepsisbehandling (1). Dette er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, som i disse dager publiseres av Helsedirektoratet (2). Nordøy & Laake, på sin side, hevder at denne behandlingstradisjonen ikke er kunnskapsbasert og at den kan være direkte skadelig for pasienter med sepsis (3). Deres konklusjon er sterk kost: De offisielle retningslinjene stemples som uansvarlige.
Det er viktig å diskutere det konkrete spørsmålet som Nordøy & Laake reiser – fordeler og ulemper ved bruk av aminoglykosider. Dette har stor betydning for mange kritisk syke pasienter. Men like viktig er de prinsipielle problemstillingene knyttet til retningslinjer – hvilken plass bør de ha i moderne medisin?
Utarbeiding av retningslinjer for å standardisere bestemte diagnostiske eller terapeutiske tiltak er et sentralt virkemiddel i såkalt kunnskapsbasert medisin og er idémessig sterkt forbundet med Cochrane-bevegelsen (4). Få vil bestride at dette perspektivet på medisinsk praksis – som historisk sett er ny – har hatt positive effekter. På mange fagfelter trengte man å besinne seg når det gjaldt kunnskapsgrunnlaget og standardisere den kliniske virksomheten. Når det gjelder antibiotikabruk, er risikoen for resistensutvikling et viktig tilleggsargument: Innenfor akkurat dette fagfeltet er retningslinjer viktig både for å sikre dagens pasienter god behandling og samtidig beskytte morgendagens pasienter mot multiresistente mikroorganismer.
Men i enkelte kretser har begeistringen for retningslinjer tatt overhånd. Dels finnes det en tro på at de representerer et universelt svar på kliniske problemer, dels er det en vilje til å gi dem et juridisk preg for på den måten å styre kollegenes atferd. Slik retningslinjefundamentalisme er det grunn til å bekjempe, også av hensyn til retningslinjenes legitimitet. Ensidig argumentasjon fra retningslinjeentusiastene kan føre til at klinikerne vender ryggen til – og det er ingen tjent med.
For det første: Retningslinjer forutsetter i noen grad at alle pasienter er gjennomsnittlige (5). Slik er det selvsagt ikke. Å beslutte hvordan man skal behandle enkeltindivider utelukkende på bakgrunn av statistisk innsikt på gruppenivå er rent erkjennelsesteoretisk ganske tvilsomt. Et hverdagseksempel kan illustrere poenget: Hvis man skal kjøpe en bukse, er det ikke spesielt fornuftig utelukkende å basere seg på nordmenns gjennomsnittshøyde – da vil det være stor risiko for at buksen ikke passer. Moderne biomedisinsk grunnforskning dokumenterer hvordan individuell variasjon har stor betydning for sykdom og helse, noe retningslinjer sjelden tar høyde for. Kreftsvulster har for eksempel sitt helt individuelle særpreg fra person til person (6). Responsen på en rekke forskjellige legemidler avhenger av individets særegne genetiske sammensetning og hvordan disse genene er regulert (7). Det er nylig vist at for stor grad av standardisering kan gi økt dødelighet (8). Mye tilsier derfor at fremtidens medisin vil handle om individuell skreddersøm, ikke om standardisering.
For det andre: Retningslinjer kan underkommunisere betydningen av viten som ikke er såkalt kunnskapsbasert, spesielt klinisk erfaring og patofysiologisk resonnement. Et lattervekkende eksempel er artikkelen der forfatterne (på fleip) tviler på nytteverdien av fallskjerm ved hopp fra fly, ettersom det ikke foreligger noen randomisert, kontrollert undersøkelse (9). Det alvorlige poenget er: Det finnes flere veier til sikker kunnskap. Vi vet at fallskjerm er nyttig – dels via erfaring, dels via et resonnement bygd på fysikkens lover. Det betyr selvsagt ikke at man skal havne i den motsatte grøften – det finnes nok av eksempler på at erfaring og resonnement alene kan føre helt galt av sted. Målet må være en harmonisk balanse, der retningslinjer blir en av flere likeverdige pilarer som understøtter medisinsk praksis.
For det tredje: Retningslinjer kan svekke autonomien i lege-pasient-forholdet. Visse formuleringer i de nye antibiotikaretningslinjene uttrykker en klar vilje til å begrense legens individuelle vurderinger: «Staten kan som eier stille krav til RHF/helseforetak om at retningslinjene skal benyttes […]. Foretakene kan igjen stille krav til avdelingene/klinikkene om at retningslinjene skal benyttes. […] Leger skal i hovedsak følge retningslinjene» (2). Bak disse setningene aner man forfatternes fortvilelse over kollegers manglende vilje til å ta den globale trusselen fra multiresistente mikroorganismer på alvor. Det er lett å forstå denne fortvilelsen – men er autoritære retningslinjer løsningen? I ytterste konsekvens blir legen en administrator av prosedyrer i stedet for en selvstendig og ansvarsfull fagperson. Pasienten blir i så fall den tapende part. Derfor er det oppløftende at de nye antibiotikaretningslinjene også inneholder følgende formulering fra de to brukerrepresentantene: «Enhver pasient er et selvstendig menneske som må behandles optimalt ut fra foreliggende diagnose eller skade.» En grunnleggende forutsetning for dette er at autonomien i lege-pasient-forholdet bevares.
Retningslinjer er nyttige og viktige. Men retningslinjefundamentalisme må bekjempes.
