I Tidsskriftet nr. 12-13, 2013 reflekterer Alv A. Dahl over de rettspsykiatriske erklæringer og dommen i 22.juli-saken. Ved å påpeke det han mener er svakheter og mangler i dommen så vel som de rettspsykiatriske erklæringer, spesielt i Aspås og Tørrisens erklæring, er hans underliggende konklusjon at gjerningsmannen led av vrangforestillinger og at dommen derfor er feilaktig. Det skal ikke underslås at Dahl ikke er helt alene om å mene at gjerningsmannen var psykotisk 22. juli og at dennes handlinger var motivert av vrangforestillinger. Men det er også andre høyt kompetente fagfolk som har trukket motsatte konklusjoner. Det som det er enighet om er at det kan være særdeles vanskelig å avgjøre om ekstreme virkemidler som bomber og massedrap av sivile kan forklares bare som uttrykk for ekstreme virkemidler i en politisk eller religiøs motivert kamp eller må forstås som uttrykk for vrangforestillinger. Men når det er sagt, er det flere forhold ved Dahls argumentasjon som krever en kommentar. Dels fordi noen av hans påstander i høy grad kan diskuteres. Det er også enkelte påstander som jeg mener er feilaktige.

ICD-10

Dahl kritiserer retten for å legge den 10de utgaven av den internasjonale klassifikasjonen for psykiske lidelser (ICD-10) til grunn. Dette er for meg en noe underlig argumentasjon. ICD-10 er gjeldende norsk klassifikasjon. En norsk rett må ta utgangspunkt i dette faktum. Det ville være oppsiktsvekkende om en norsk rett skulle velge å vrake gjeldende norsk diagnostikk til fordel for amerikansk.

Det hevdes av Dahl også at ICD-10 kriteriene for forskning ikke er forskningsbaserte. Han mener at de amerikanske diagnosekriteriene (DSM-IV systemet) er bedre (mer valide) og i større grad forskningsbaserte. Det er slik jeg ser det ikke korrekt. Både ICD-10 og DSM-IV ble utarbeidet med tanke på å ha mest mulig pålitelig og gyldig (valid) diagnostikk. Begge systemer ble laget av faggrupper som forsøkte å lage kriterier som best mulig korresponderte med kunnskapsfronten. Retten har derfor rett i at ICD-10 kriteriene er laget på grunnlag av forskning. Men det faktum må ikke sammenblandes med at kriteriene er hugget i sten som den ultimate sannhet. Man kan heller ikke slutte at selv om DSM-IV siden det ble publisert i 1994 er mer brukt i forskning enn ICD-10, betyr det at DSM-IV nødvendigvis er mer valid enn ICD-10. For eksempel viser det seg at på noen områder har man i den nye utgaven av DSM-systemet (DSM-5, mai 2013) nærmet seg ICD-10. På samme måte vil ICD-11 på noen områder nærme seg DSM-IV og DSM-5.

Diagnostiske intervjuer

Dahl gjør også et nummer av at de diagnostiske intervjuene som de to sett av rettsoppnevnte sakkyndige brukte ikke er tilstrekkelig validert for å vurdere en massemorder. Det har han rett i, men det finnes ikke valideringsstudier for diagnostiske psykiatriske intervjuer for massemordere. At de rettsoppnevnte sakkyndige da anvender de intervjuer som tross alt finnes og som generelt er rimelig godt validerte (i forhold til diagnostiske kriterier) kan jeg vanskelig se er noen vektig innvending. I motsetning til hva Dahl hevder mener jeg også at det ikke er så vesentlig forskjell på ICD-10 og DSM-IV at det er umulig å overføre funn fra et DSM-IV basert intervju til ICD-10 koder.

