Skandinaviske retningslinjer for akutt håndtering av voksne pasienter med minimal, lett eller moderat hodeskade

Introduksjon

Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC) publiserte i år 2000 evidensbaserte retningslinjer for håndtering av minimale, lette eller moderate hodeskader (1). Retningslinjene er i bruk over store deler av Norden (2) og gir anbefalinger for diagnostikk med computertomografi (CT) og observasjonstiltak på sykehus. Selv om ekstern og uavhengig validering har vist at de fungerer godt sammenholdt med andre publiserte retningslinjer (3, 4), har det vært problemer med å etterleve disse retningslinjene i praksis (5, 6). En av de vanligste årsakene til avvik fra anbefalingene er at de kan føre til unødvendige CT-undersøkelser av pasienter med minimale hodeskader (6).

De nordiske strålevernmyndighetene har nylig uttrykt bekymring for den økende bruken av CT-undersøkelser (7). De siste 20 årene er antall CT-undersøkelser firedoblet i Norge, og vi er nå det landet i Norden hvor det gjøres flest slike undersøkelser. Strålevernmyndighetene antyder i sin rapport at mellom 20 % og 75 % av alle CT-undersøkelser kan være unødvendige (7). Ioniserende stråling er en kjent risikofaktor for kreft, og flere studier har pekt på en sammenheng mellom CT-bruk og kreftutvikling (8 – 10), spesielt hos barn (11 – 15). Det er satt i gang store prospektive studier på iatrogen, stråleindusert kreft. Det er ønskelig å redusere bruken av CT-undersøkelser, for eksempel etter mindre alvorlige hodeskader.

SNC har nylig publisert oppdaterte retningslinjer for voksne pasienter med minimale, lette eller moderate hodeskader (Figur 1) (16), og arbeider nå med tilsvarende retningslinjer for barn. De publiserte retningslinjene er basert på evidensbaserte anbefalinger og konsensus fra en arbeidsgruppe nedsatt av SNC. Her inkluderes for første gang serummåling av hjerneskademarkøren S100B som en alternativ diagnostisk rutine til vanlig CT-undersøkelse. CT-undersøkelse er fortsatt anbefalt for pasienter med moderate hodeskader eller lette hodeskader med middels til høy risiko. For det store flertallet av pasienter, de som har lette hodeskader med liten risiko, anbefales nå S100B-måling som primærdiagnostikk. Kun de pasienter som har patologisk økt S100B anbefales videre undersøkelse med CT, mens alle de med normal S100B, som tidligere gikk til primær CT-undersøkelse, kan utskrives uten radiologisk kartlegging. Derved unngås unødig strålebelastning for et stort antall pasienter. I de publiserte retningslinjene presenteres også en strategi for å forbedre etterlevelsen gjennom et systematisk implementeringsarbeid. Innføring av S100B-måling og bedre etterlevelse vil kunne redusere både CT-bruk og kostnader (17).

Her presenterer vi de nye skandinaviske retningslinjene på norsk med vekt på de faglige anbefalingene og bakgrunnen for hvorfor det er nødvendig med nye retningslinjer, samt bemerkninger til retningslinjene fra de norske forfatterne. Det vises for øvrig til SNCs fritt tilgjengelige publikasjon i BMC Medicine (biomedcentral.com) for detaljerte opplysninger om arbeidet bak retningslinjene (16).

Kunnskapsgrunnlag

I utformingen av retningslinjene er det brukt anerkjente og etablerte metoder for utvikling av kliniske retningslinjer. Det tilgrunnliggende rammeverket har vært Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II (18) støttet av Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system (19). Det er utført en systematisk, evidensbasert gjennomgang i henhold til metodologien beskrevet i Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (20) og videre basert på the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) (21) og Centre of Evidence Based Medicine (CEBM) quality ratings (22). Med utgangspunkt i denne gjennomgangen forfattet en arbeidsgruppe GRADE-anbefalinger, retningslinjer og informasjonsskriv (19, 23). En modifisert Delphi-prosess ble brukt for å oppnå konsensus innad i SNC (24). Relevante kliniske eksperter («clinical stakeholders») ble også konsultert.

S100B

Det kalsiumbindende proteinet S100B uttrykkes i hovedsak av astrocytter i sentralnervesystemet og frigjøres til cerebrospinalvæsken og blodet ved skade. Et serumnivå av S100B < 0,10 μg/L har vist en svært god evne til å utelukke CT-patologi og behov for nevrokirurgisk operasjon hos pasienter med lette hodeskader (25 – 29). I en meta-analyse med nesten 2500 pasienter ble det funnet en samlet negativ prediktiv verdi på over 99 % (95 % CI 98 %-100 %) med funn på CT-undersøkelse som gullstandard (28). S100B-prøven gir oss et objektivt mål på risikoen for behandlingstrengende hodeskade. Dette er svært nyttig diagnostisk da alle andre risikofaktorer er av positiv prediktiv natur og ofte assosiert med betydelig usikkerhet. Ved å bruke S100B kan vi på en trygg og effektiv måte redusere antall CT-undersøkelser hos pasienter med lette hodeskader.

