Julia Hagen (f. 1975) er stipendiat ved Avdeling for sykepleierutdanning, Høgskolen i Sør-Trøndelag, og ph.d.-kandidat i helsevitenskap ved Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: julia.hagen@hist.no
Heidi Hjelmeland (f. 1960) er professor i helsevitenskap ved Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, og rådgiver ved Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Birthe Loa Knizek (f. 1957) er professor ved Avdeling for sykepleierutdanning, Høgskolen i Sør-Trøndelag, og klinisk psykolog.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
I et debattinnlegg i Tidsskriftet skriver J. Hagen og medarbeidere om selvmordsrisikovurderinger (1). Suicidal atferd har mange årsaker, men psykisk lidelse spiller svært ofte en sentral rolle. Derfor blir psykisk helsevern vårt viktigste redskap for å forebygge selvmord. En viktig forutsetning er imidlertid at helsepersonellet har tilstrekkelig kompetanse, blant annet til å vurdere selvmordsrisiko og iverksette adekvate intervensjoner. Dette var et av målene i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern da de ble utgitt av Helsedirektoratet i 2008 (2). I sitt debattinnlegg i Tidsskriftet reiser imidlertid Hagen og medforfattere tvil om verdien av denne typen tiltak (1), og mener endog at retningslinjene kan "være uheldige for praksisfeltet, da de bidrar til å gi fagfolk og andre en overdreven tro på nytten av risikovurderinger". Dette mener vi er en sterk påstand uten empirisk grunnlag fra forskere som ellers bygger sin argumentasjon på å påpeke svakheter i det empiriske fundamentet for gjeldende retningslinjer og praksis.
Det er helt korrekt, som Hagen og medarbeidere påpeker, at det er vanskelig å forutsi selvmordsrisiko hos den enkelte pasient og at man bør være tilbakeholden med å stole for mye på slike vurderinger alene. Rasjonalet for å styrke kvaliteten på selvmordsrisikovurderinger - og alle andre aspekter ved pasientsikkerheten i psykisk helsevern - er heller ikke først og fremst å eliminere all risiko for den enkelte. Det ville være umulig og trolig også uetisk. Hensikten er å øke sikkerheten og kvaliteten for alle pasientene gjennom spesifikke og målrettede tiltak. Fra andre sektorer i samfunnet, for eksempel i veitrafikken, vet vi at det å skape sikrere miljø redder liv, selv om det er vanskelig å forutsi hvilke liv vi faktisk redder. Selvmord har i likhet med trafikkdødsfall mange årsaker som er virksomme både i enkeltpersonen og i miljøet.
Hagen og medarbeidere refererer også til et sett med såkalte myter om selvmordsrisikovurdering, og blant disse har de nevnt følgende: "Å rette oppmerksomhet mot risikofaktorer vil føre til lavere selvmordsrate". Dette er ingen myte, men en antakelse som av etiske, metodiske og økonomiske årsaker er vanskelig både å få bekreftet og avkreftet. Om forskningen på risikofaktorer for suicidal atferd vil bringe oss nærmere målet om å forebygge selvmord, vet vi ikke. Som klinikere med daglig kontakt med suicidale pasienter er imidlertid vår klare erfaring at kvalifisert årvåkenhet overfor risikofaktorer og evne til å bruke den i planlegging av behandling og i samspill med pasienten er av uvurderlig betydning.
Bekjempelse av myter om selvmord er viktig og har en historie i Norge fra Nils Retterstøls pionerinnsats i 1970-årene. Vi frykter at Hagen og medarbeideres innlegg dessverre ikke vil bidra til å redusere faktiske myter.
Litteratur
1. Hagen J, Hjelmeland H, Knzek BL. Overdreven tro på selvmordsrisikovurderinger? Tidsskr Nor Legeforen 2014; e-publisert 14.2.2014.
2. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern/Sider/default.aspx (14.2.2014).
God kartlegging av risiko for suicid, og tiltak der risikoen anses å være stor, er selvsagt verdifullt og viktig. Som vi vet kan ambivalensen rundt å velge livet være der, også hos dem vi vurderer å ha lav risiko. Vi kan hjelpe og gi råd. Likevel vil våre pasienter kunne velge selvmord som løsning på sitt indre strev.