Rettens psykiatriforståelse

Rettens skjønn hva en psykose er, skjemmes av svak psykiatriforståelse mener Dahl og henviser til rettens omtale av gjerningsmannens sosiale tilbaketrekning fra 2006 som et eksempel. Dahl mener tilbaketrekningen var et forstadium til en psykose. Dahl har rett i at det kan det være. Men det finnes ikke-psykotiske lidelser som kan ha nøyaktig samme forløp. Ved gjennomgripende utviklingsforstyrrelser ser man for eksempel ikke sjelden at personen i en periode kan utvikle depressive symptomer og trekke seg tilbake fra kontakt med andre selv om det aldri utvikles noen psykose. Også ved visse former for spilleavhengighet kan personer i perioder trekke seg tilbake fra kontakt med andre uten at dette er uttrykk for begynnende psykose. I all den stund det ikke foreligger sikker dokumentasjon om hva som var årsaken eller årsakene til gjerningsmannens tilbaketrekning i 2006 mener jeg retten er på trygg faglig grunn når den konkluderer med at bakgrunnen for denne atferdsendringen kan være sammensatt, i betydningen ha ulike forklaringer eller skyldes effekten av flere ulike psykologiske prosesser samtidig.

Dahl argumenterer også med at rettens omtale av gjerningsmannens planleggings- og gjennomføringsevne som vanskelig forenlig med en ubehandlet paranoid schizofreni vitner om utilstrekkelig kunnskap om funksjonsevnen ved schizofreni. Dahl tolker utsagnet som om retten skriver "ikke forenlig" og viser til en person med paranoid schizofreni som utviklet avansert spillteori. Relevansen av dette eksempelet i forhold til en massemorder kan nok diskuteres, men den vesentligste svakheten i Dahls argumentasjon er at han overser at det er vesentlig forskjell mellom "ikke forenlig" og "vanskelig forenlig" som retten skriver. Således kom det under rettssaken frem flere alternative diagnostiske muligheter som like godt, og noen mener faktisk bedre, kan forklare den langvarige og systematiske planleggingsfasen og gjennomføringsevnen enn paranoid schizofreni. Det støtter rettens formulering som imidlertid ikke isolert sett utelukker at for eksempel paranoid schizofreni kan ha vært en mulig forklaring for denne type adferd. For øvrig må man ha in mente at rettens formulering på dette punktet bygger på en sammenstilning av all informasjon innhentet i løpet av rettssaken. Formuleringen bør derfor ikke vurderes tatt ut av en sammenheng.

Dahl mener videre at retten ikke forankret sin forståelse i sentral psykiatrisk faglitteratur. Her henviser han bl.a. til en eldre utgave av Lærebok i psykiatri fra 2004. Men siden den gang er det utkommet nye oppdaterte lærebøker. Aktørene hadde tilgang til både 2004 utgaven som Dahl henviser til samt til ICD-10 kriteriene på engelsk og relevante kapitler fra den nyeste utgaven (2) som også inneholder norsk oversettelse av ICD-10 kriteriene som Dahl ikke synes å være klar over eksisterte.

Neologisme

Dahl kritiserer at retten legger til grunn at ordnydannelse (neologisme) krever uforståelighet. Han mener at dette kravet ikke gjenfinnes i diagnosekriteriene. Her tar Dahl feil. I ICD-10 står det uttrykkelig at ved schizofreni skal ordnydannelse gi "usammenhengende eller irrelevant tale". Det er ikke noen eksempler i de rettspsykiatriske erklæringene eller under rettssaken på ordbruk fra gjerningsmannens side som medfører usammenhengende eller irrelevant tale. Tvert imot er det ikke vanskelig å følge hans fremstilling. Retten har derfor helt rett i sin kommentar til at det ikke forelå ordnydannelse av typen som kreves for diagnosen schizofreni. Derimot er forståelige ordnydannelser av den typen som gjerningsmannen brukte et vel kjent klinisk fenomen ved for eksempel gjennomgripende utviklingsforstyrrelser som per definisjon ikke er uttrykk for psykose. En svakhet ved de rettspsykiatriske erklæringer er at de ikke eksplisitt drøfter denne muligheten.