S100B er imidlertid uspesifikk (30, 31) og har kort halveringstid (32). Av disse grunnene risikerer man falsk positive resultater hos pasienter med ekstrakraniale skader (for eksempel større bruddskader) og falsk negative resultater hos de som undersøkes mer enn 6 timer etter skaden. Andre grupper som ikke egner seg for prøvetaking av S100B er pasienter som fremviser mer alvorlige risikofaktorer (høy positiv prediktiv verdi) og/eller hvor innleggelse uansett er indisert, uavhengig av CT-resultat (for eksempel pasienter med fokale nevrologiske utfall).

En betydelig andel av pasienter med akutte hodeskader er samtidig alkoholpåvirket, noe som kan vanskeliggjøre den kliniske vurderingen. S100B påvirkes ikke av alkoholnivå i blod (33, 34).

Utstyr for analysering av S100B finnes tilgjengelig i døgndrift ved majoriteten av landets avdelinger for medisinsk biokjemi. Analysen er automatisert og kan gjøres med tilsvarende svartid som andre øyeblikkelig hjelp-analyser, som for eksempel Troponin (listepris 89 kr/test). Per i dag begrenses anvendelsen i legevaktsituasjon av at det ikke foreligger godkjente systemer for pasientnær analyse, som for eksempel ved blodsukkermålinger. Flere av de større byene i Norge har imidlertid legevakt i tilknytning til sykehus, det samme har en del interkommunale legevakter. De to største legevaktene i Norge (Oslo og Bergen) må sende blodprøven til sykehuset.

Anbefalinger

Disse anbefalingene omfatter pasienter ≥ 18 år som kommer til undersøkelse innen 24 timer etter skaden. Ansvarlig helsepersonell kan fravike retningslinjene etter en dokumentert skjønnsmessig vurdering. Glasgow Coma Scale (GCS)-skår bør registreres umiddelbart etter resuscitering. Den kliniske undersøkelsen bør utføres slik at de risikofaktorer som retningslinjene inkluderer kan vurderes (Figur 1).

Bemerkninger til retningslinjene

Under arbeidet med denne norske versjonen av retningslinjene har det fra oss i den norske forfattergruppen kommet viktige bemerkninger til noen av anbefalingene som angår store grupper av pasienter med minimale, lette og moderate hodeskader. Disse innsigelsene er begrunnet i omfattende klinisk erfaring med den variasjonen som ses i disse pasientkategoriene på legevakt og i sykehus, og må ses opp mot det vitenskapelige grunnlaget for anbefalingene. Retningslinjene er ikke behandlingsregler, og vi anser det forsvarlig å fravike retningslinjene på disse punktene etter en dokumentert, skjønnsmessig vurdering.

Det har kommet innsigelser mot at det anbefales CT-undersøkelse av pasienter ≥ 65 år som bruker platehemmer-medikasjon og har GCS-skår 15 (lett hodeskade – middels risiko) (Figur 1). Det har også kommet innvendinger mot at det uavhengig av CT-undersøkelsen anbefales innleggelse for observasjon ≥ 24 timer for pasienter med GCS 14 – 15 og som står på antikoagulasjonsbehandling (lett hodeskade – høy risiko), og for ruspåvirkete pasienter med GCS 9 – 13 (moderat hodeskade).

I informasjonsskrivet anbefales det at pasienten ikke bør være alene de første 24 timene etter utskrivelse, og at pasienten bør følge legens råd om tilsyn og vekking (Figur 2). Tradisjonelt har det blitt tilrådet vekking 1 – 2 ganger i løpet av natten. Flere kolleger er av den oppfatning at det her må tas individuelle hensyn ut fra pasientens sosiale situasjon og skadeomfang; noen pasienter trenger kanskje ikke tilsyn (for eksempel minimale hodeskader eller de som har vært innlagt i ≥ 24 timer) og noen trenger hyppigere tilsyn (for eksempel pasienter med lette hodeskader med høy risiko eller moderate hodeskader som reiser hjem før det har gått 24 timer).

Konklusjon

Disse retningslinjene for akutt håndtering av voksne pasienter med minimale, lette eller moderate hodeskader er basert på en grundig evidens- og konsensusbasert metodologi. De er laget for å identifisere de hodeskadepasienter som har behov for nevrokirurgisk eller medisinsk intervensjon. SNC anbefaler implementering av disse retningslinjene i Norge.