Ottar Sjaastad (f. 1928) er dr.med., spesialist i nevrologi, pensjonert overlege og professor.
Ingen oppgitte interessekonflikter.
Email: ellhed@online.no
Ensidig om nakkesleng fra Høyesterett
11.04.2014
En del av kritikken Sjaastad og Hesselberg kommer med i denne artikkelen er for privat og lite eksplisitt til at den kan besvares (1). Jeg har kommentert kritikk mot denne dommen i Tidsskriftet tidligere (2). Artikkelen gir imidlertid en velkommen mulighet til å kommentere innvendinger mot de såkalte Litauen-studiene som man stundom får presentert muntlig, men som vel aldri er formulert skriftlig.
Disse studiene ble utført for å påvise om det kunne være en statistisk sammenheng mellom påkjørsel bakfra og påfølgende nakke- og hodesmerter. Sjaastad og Hesselberg er svært kritiske til at man ut fra politiprotokoller inkluderte bilførere som hadde vært involvert i slike ulykker, og det virker som de i fullt alvor mener man heller burde ha inkludert skadede som selv har «oppsøkt helsevesenet og dermed blitt definert som pasient».
Dette viser at de ikke har forstått hovedstyrken ved Litauen-studiene, nemlig at man har inkludert kohortene utelukkende ut fra om de har eller ikke har vært eksponert for den antatte årsaksmekanismen. Dette er en allment akseptert forutsetning for denne typen studier: “At the time exposure status is defined, all potential subjects must be free from the disease under investigation” (3).
Videre er det i denne saken neppe et godt argument at studiene inkluderte et flertall av menn som var bilførere, fordi saken nettopp gjaldt en mann som satt bak rattet da kollisjonen inntraff. Påstandene om at svarene var upålitelige fordi undersøkelsen var basert på spørreskjema i brev, og svarene farget av befolkningens frykt for myndighetene i et postkommunistisk Litauen, virker lite plausible. Prevalensene av hodepine som ble funnet både i whiplash-gruppen og kontrollgruppen likner veldig på hodepineprevalens rapportert fra Vest-Europa, og de samsvarer godt med tallene man finner i en hodepineepidemiologisk studie utført i Kaunas i 2008-2009 (del av Eurolight - en stor europeisk studie), utført gjennom personlig intervju med spesialopplærte litauiske medisinstudenter (4).
Sjaastad og Hesselberg gjør det enkelt for seg selv når de hevder at det kun er to muligheter for å forklare slike plager: enten organisk årsak eller ønske om økonomisk kompensasjon. Innenfor en biopsykososial forståelsesramme eksisterer en rekke andre mulige forklaringer. De sakkyndige i denne saken la en slik forståelsesmodell til grunn, og dette er også det synet som er anbefalt i SMM-rapporten om nakkesleng fra 2000 (5), som ble skrevet av et bredt panel av fagpersoner med ulik bakgrunn.
Litteratur
1. Sjaastad O, Hesselberg JP. Ensidig om nakkesleng fra Høyesterett. Tidsskrift Nor Legeforen 2014; 134: 721-4.
2. Stovner LJ. Høyesterettsdommen er korrekt. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 11-2.
3. Hennekens CH, Buring J. Chapter 7. Cohort Studies. Epidemiology in medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1987: 153-77.
4. Andrée C, Stovner LJ, Steiner TJ et al. The Eurolight project: the impact of primary headache disorders in Europe. Description of methods. J Headache Pain 2011; 12: 541-9.
5. Senter for medisinsk metodevurdering. Nakkeslengskade. Diagnostikk og evaluering. SMM-rapport nr. 5. www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/, Report No. Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering, 2000.
28.04.2014
Hesselberg og Sjaastad svarer:
Det er den delen av vår kronikk som omhandler Litauen-studien Stovner konsentrerer seg om. Det er rimelig å holde seg til denne også i fortsettelsen, selv om Stovner forsøker å avspore debatten ved å påpeke at pasienten i Ask-dommen jo var mann. Og det var jo så mange menn i Litauen-studien. Det er - og vil være - en av de store svakhetene ved undersøkelsen, uansett.