Vrangforestillinger

Et vesentlig argument fra Dahls side er rettens vurdering av vrangforestillinger hvor han mener retten tar feil. Han mener dette skyldes at retten legger ICD-10 til grunn. Han argumenterer for at man skal anvende amerikanske definisjoner for vrangforestillinger som Dahl mener er bedre. At retten ikke bare bør, men skal legge gjeldende norsk psykiatrisk klassifikasjon og diagnostiske retningslinjer og eksplisitte kriterier til grunn er drøftet over. Problemet i denne saken er derfor mer om gjerningsmannens påstand om at han tilhører en politisk bevegelse som politiet ikke har klart å identifisere så vel som hans politiske begrunnelser for sine handlinger og overbevisningen om at han faktisk handler til folkets beste, skal vurderes som vrangforestillinger fordi det virker hårreisende sykt for de fleste av oss, også for flertallet av de som ellers deler gjerningsmannens politiske syn. Dahl påpeker i den forbindelse at virkemidlet, bombing og nedslakting av mennesker, er så avvikende at det må anses som psykotisk motivert.

Dette er et problematisk område hvor det slik jeg ser det ikke finnes noe absolutt sikkert svar. Det må til syvende og sist bli et beste skjønn ut fra den samlede informasjon som finnes. Når retten konkluderte med at det mest sannsynlig ikke forelå vrangforestillinger bygget de ikke bare på ulike sakkyndiges utsagn, men også på lang observasjon av gjerningsmannen i retten. Ikke minst hans egen fremstilling av bakgrunnen for sine handlinger og tanker og følelser under gjennomføring av terrorhandlingene så vel som hans svar på eksaminasjonen i lukket rett bidro til at retten konkluderte som den gjorde. Personlig deler jeg rettens vurdering her. Jeg var til stede i denne lukkede delen av rettssaken og var ikke i stand til å observere sikre tegn på symptomer eller adferd som tilsa at det med overveiende sannsynlighet forelå en schizofreni eller at gjerningsmannens adferd åpenbart var begrunnet i vrangforestillinger. Det betyr selvfølgelig ikke at jeg kan ha tatt feil og enkelte ganger under hans erklæringer og svar var intensiteten i hans utsagn så sterke at det kunne oppstå en viss tvil om det likevel forelå en vrangforestillingslidelse. Men på den annen side er det i historien ikke første gang at personer ut fra ekstreme politiske (eller religiøse) overbevisninger mener seg berettiget til å "redde" sitt folk ved massedrap og hevder dette med flammende intensitet. Himlers tale til de nasjonalsosialistiske fylkeslederne i Posen i 1943 hvor han begrunnet hvorfor det var en plikt å drepe jødene for å redde det tyske folket fra undergang er kanskje det mest ekstreme eksempelet på dette. Det er vel heller ikke fremlagt overbevisende dokumentasjon på at de 19 flykaprerne som etter lang planlegging kapret fire fly og styrtet tre av disse inn i offentlige bygninger i New York og Washington DC med mer enn 3000 døde som resultat, led av vrangforestillinger. Jeg synes derfor at retten gjorde klokt i å unngå å psykiatrisere gjerningsmannens politiske begrunnede adferd selv om den var ekstremt grusom og eksepsjonell .

