Hvordan skal et stort medisinsk fagmiljø innrette seg når nasjonale faglige retningslinjer er uforsvarlige og det ikke er tatt hensyn til våre høringsuttalelser?
Dette er spørsmål intensiv- og infeksjonsmiljøet ved Rikshospitalet tvinges til å stille seg selv når Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus er ferdigstilt fra arbeidsgruppen og Helsedirektoratet går i gang med å legge ut anbefalingene (1).
Aminoglykosider og nyrefunksjon
Fra intensivmiljøet har vi vært særlig kritiske til retningslinjenes brede anbefaling av aminoglykosider ved alvorlig pneumoni og sepsis. Bruken av aminglykosider på disse indikasjonene er etter vår oppfatning ikke kunnskapsbasert og vil med sikkerhet bidra til at en unødvendig stor andel av disse pasientene utvikler akutt nyreskade i forløpet. Det er godt dokumentert at aminoglykosider medfører nyresvikt hos sepsispasienter (2, 3), noe som har alvorlige følger for muligheten til å gjennomføre annen intensivbehandling.
Sepsispasienter som utvikler respirasjonssvikt i forløpet, er avhengige av at nyrenes bufringsevne er intakt. Dette fordi skånsom respiratorbehandling (lung protective ventilation) innebærer at man aksepterer små tidalvolumer og medfølgende hyperkapnisk acidose for å unngå ytterligere lungeskade. De som har friske nyrer med god bufringsevne tolererer dette godt, mens det ved nyresvikt lett oppstår livstruende acidose. I våre intensivavsnitt har vi lang erfaring med at pasienter med alvorlig respirasjonssvikt og samtidig nyresvikt henvises fra andre sykehus fordi konvensjonell respiratorbehandling ikke lar seg gjennomføre innenfor trygge rammer. ECMObehandling (ekstrakorporeal membranoksygenering) kan da være eneste alternativ. Slike pasienter har ofte debutert med uklar sepsis og har initialt vært behandlet etter «norsk» regime, inkludert aminoglykosider. Problemstillingen har vært tatt opp med det infeksjonsmedisinske miljøet gang på gang, men er i stor grad blitt ignorert.
Manglende kontraindikasjoner
I intensivavdelingen henger dødeligheten hos sepsispasienter sammen med graden av akutt organdysfunksjon, herunder også nyresvikt. Veilederen slår imidlertid utvetydig fast at «første dose aminoglykosid skal være høy, uansett alder og nyrefunksjon». Samtidig angis det at man ved en glomelulær filtrasjonsrate (GFR) < 30 ml/min skal unngå aminoglykosider. Hvorvidt pasienten er ustabil hemodynamisk og/eller respiratorisk og/eller har nedsatt diurese, angis ikke som kontraindikasjoner. I slike tilfeller mener vi at aminoglykosider bør unngås. Forebygging av organsvikt burde vært viet større plass i veilederen. Å anbefale aminoglykosider til pasienter med etablert organdysfunksjon (f.eks. akutt respirasjonssvikt) er etter vår oppfatning direkte uansvarlig og i tillegg ukollegialt overfor utøvere av intensivmedisin.
Helt uforståelig blir det når veilederen anbefaler aminoglykosider til pasienter med alvorlige nedre luftveisinfeksjoner. Gentamycin penetrerer dårlig i lungevev, og effekten ved pneumoni er tvilsom. Det ble nylig dokumentert at det medfører økt dødelighet å følge amerikanske retningslinjer for behandling av intensivpasienter med antibiotikaresistent pneumoni. Her fant man at pasienter som fikk nyretoksiske medisiner hadde større risiko for å utvikle nedsatt nyrefunksjon, og at dødeligheten var større hos disse (4).
Hvordan innrette seg?
Så tilbake til innledningsspørsmålet: Hvordan skal vi innrette oss? Vi kan naturligvis ikke basere oss på disse retningslinjene i vår egen behandling av pasienter med alvorlig pneumoni eller sepsis. Men Rikshospitalet har også ansvar for utdanning av et stort antall spesialistkandidater. Til dem vil vi vise til litteraturen og til de mange pasientene med ødelagte nyrer som henvises til oss fra andre sykehus året rundt. Hvorvidt de vil la seg forlede av de foreliggende retningslinjene, får være opp til dem.