Utgangspunktet for Litauen-undersøkelsene var å finne ut hvordan det gikk med pasienter med nakkesleng i et land uten noen form for økonomisk kompensasjon, noe vi mente var en god ide. Det var imidlertid flere fallgruver knyttet til prosjektet, noe man ikke så lett kunne ha oversikt over før start. Én av dem var det lange intervallet mellom skade og studiestart. Det mest uheldige var imidlertid at det ikke var mulig å klarlegge i hvilken grad deltakerne hadde blitt skadelidende. I starten var vi positive, men disse forholdene og mange til, som nevnt i kronikken, gjorde at det etter hvert ble stadig klarere at vinningen ved dette nye, spesielle studiedesignet for det meste gikk opp i spinningen, og vårt syn på studien endret seg. Vi blir fremstilt som litt naive og som om vi ikke har skjønt essensen ved disse studiene. Jo, det har vi. Forskjellen på vår og Stovners innsikt akkurat her må være på det mikroskopiske plan. Metodologi er fryktelig vanskelig, og mange av oss går vel på grunn en eller annen gang.
En biopsykososial forklaringsmodell er lansert for å kunne forklare og forstå sensymptomer ved nakkesleng. Denne forklaringsmåten er langt fra å være abra-kadabra. Det har vel ikke noen gang vært tvil om at psyke og sosial situasjon spiller rolle både ved skader og ved ethvert annet sykdomsbilde.
13.05.2014
Sjaastad og Hesselbergs tilsvar til min kommentar til artikkelen «Ensidig om nakkesleng fra Høyesterett» (1) gir anledning til å oppklare ytterligere feiloppfatninger knyttet til Litauen-studiene. Det er ikke riktig at disse hadde som formål å studere «..hvordan det gikk med pasienter med nakkesleng..». Hovedformålet var å studere den statistiske sammenhengen mellom påkjørsler bakfra og kroniske plager (2). Det er nettopp dette forhold som Høyesterett ba de sakkyndige om å vurdere: Sammenhengen mellom selve ulykkeshendelsen og personens nåværende plager. Det er også denne sammenhengen som er relevant når man skal vurdere årsaksforhold. Man kan ikke, slik Sjaastad og Hesselberg synes å mene, velge ut de som etter en slik hendelse enten selv har definert seg som pasient, eller av en lege har blitt definert som pasient. Dette ville ha introdusert en helt uoversiktlig seleksjonsskjevhet i materialet.
Sjaastad og Hesselberg kritiserer studiene fordi det var gått lang tid mellom ulykken og studiestart. For det første er dette feil: I den prospektive studien ble personene kontaktet i løpet av den første uken etter påkjørsel bakfra (3). For det andre: At man registrerte plager mer enn ett år etter trafikkulykken styrker begge Litauen-studienes relevans for den aktuelle saken, der de sakkyndige ble bedt om å vurdere om nåværende plager kunne ha noen sammenheng med en hendelse flere år tilbake i tid. I den prospektive studien hadde for øvrig nesten halvparten av alle som ble inkludert smerter i den tidlige fasen etter kollisjonen.
Det er bra at Sjaastad og Hesselberg nå innrømmer at sosiale og psykiske faktorer spiller en rolle for utvikling av kroniske plager, og at det ikke utelukkende er et spørsmål om enten en organisk nakkeskade eller et ønske om økonomisk kompensasjon. Det er et viktig poeng at Litauen-studiene foregikk i et land uten mulighet for økonomisk kompensasjon, men minst like viktig at det i motsetning til i vestlige land var lite forventning om kroniske plager etter påkjørsel bakfra. Det er kjent at negative forventninger kan influere på et sykdomsforløp («nocebo-effekten»). Denne er en av mange faktorer som bør inngå i en sammensatt årsaksforklaringsmodell.
Litteratur
1. Sjaastad O, Hesselberg JP. Ensidig om nakkesleng fra Høyesterett. Tidsskrift Nor Legeforen 2014; 134: 721-4.
2. Schrader H, Obelieniene D, Bovim G et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1996; 347: 1207-11.
3. Obelieniene D, Schrader H, Bovim G et al. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1999; 66: 279-83.
02.06.2014
Stovner har med sine kommentarer brakt oss i forskjellige retninger, og det kan være på sin plass å summere litt.
For det første, Stovner har i sitt siste innlegg ikke nevnt noe mer om den betydelige mannsovervekten i Litauen-materialet. Dette innebærer kanskje at han innser at han må leve med denne skavanken ved materialet.
For det andre, vi skrev opprinnelig at tidsintervallet fra nakkeslengskade til studiestart var gjennomsnittlig 21.7 måneder, og dette viser klart tilbake på Schrader og medarbeideres første artikkel i Litauen-undersøkelsene (1). Stovner repliserer: «For det første er dette feil». Feil? Dette er det riktige tallet. Stovners opplysninger er tatt fra en helt annen undersøkelse i Litauen-serien, som ikke er omtalt av oss.