Forbedring av rettspsykiatriske erklæringer

Avslutningsvis gjør Dahls seg til talsmann for at det er nødvendig å bedre kvaliteten på rettspsykiatriske erklæringer, blant annet ved å kreve bedre kunnskap om ulike forskningskriterier og klassifikasjonssystemer så vel som metoder for å innhente relevant diagnostisk informasjon. Det er jeg enig i. Men jeg synes det er minst like viktig å øke kravet om psykiatrisk kunnskap. I rettspsykiatrisk sammenheng er det ikke nok å kunne generell psykiatri som angst, depresjoner og de vanligste former for psykoser. Man må også ha god kjennskap til sjeldne genetiske syndromer, nevropsykiatriske lidelser og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser som kan ha symptomatologi som lett kan feiltolkes som for eksempel schizofreni eller vrangforestillingslidelser. I tillegg bør rettspsykiatriske erklæringer, i det minste i så utfordrende saker som 22. Juli saken, konsultere forskningsfronten med tilhørende drøftelse av handlingene i lys av empirisk forskning. Dette bør ledsages av henvisning til vitenskapelige publikasjoner, også forskning fra andre land på sammenhengen mellom psykologi, psykiatri og drap. Det er mulig at en slik systematisk kunnskapsinnhenting kunne ha bidratt til at noe av uenigheten mellom de to sett av rettspsykiatriske sakkyndige hadde blitt mindre. For med tilstrekkelig psykiatrisk breddekunnskap er psykiatrisk diagnostikk faktisk mer presis enn man kanskje kunne få inntrykk av ved å lese medias kommentarer til 22.juli saken.

1. Dahl AA. Erklæringer og dom i 22.juli-saken - hva kan vi lære? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1289-90.

2. Malt UF, Andreassen OA, Melle I, Årsland D, red. Lærebok i psykiatri. Oslo: Gyldendal akademiske 2012.

Et sentralt domstolsprinsipp er at saken skal opplyses best mulig. 22. juli-sakens alvor krevde best mulig presisjon angående psykose og tilregnelighet. Det er ikke noe prosessuelt til hinder for å be de sakkyndige i mandatet om å bruke DSM-IV, siden det er det mest valide klassifikasjonssystemet vi har. Særlig fordi alle de sakkyndige kjente systemet godt og på tross av mandatet valgte å bruke det DSM-IV-baserte SCID-verktøyet. Funnene derfra ble så med en rekke baklengs hallingkast oversatt til diagnosekriterier i «den grønne boken», ICD-10.

Kjennskapet til denne boken med dens uvaliderte forslag til diagnosekriterier anser jeg som minimalt blant de sakkyndige og andre norske rettspsykiatere. Den faginstansen som rådet tingretten til å bruke ICD-10 i mandatet, ødela utrolig mye for den psykiatriske vurderingen i 22. juli-saken. Det er naturlig å sitere Prøysen: «Men største skylda, det har nå snekker’n som laga stæga tå røtne bord.»

I min kommentar henviste jeg til engelskspråklige standardverker som «sentral psykiatrisk faglitteratur». At Malt setter sine egne lærebøker i denne klassen får stå for hans egen regning. Jeg er enig med Malt i at de sakkyndige bør være oppdaterte på relevant klinisk forskning som i sin helhet er utført i DSM-systemet.

I motsetning til Malt ser jeg liten grunn til å kreve at sakkyndige skal ha «tilstrekkelig kjennskap til sjeldne genetiske syndromer, nevropsykiatriske lidelser og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser». At de har en klar forståelse av vrangforestillinger er for meg langt viktigere. Slike forestillinger er det helt sentrale psykosesymptomet sammen med hallusinasjoner, uansett bakenforliggende diagnose. Om personer som begår massedrap begrunnet i ekstreme politiske overbevisninger, har vrangforestillinger eller ikke, var den sentrale psykiatriske problemstillingen i 22. juli-saken. De sakkyndige viste liten evne til å penetrere problemstillingen gjennom sondring mellom vrangforestillinger og ekstremisme. De fikk heller ingen hjelp av ICD-10 som ikke har noen definisjon av vrangforestillinger. DSM-IV derimot har en svært anerkjent definisjon av vrangforestillinger, og ifølge den viste domfelte åpenbare grandiose vrangforestillinger i dagene etter gjerningsøyeblikket. Etter DSM-IV ville han vært psykotisk og utilregnelig.