I sin kommentar til artikkelen «Overdreven tro på selvmordsrisikovurdering? skriver Lars Mehlum: «Fra andre sektorer i samfunnet, for eksempel i veitrafikken, vet vi at det å skape sikrere miljø redder liv, selv om det er vanskelig å forutsi hvilke liv vi faktisk redder. Selvmord har i likhet med trafikkdødsfall mange årsaker som er virksomme både i enkeltpersonen og i miljøet.» (1)
Jeg synes dette er en viktig og riktig vinkling for å bli bedre i stand til å hjelpe unge og voksne vekk fra selvmord. Trafikkens veimidtdeler, flere filer i fartsretninger, gode på- og avkjøringsfelter, rundkjøringer, fartsreduserende tiltak, god belysning og trafikkopplæring i skolen er noe av det som virker (2). Snublende nær metaforer for forebyggende psykisk helsearbeid?
Som barne- og ungdomspsykiater ser jeg nytten av gode helsesøstre, lyttende fastleger som ser hele mennesket, kompetente rådgivere, sosiallærere og pedagoger i skolen, lavterskeltilbud for foreldre som ser at deres barn og ungdommer strever og ønsker å bli mer kompetente voksne, tidlig samarbeid mellom barnevern, politi og helsevesen når unge ruser seg m.m.
Jeg skal fortsette å kartlegge og vurdere risiko - det er en del av mitt ansvar som lege i BUP. Kanskje jeg også kan være til hjelp og støtte for noen av dem jeg møter i mitt arbeid. Samtidig ønsker jeg mer søkelys på det som gir mennesker i alle aldre mot og lyst til å velge livet. Da snakker jeg om opplevelsen av å ha verdi og å høre til - der ute. Det er et samfunnsansvar, ikke noe vi styrer fra en sykehusavdeling eller poliklinikk.
Jeg tror helhetlig tenkning og samarbeid mellom helse og skole/arbeidsliv kan gi stor gevinst. Veien fra dårlig psykisk helse til suicid er oftest lang, og lidelse hos den enkelte har ofte store medmenneskelige og økonomiske konsekvenser underveis.
Regnestykket synes enkelt, men politikere velger visst å se en annen vei? Det vil alltid være noen som velger å avslutte livet sitt, uansett hva vi gjør, som med trafikkulykker. Men alternativene må være mer synlige og «godt markert».
Litteratur
1. Hagen J, Hjelmeland H, Knizek B L. Overdreven tro på selvmordsrisikovurdering? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:394
2. http://vegvesen.no/_attachment/130037/binary/302637?fast_title=Nasjonal+tiltaksplan+for+trafikksikkerhet+2010-2013.pdf
Hagen og medforfattere svarer:
Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1) har gode intensjoner og har sannsynligvis bidratt til økt kunnskap og bevissthet om selvmordsproblematikk.
Vårt hovedbudskap er imidlertid at retningslinjenes søkelys på risikofaktorer og standardiserte risikovurderinger kan ha hatt uheldige og utilsiktede konsekvenser for praksisfeltet. Grunnlaget for vårt synspunkt er klinisk erfaring og innspill fra helsepersonell i psykisk helsevern. En del kartlegginger, vurderinger og dokumentasjon av selvmordsrisiko ser ut til å gjennomføres først og fremst av juridiske og ikke behandlingsmessige hensyn. Man ønsker å ha ryggen fri. Klinikere bruker med andre ord mye tid på å demonstrere overfor ledelse og tilsynsmyndigheter at de forsøker å oppnå kontroll over noe som vanskelig lar seg kontrollere.
Vi er bekymret for at praksis ledes i en uønsket retning, hvor standardisering og risikofaktorfokus medfører mindre oppmerksomhet om individet og bidrar til å fortrenge andre faglige perspektiver. Det er åpenbart et behov for å evaluere retningslinjene og se på hvilke konsekvenser disse har hatt for klinisk praksis.
Litteratur
1. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2008. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern/Publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern.pdf (23.2.14).
J. Hagen og medarbeidere har skrevet et debattinnlegg om selvmordsrisikovurdering i Tidsskriftet nr. 4/2014 (1). Dette er utfyllende kommentert av Mehlum og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 6/2014, men jeg føler behov for å komme med en kommentar fra tilsynsmyndighetens side.
Veilederen kom som kjent i 2008 (2). Det er en fundamental misforståelse å påstå at denne ikke er bindende. Dersom dette fravikes, vil det være et brudd på helsepersonells krav til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4, og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, noe som vil bli betraktet som et avvik av tilsynsmyndigheten, dersom det ikke er begrunnet i forskning. Dette vil bli meget vanskelig ettersom veilederen inneholder referanser til 18 vitenskapelige arbeider.