For det tredje, den manglende muligheten for økonomisk kompensasjon ved nakkeslengskade i Litauen er et hovedtrekk, som vi har kjent til lenge. I artikkelen vår skrev vi: ”Noen karakteristika var meget gunstige – for eksempel at det ikke var noen økonomisk kompensasjon å få for de skadelidte”. Og i vårt første svar: ”- nakkesleng i et land uten noen form for økonomisk kompensasjon, noe vi mente var en god idé”. Besynderlig nok tar Stovner dette opp igjen i sitt siste innlegg. Denne del av disputten bør opphøre.
I hans siste innlegg er vi også blitt tillagt så vidt bisarre meninger at våre tanker sviver i retning av et av Piet Heins berømte «Gruk»: «- at dytte en annen en mening på, hvis vanvidd alle kan forstå» (fritt sitert). Stovner skriver at vi «synes å mene» at man i nakkeslengstudier kan «velge ut de som etter en slik hendelse enten selv har definert seg som pasient, eller av lege har blitt definert som pasient».
Vi har ikke sagt, skrevet eller ment noe som er i nærheten av det som her blir hevdet. Det er generelt en klar forutsetning for nakkeslengstudier at der er utført en «terskel-test», en prøve, på hvor store plagene er (se vår opprinnelige artikkel for nærmere detaljer (2)). Mange påkjørsler bakfra er ikke sterke nok til å skape et nakkeslengsyndrom. Hvor mange det vil være i denne kategorien og hvor mange det vil være av pasienter med sterkere plager i Litauen-studien, er det ingen gitt å vite. Siden en slik vurdering/test ikke lot seg inkorporere i Litauen-materialet, så blir Litauen-undersøkelsen en umulighet. Men dette er noe helt annet enn det vi, ifølge Stovner, «synes å mene».
Dette er veldig synd. Den tilgrunnliggende idéen – teorien – var veldig god, men den lot seg dessverre ikke gjennomføre i praksis.
Stovner skriver at han er glad for vår erkjennelse av sammenhengen mellom kroniske plager og psyke. Da har han vært glad lenge, for han har kjent oss i 30 år.
Litteratur
1. Schrader H, Obelieniene D, Bovim G et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1996; 347: 1207 – 11.
2. Sjaastad O, Hesselberg J P. Ensidig fra om nakkesleng fra Høyesterett. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:721 – 4.
11.06.2014
Her følger et punktvis svar på Sjaastad og Hesselbergs siste tilsvar:
Skjev kjønnsfordeling er bare et problem dersom det fenomen man studerer, i dette tilfelle langtidsprognosen, er forskjellig hos de to kjønn. I Quebec-studien var det ingen forskjell på andelen menn og kvinner som var kommet tilbake i arbeid etter ett år (1). Videre er det heller ingen entydig kvinneovervekt i de klinikkbaserte whiplash-materialene, som diskutert av Schrader og medarbeidere (2). I en norsk studie var det f.eks. 44 % kvinner og 56 % menn (3). Uansett, i den aktuelle høyesterettssaken som er utgangspunkt for hele denne debatten, er det udiskutabelt at studiene er relevante siden saken gjaldt en mann.
Både den retrospektive og den prospektive Litauen-studien hører med til det grunnlag som ble forelagt høyesterett, og Sjaastad og Hesselberg bruker selv uttrykket «Litauen-undersøkelsene» (i flertall) i sin kronikk. Derfor er det uforståelig at de mener den prospektive Litauenstudien (4), som også undersøker plager i akuttfasen, ikke skal omtales her.
Når det gjelder punktet om muligheten for økonomisk kompensasjon ved nakkeslengskade, er poenget at mangelen på økonomisk kompensasjon langt fra var den eneste grunnen til å gjøre studien i Litauen. Hvis det er forstått, avsluttes gjerne denne delen av diskusjonen.
Når jeg skriver at Sjaastad og Hesselberg synes å mene at man i slike studier skal velge ut de som enten selv har definert seg som pasient eller av lege er definert som pasient baserer det seg på: 1) at de uten kritiske reservasjoner skriver at «I de fleste nakkeslengsmaterialer har den skadete selv oppsøkt helsevesenet og er dermed blitt definert som pasient.», og 2) at de mener de skadete må gjennom en seleksjon («terskeltest») som jeg antar må gjøres av en lege. Med en slik måte å selektere deltakere i studier på, kan man ikke måle statistisk assosiasjon mellom påkjørsel bakfra og senere plager. Det blir snarere en opinionsundersøkelse av hva slags plager pasient og/eller lege mener er en følge av ulykken. Som jeg tidligere skrev, er Sjaastads og Hesselbergs kronikk på mange punkter så lite eksplisitt at det er vanskelig å vite hva de egentlig mener.
Litteratur
1. Spitzer WO et al. Section 2. The Quebec Whiplash-Associated Disorders Cohort Study. Spine, 1995. 20: p. 12S-20S.
2. Schrader H et al., Examination of the diagnostic validity of 'headache attributed to whiplash injury': a controlled, prospective study. Eur J Neurol, 2006. 13(11): p. 1226-1232.
3. Drottning M, Staff PH, Levin L. Acute emotional response to common whiplash predicts subsequent pain complaints. Nordic Journal of Psychiatry, 1995. 49: p. 293-299.
4. Obelieniene D et al. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1999. 66(3): p. 279-283.
04.07.2014
Vi har også brukt flertallsformen om Litauen-studiene fordi det eksisterer mer enn én undersøkelse. Vi har imidlertid i hovedsak beskjeftiget oss med den første, skjellsettende artikkelen og vil fortsatt gjerne holde oss til den, av ovennevnte grunner. Stovners debattform forbauser oss. Han presiserer i sitt siste innlegg at han punktvis vil ta opp de punkter vi tok opp i forrige innlegg, men han hopper rett og slett over punktet hvor vi tilbakeviste hans påstander om at vi har vært lettferdige i omgang med tall. Her synes vi han kunne ha innrømmet sin feil.
Det faktum at det i Litauen ikke var mulighet for økonomisk kompensasjon etter nakkeslengskade, var et premiss. Hensikten med selve undersøkelsen har jo selvsagt vært noe helt annet, for eksempel å studere langtidsprognosen. Skal man undersøke prognosen ved et sykdomsbilde, så er bud nummer én at man må være sikker på at deltakerne virkelig har denne spesielle sykdommen. I den første, skjellsettende Litauen-undersøkelsen kan man ikke vite hvor mange som hadde plager ved starten og eventuelt i hvilken grad. Utgangspunktet for undersøkelsene var galt, og resultatene deretter.
Stovner påsto tidlig i diskusjonen at det var en fordel med mannsovervekt i Litauen-studien. Vi tilretteviste ham. Nå hevder han igjen, og med stor styrke, at det ikke er noe negativt med en slik skjevfordeling med hensyn til kjønn, siden den skadelidte i Høyesterettsdommen var en mann. Og hvis det hadde vært en kvinne? Vi har nok ikke vært klar over at Litauen-undersøkelsen har vært intendert som en mannsstudie. Den midlere kvinneovervekt i nakkeslengsmaterialer, generelt, er betydelig. I Litauen-studien var mannsovervekten markant. Dette er en skavank som bidrar til å gjøre Litauen-studien ubrukbar som generell informasjonskilde ved nakkeslengskade.
Vi skal ha vært uklare og lite stringente ("lite eksplisitt") i våre utsagn. Er dette en forblommet måte å komme seg unna ubehagelige fakta på? Stovner argumenterer jo faktisk mot våre utsagn. Betyr dette at han sier seg uenig i utsagn som han kan ha misforstått? Skal Stovners påstand om upresise utsagn stå til troende, er det minste han kan gjøre å komme med eksempler på tvetydige uttalelser fra vår side. Ellers henger dette i luften.
25.08.2014
Utgangspunktet for debatten er Høyesterettsdommen og om premissene for den var korrekte, slik Sjaastad og Hesselberg diskuterte i sin kronikk (1). Da er det rett å se på det grunnlag som Høyesterett ble forelagt (begge Litauenstudiene), og det er irrelevant at Sjaastad og Hesselberg « i hovedsak beskjeftiget seg» med den første Litauenstudien, og «fortsatt gjerne vil holde seg til den». Det de skriver i sin kronikk under overskriften «Litauen-undersøkelsene» er følgelig feilaktig («bilførerne hadde vært utsatt for påkjørsler bakfra i gjennomsnitt 21,7 måneder tidligere»). Høyesterett fikk presentert et materiale som blant mye annet refererte til begge studiene fra Litauen, og der man i den ene identifiserte bilførere en uke etter at de var påkjørt bakfra.
Nok en gang: Høyesterett har ikke bedt de sakkyndige om å vurdere prognosen ved et sykdomsbilde, men etter en hendelse: Kan senere plager relateres til ulykkeshendelsen mange år tidligere? Derfor er Litauenstudiene, som tar utgangspunkt i hendelser (påkjørsler bakfra), mer relevante enn studier som tar utgangspunkt i personer med sykdom eller symptomer som hodepine og nakkesmerter.
Jeg har aldri sagt at det var en fordel med mannsovervekt, men at det iallfall ikke gjorde studiene irrelevante i Høyesterettssaken, siden den gjaldt en mann. For den generelle debatten om nakkesleng er mannsovervekten antakelig ikke av stor betydning siden langtidsprognosen etter påkjørsel bakfra ut fra andre studier ikke later til å være ulik hos menn og kvinner.
Sjaastad og Hesselbergs kronikk er lite eksplisitt på mange punkter. For eksempel, mener de at det er metodisk korrekt at: «I de fleste nakkeslengsmaterialer har den skadete selv oppsøkt helsevesenet og derved blitt definert som pasient»? Eller mener de som undertegnede at dette gir opphav til helt uoversiktlig seleksjonsskjevhet i forhold til årsakspørsmålet? Eller har de et tredje standpunkt? Og videre, hva menes med at en formulering i dommen «kan synes å være en undervurdering av det sublime med å være kliniker»? Og hva med utsagnet om at deres syn deles av «erfarne nevrologer og hodepinespesialister internasjonalt»? Mange slike personer deler mitt syn, men hvilken relevans har det? Videre, i siste avsnitt av kronikken, påstås det at den «alminnelige fornuft tilsier at det er en årsakssammenheng mellom traume og sensymptomer». Mener de at man som sakkyndig i Høyesterett skal foreta gallupundersøkelser blant folk flest for avdekke årsaker til sykdom og plager? Sjaastad og Hesselberg kjenner antakelig til at den samme alminnelige fornuft i tidligere tider mente at sykdom var forårsaket av onde ånder.
Denne diskusjonen går nå i ring. Jeg tror den kan ha vært av verdi for å tydeliggjøre skillelinjer når det gjelder forståelse av vitenskapelighet, og at den kan være avklarende dersom noen i lignende saker fremmer synspunkter på tolkning av data som ligner de Sjaastad og Hesselberg har.
Litteratur
1. Sjaastad O, Hesselberg J P. Ensidig om nakkesleng fra Høyesterett. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:721 – 4.
02.09.2014
Vi har ifølge Stovner ment at andre artikler i Litauen-serien – ”ikke SKAL
omtales” (altså et påbud). Det har vi selvsagt ikke skrevet. Vi skrev at vi
i hovedsak har beskjeftiget oss med den første, skjellsettende artikkelen og at vi i
fortsettelsen gjerne ville holde oss til den, av nevnte grunner. Det er en himmelvid forskjell mellom disse to utsagnene. Kanskje kunne Stovners presisjonsnivå ha vært bedre.
Sykdomsbildet etter nakkesleng må være av en viss alvorlighet for at betegnelsen nakkesleng skal være berettiget. Vårt syn på dette er beskrevet i
enkle, lettfattelige ordelag tidligere, og det kan ikke være noen grunn til å gjenta dette. Noen alvorlighetsgradering lot seg ikke inkorporere i Litauen-studien. Det gjør den eo ipso til en umulighet. Stovners skriverier om kjønnsfordelingen ved nakkesleng synes vi blir mer og mer underfundige.
Stovner har nå funnet frem til et nakkeslengsmateriale med en viss mannsovervekt. Så hva? Det at det gjennomsnittlig er ca. 2/3 flertall av kvinner i nakkeslengsmaterialer, indikerer jo ikke at alle nakkeslengsmaterialer har denne kjønnsratio; det kan til og med være en viss mannsovervekt. I Litauen-studien var imidlertid mannsdominansen på 78 % (i et senere materiale i serien var den på hele 86 %). Dette er langt hinsides den kjønnsratio som finnes i andre nakkeslengsmaterialer. En uriktighet blir ikke mer riktig ved å gjentas.
I aktuelle Høyesterettsdom har vi påvist mange, litt uriktige påstander. Små hver for seg, men alle har gått i den skadedes disfavør.
Stovner har fra første stund fremhevet at han ikke var interessert i å diskutere våre synspunkter, som angivelig var for «private», hva han nå måtte mene med det. Han ville derfor benytte denne anledningen til å propagandere for Litauen-studien, samt fremme egne synspunkter. Utspillene har stort sett vært hans. Vi har bare svart.
Det kan vel hende at det med tiden vil vise seg at nakkesleng per se ikke leder til særlige organiske plager, men Litauen-studiene bidrar ikke til slik kunnskap. Vi føler nå at det ikke er riktig å oppta mer spalteplass siden ingen endring i Stovners grunnholdning har funnet sted, og ingen nye synspunkter synes å fremkomme.
Kommentarer