En selvmordsrisikovurdering er dessuten en risikovurdering i henhold til internkontrollforskriftens § 4-b, og dersom den mangler, vil det også bli betraktet som et avvik mot bestemmelsene ovenfor.
Ness og medarbeidere mottok i 2014 akuttpsykiatriprisen. De la følgende føringer: spesialistvurdering innen et døgn, iverksetting av beskyttelsestiltak (observasjon, sikring av rom og omgivelser), vurdering av risikoen for selvmord (både ved innskriving, utskriving/overflytting og før permisjoner), involvering av pårørende, planlegging av permisjon og tiltak ved utskriving (blant annet kriseplan for pasient, pårørende og samarbeidspartnere, og timeavtale for oppfølging).
Avdelingsoverlege Dahl ved Psykiatrisk avdeling, Sykehuset Levanger sa for mange år siden (personlig meddelelse): «Den beste selvmordsforebygging er god behandling av grunnlidelsen.» Dette forutsetter selvfølgelig at korrekt diagnose blir stilt så raskt som mulig, jf. ovenstående. Etter mitt syn står dette utsagnet seg også i dag.
Litteratur
1. Hagen J. Overdreven tro på selvmordsrisikovurderinger? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 394.
2. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2008. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern/Publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern.pdf (22.3.2013).
Hagen og medarbeidere svarer:
Granlund hevder at det er en fundamental misforståelse å påstå at nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern ikke er bindende. Det står imidlertid at «Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger som må gjøres for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten og er et viktig virkemiddel i direktoratets arbeid med kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Faglige retningslinjer er ikke direkte bindende, men bør likevel være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge retningslinjer vil fagpersonell medvirke til at kravet om forsvarlighet i lovverket oppfylles» (1, s. 10). Retningslinjene fremstår dermed ikke som klart bindende, men kan forstås som pålagte ettersom det henvises til kravet om forsvarlighet i lovverket.
Granlund bemerker videre at dersom helsepersonell fraviker anbefalingene, blir det ansett som et avvik dersom det ikke er begrunnet i forskning, og at det i så fall vil bli vanskelig ettersom retningslinjene viser til 18 vitenskapelige arbeider. Denne bemerkningen bidrar til å bekrefte oppfatningen om retningslinjene som et autoritativt dokument som «skremmer fagpersoner til disiplin» (2). Retningslinjene bygger dessuten på en kunnskapsoppsummering (3,4) som konkluderer med at den vitenskapelige dokumentasjonen på effekten av ulike intervensjoner er svak. Denne begrensningen rapporteres i retningslinjene og det fremgår for eksempel at 31 av 34 anbefalinger er basert på "manglende dokumentasjon" (1, s.12). Det betyr ikke at ulike selvmordsforebyggende tiltak ikke har effekt, eller at retningslinjenes anbefalinger ikke er gode.
Vi er imidlertid skeptiske til det fokuset retningslinjene har på risikofaktorbaserte selvmordsrisikovurderinger (5). Vi ønsker en psykisk helsetjeneste som yter individuell og god helsehjelp, inkludert effektiv behandling av psykiske lidelser, men er bekymret for at den praksis retningslinjene legger opp til i større grad tjener tilsynsmyndighetenes formål framfor å bidra til tryggere og mer kompetente fagfolk og et bedre behandlingstilbud til selvmordstruede pasienter. Straume ser ut til å dele vår bekymring når han stiller spørsmålet: «Hva gjør alvorlige formaninger om fagansvar med behandlerens evne til å se pasienten og møte ham eller henne på en fleksibel måte?» (2).
Litteratur
1. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet (2008). http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern/Publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern.pdf (22.4.14).
2. Straume S. Selvmordsforebyggingens pris. Tidsskrift for norsk psykologforening 2014; 51: 246-247.
3. Mehlum L., Dieserud G., Ekeberg Ø. et al. Forebygging av selvmord, del 1: Psykoterapi, medikamentelle intervensjoner og elektrokonvulsiv terapi. Rapport fra Kunnskapssenteret, nr.24-06. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2006).
4. Mehlum L., Dieserud G., Ekeberg Ø. et al. Forebygging av selvmord, del 2. Rapport fra
Kunnskapssenteret, nr.4-07. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2007).
5. Hagen J., Hjelmeland H., Knizek B.L. Overdreven tro på selvmordsrisikovurderinger?
Tidsskr Nor legeforen 2014; 134: 394.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer